按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國刑法》、《關(guān)于加強(qiáng)欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》（漢市醫(yī)保發(fā)〔2021〕36號 ）、《關(guān)于開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（漢市醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）規(guī)定，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩凸窈戏?quán)益。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)公告如下：
一、個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，由公安部門依法追究刑事責(zé)任。
二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。
三、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；
（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；
（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為；
（八）以上情節(jié)嚴(yán)重、涉嫌犯罪的，由公安機(jī)關(guān)立案查處。
四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；
（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，構(gòu)成犯罪的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)將線索限期移交公安部門立案查處。
五、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
《中華人民共和國刑法》第二百六十六條：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。法律另有規(guī)定的，從其規(guī)定。全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條解釋：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等社會保險(xiǎn)金或其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為?！?
請定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員及其親屬嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)。同時(shí)，歡迎社會各界監(jiān)督、舉報(bào)欺詐騙保的行為，共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。
特此公告。
漢中市醫(yī)療保障局????漢中市公安局
2021年8月12日
監(jiān)督舉報(bào)咨詢電話：
漢中市醫(yī)療保障局：0916—2999111
漢中市醫(yī)保中心稽核科：0916—2626986
漢臺區(qū)醫(yī)療保障局：0916—3180620
南鄭區(qū)醫(yī)療保障局：0916—5516222
城固縣醫(yī)療保障局：0916—7213253
洋縣人醫(yī)療保障局：0916—8222727
西鄉(xiāng)縣醫(yī)療保障局：0916—6320231
勉縣醫(yī)療保障局：0916—8658786
寧強(qiáng)縣醫(yī)療保障局：0916—4395765
略陽縣醫(yī)療保障局：0916—4833619
鎮(zhèn)巴縣醫(yī)療保障局：0916—6732666
留壩縣醫(yī)療保障局：0916—2997926
佛坪縣醫(yī)療保障局：0916—8912833
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