??? 一、制定背景
??? 失能等級(jí)評(píng)估是長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱長護(hù)險(xiǎn)）制度體系的重要組成部分，評(píng)估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。為統(tǒng)一全市評(píng)估管理工作，科學(xué)規(guī)范實(shí)施評(píng)估，確保參保人員公平享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，制定《杭州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估管理辦法（試行）》（以下簡稱《評(píng)估管理辦法》）。
??? 二、制定依據(jù)
??? 《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號(hào)）
??? 三、文件內(nèi)容
??? 《評(píng)估管理辦法》對(duì)評(píng)估主體、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估類型及程序等方面作出規(guī)定，主要內(nèi)容如下：
??? （一）評(píng)估主體
??? 各區(qū)、縣（市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)屬地失能評(píng)估工作的組織實(shí)施。評(píng)估人員分為評(píng)估員和評(píng)估專家（評(píng)定專家、復(fù)評(píng)專家），明確其分別應(yīng)具備的基本條件。按規(guī)定組建我市評(píng)估專家?guī)觳?shí)行動(dòng)態(tài)管理。
??? （二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
??? 按照《國家醫(yī)保局辦公室 民政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估操作指南（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕1號(hào)）要求開展失能評(píng)估工作。
??? （三）評(píng)估類型及程序
??? 失能評(píng)估類型包括初次評(píng)估、狀態(tài)變更評(píng)估、期末評(píng)估、爭議復(fù)評(píng)、抽查復(fù)評(píng)和稽核復(fù)評(píng)等。
??? 1.初次評(píng)估。初次評(píng)估流程主要包括評(píng)估申請(qǐng)、受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、作出結(jié)論、公示和送達(dá)等環(huán)節(jié)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排1名評(píng)估員和1名評(píng)定專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。
??? 2.狀態(tài)變更評(píng)估。在上次評(píng)估結(jié)論作出滿6個(gè)月后，失能人員因身體狀況發(fā)生變化，可提出狀態(tài)變更評(píng)估申請(qǐng)，評(píng)估流程與初次評(píng)估相同。
??? 3.期末評(píng)估。評(píng)估結(jié)論有效期原則上為2年。在評(píng)估結(jié)論有效期屆滿前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)組織對(duì)失能人員進(jìn)行期末評(píng)估。期末評(píng)估由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)發(fā)起，其它評(píng)估流程與初次評(píng)估相同。
????4.爭議復(fù)評(píng)。對(duì)初次評(píng)估、狀態(tài)變更評(píng)估、期末評(píng)估的評(píng)估結(jié)論有異議的，參保人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排1名評(píng)估員和2名復(fù)評(píng)專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論。
??? 5.抽查、稽核復(fù)評(píng)。通過舉報(bào)投訴辦理、隨機(jī)抽查等方式，可對(duì)重度失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪、抽查復(fù)評(píng)和稽核復(fù)評(píng)等。發(fā)起抽查、稽核復(fù)評(píng)時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每次安排1名評(píng)估員和2名復(fù)評(píng)專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能等級(jí)發(fā)生變化或不符合重度失能條件的，及時(shí)調(diào)整或終止其長護(hù)險(xiǎn)待遇。
??? （四）評(píng)估費(fèi)用
??? 評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試行辦法的通知》（杭政辦函〔2024〕54號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
??? （五）監(jiān)督管理
??? 建立監(jiān)督巡查機(jī)制，通過舉報(bào)投訴辦理、隨機(jī)抽查、日常巡查等方式，對(duì)享受長護(hù)險(xiǎn)待遇人員的失能程度和生存狀況等情況進(jìn)行核查。加強(qiáng)對(duì)評(píng)估人員的日常管理，明確取消評(píng)估人員失能評(píng)估資格的有關(guān)情形。建立失能評(píng)估檔案管理制度，按照“一人一檔”要求留檔保存。
??? 四、解讀機(jī)關(guān)、解讀人及政策咨詢電話
??? 解讀機(jī)關(guān)：杭州市醫(yī)療保障局
??? 解讀人：林溫泉
??? 政策咨詢電話：0571-89583022