各鎮(zhèn)街衛(wèi)健分局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：??
? ? ? ?現(xiàn)將新修訂的《中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中如遇到問題，請徑向我局醫(yī)藥服務(wù)管理科反映。
中山市醫(yī)療保障局
2023年12月4日
中山市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法
??第一章?總?則
? ? ? ?第一條?為加強醫(yī)療費用結(jié)算管理，完善我市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付制度，提高社會醫(yī)療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中共中央?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令?第287號）、《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號）、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕88號）、《中山市公務(wù)員醫(yī)療補助辦法》（中府〔2021〕92號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）等辦法，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
??第二條?社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法，是指市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和我市社會醫(yī)療保險參保人，向各醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)支付醫(yī)療費用的方式。
??第三條?市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)本辦法的組織實施。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算和管理工作。
??第四條?參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金、大病保險資金及公務(wù)員醫(yī)療補助資金支付部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；屬個人支付部分，由個人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。參保人醫(yī)保待遇不受市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算方法的影響。
??第五條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用，遵循“總額控制，DIP病種分值結(jié)算，年初預(yù)付，按月預(yù)付，年度清算”的原則。門診醫(yī)療費用按包干、項目和定額等多元復(fù)合結(jié)算方式，住院醫(yī)療費用按DIP病種分值為主，按床日費用分值為輔等多元復(fù)合結(jié)算方式。
第二章?門診醫(yī)療費用結(jié)算??
第一節(jié)?普通門診醫(yī)療費用包干結(jié)算
??
? ? ? ?第六條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向鎮(zhèn)街級或片區(qū)社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理機構(gòu)（鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)，下同）支付普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，采用普通門診醫(yī)療費用包干方式。根據(jù)選定該鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人數(shù)，將普通門診醫(yī)療包干費用（以下簡稱普門包干費用）按月?lián)芨督o鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)。
??第七條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)撥付職工普門包干費用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
??每月職工普門包干費用﹦各定點醫(yī)療機構(gòu)職工每月實際包干人數(shù)×每月職工普通門診包干標準
??每月職工普通門診包干標準從2024年執(zhí)行23元/人，隨后每年在上年執(zhí)行標準基礎(chǔ)上遞增5%，計算結(jié)果四舍五入到十分位。
??月度結(jié)算：每月?lián)芨堵毠て胀ㄩT診費用﹦該月職工普通門診應(yīng)撥費用-每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。
??每月職工普通門診應(yīng)撥費用：當月職工實際發(fā)生統(tǒng)籌費用小于職工普門包干費用的，該月職工普通門診應(yīng)撥費用為職工實際發(fā)生統(tǒng)籌費用；當月職工實際發(fā)生統(tǒng)籌費用不小于職工普門包干費用的，該月職工普通門診應(yīng)撥費用為職工普門包干費用。
??年度清算：全年職工實際發(fā)生統(tǒng)籌費用不小于職工普門包干費用80%的，全額撥付職工普門包干費用。全年職工實際發(fā)生統(tǒng)籌費用小于職工普門包干費用80%的，按職工實際發(fā)生統(tǒng)籌費用撥付。按本項規(guī)定計算的應(yīng)撥付職工普通門診包干費用統(tǒng)稱為職工普通門診醫(yī)療包干費用年度清算應(yīng)償付金額。
??第八條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)撥付城鄉(xiāng)居民普門包干費用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
??每月城鄉(xiāng)居民普門包干費用﹦各定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民每月實際包干人數(shù)×每月城鄉(xiāng)居民門診包干標準。
??每月城鄉(xiāng)居民門診包干標準從2024年執(zhí)行23元/人，隨后每年在上年執(zhí)行標準基礎(chǔ)上遞增5%，計算結(jié)果四舍五入到十分位。
??月度結(jié)算：每月?lián)芨冻青l(xiāng)居民普通門診費用﹦該月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費用-每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。
??每月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費用：當月城鄉(xiāng)居民實際發(fā)生統(tǒng)籌費用小于城鄉(xiāng)居民普門包干費用的，該月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費用為城鄉(xiāng)居民實際發(fā)生統(tǒng)籌費用；當月城鄉(xiāng)居民實際發(fā)生統(tǒng)籌費用不小于城鄉(xiāng)居民普門包干費用的，該月城鄉(xiāng)居民普通門診應(yīng)撥費用為城鄉(xiāng)居民普門包干費用。
??年度清算：全年城鄉(xiāng)居民實際發(fā)生統(tǒng)籌費用不小于城鄉(xiāng)居民普門包干費用80%的，全額撥付城鄉(xiāng)居民普門包干費用。全年城鄉(xiāng)居民實際發(fā)生統(tǒng)籌費用小于城鄉(xiāng)居民普門包干費用80%的，按城鄉(xiāng)居民實際發(fā)生統(tǒng)籌費用撥付。按本項規(guī)定計算的應(yīng)撥付城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌包干費用統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療包干費用年度清算應(yīng)償付金額。
??第九條?根據(jù)各鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考核情況，分別對普通門診醫(yī)療費用及預(yù)留的普通門診醫(yī)療費用服務(wù)質(zhì)量保證金進行清算后，將其余部分費用撥付給各鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)。
??第十條?參保人新增選點的當月和異地就醫(yī)備案期間，普門包干費用仍支付相應(yīng)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)。
??
第二節(jié)?門診醫(yī)療費用項目結(jié)算
? ? ???第十一條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用結(jié)算方式：
??（一）門診特定病種統(tǒng)籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費用、公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費用、公務(wù)員門診合理醫(yī)療費用補助待遇費用、本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和在非選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用按項目結(jié)算。
??（二）國家、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。
??第十二條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按月?lián)芨督o定點醫(yī)療機構(gòu)的門診特定病種統(tǒng)籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費用、公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費用、公務(wù)員門診合理醫(yī)療費用補助待遇費用、本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌待遇費用和在非選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用等按以下公式計算：
??每月?lián)芨兜拈T診醫(yī)療待遇費用﹦（實際發(fā)生統(tǒng)籌費用+實際發(fā)生公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費用+實際發(fā)生公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費用+實際發(fā)生公務(wù)員門診合理醫(yī)療費用補助待遇費用）-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。
第三節(jié)?門診醫(yī)療費用包干結(jié)算
??第十三條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付門診特定病種中家庭腹膜透析醫(yī)保包干總費用為7932元/人，每月?lián)芨兜募彝ジ鼓ね肝鲠t(yī)保包干費用按以下公式計算：
??每月?lián)芨兜募彝ジ鼓ね肝鲠t(yī)保包干費用﹦7932×當月包干人數(shù)-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金。
第四節(jié)?職工生育保險門診醫(yī)療費用結(jié)算
? ? ? ?第十四條?職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查和施行門診計劃生育手術(shù)等發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按定點醫(yī)療機構(gòu)等級定額結(jié)算。產(chǎn)前檢查額度及施行門診計劃生育手術(shù)項目額度按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定，原則上同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相同。
??（一）產(chǎn)前檢查額度確定：以本市同級定點醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查項目平均每孕次產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定。
??（二）門診計劃生育手術(shù)項目額度確定：以本市同級定點醫(yī)療機構(gòu)前2年實際發(fā)生的符合規(guī)定各計劃生育手術(shù)項目的平均每人次醫(yī)療費用為基數(shù)，結(jié)合政策調(diào)整、居民消費價格指數(shù)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整等有關(guān)因素確定。
??第十五條?參保人因妊娠風(fēng)險評估分級為黃色或黃色以上的，中途按規(guī)定轉(zhuǎn)診變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的，參保人產(chǎn)前檢查待遇不變。參保人在轉(zhuǎn)診變更前的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu)；在轉(zhuǎn)診變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，在該定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實支付。
??第十六條?參保人因本辦法第十五條以外的原因中途變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的，均不計入定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查人次。參保人產(chǎn)前檢查費用在首次選定的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，剩余結(jié)算額度部分在變更后的定點醫(yī)療機構(gòu)使用，剩余結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給定點醫(yī)療機構(gòu)，超出剩余結(jié)算額度部分由參保人個人支付。
??第十七條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點人數(shù)、結(jié)算人數(shù)及定額結(jié)算標準向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付產(chǎn)前檢查額度時，實行等級定額包干結(jié)算，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
??每月?lián)芨懂a(chǎn)前檢查醫(yī)療費用﹦實際發(fā)生統(tǒng)籌費用-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??年度清算：實際發(fā)生統(tǒng)籌費用（不含已變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的實際發(fā)生統(tǒng)籌費用）不小于等級定額包干費用80%的，全額撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用。實際發(fā)生統(tǒng)籌費用小于等級定額包干費用80%的，按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用。按本項規(guī)定計算的應(yīng)撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用統(tǒng)稱為產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用年度清算應(yīng)償付金額。
??等級定額包干費用﹦每孕次產(chǎn)前檢查額度×年度內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)已結(jié)束產(chǎn)前檢查項目的人數(shù)（不含已變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)的人數(shù)）
??年度撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用﹦產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用年度清算應(yīng)償付金額+變更不計入定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查人數(shù)的前后定點醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)前檢查結(jié)算額度內(nèi)的統(tǒng)籌費用-預(yù)付費用總金額
??第十八條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)結(jié)算人數(shù)及定額結(jié)算標準，按月?lián)芨督o定點醫(yī)療機構(gòu)的門診計劃生育醫(yī)療費用按以下公式計算：
??每月?lián)芨堕T診計劃生育手術(shù)項目月總結(jié)算醫(yī)療費用
??1. 門診計劃生育手術(shù)各項目月結(jié)算醫(yī)療費用﹦每人次該計劃生育手術(shù)項目額度×定點醫(yī)療機構(gòu)當月施行該計劃生育手術(shù)項目人次
??2. 門診計劃生育手術(shù)所有項目月總結(jié)算醫(yī)療費用﹦各個計劃生育手術(shù)項目的月結(jié)算醫(yī)療費用之和-各項目每月預(yù)留醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
第五節(jié)?家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包費用結(jié)算
? ? ? ?第十九條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)支付家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包費用，采用家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包包干支付方式。根據(jù)該鎮(zhèn)街級家庭醫(yī)生定點醫(yī)療機構(gòu)的簽約人數(shù)，將家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包包干費用撥付給鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)。家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包醫(yī)保費用具體支付辦法由相關(guān)職能部門另行制定。
第三章?住院醫(yī)療費用結(jié)算
? ? ? ?第二十條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)支付定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用（含日間手術(shù)、生育住院分娩和住院計劃生育手術(shù)）結(jié)算方式：
??（一）參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生屬于社會醫(yī)療保險基金及公務(wù)員醫(yī)療補助資金支付范圍的住院醫(yī)療費用主要按DIP病種分值結(jié)算，在住院醫(yī)療費用可分配資金總額內(nèi)，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)病種分值、住院床日費用分值和定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，按規(guī)定與各定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。
??（二）本市定點醫(yī)療機構(gòu)實施按政策規(guī)定的基層病種實行按規(guī)定的等級系數(shù)結(jié)算。
??（三）國家、省和市規(guī)定的結(jié)算方式。
??第二十一條?全市各定點醫(yī)療機構(gòu)職工住院醫(yī)療費用可分配資金總額以當年度職工醫(yī)療保險基金收入、公務(wù)員醫(yī)療補助資金收入和經(jīng)批準使用的職工醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余額度、公務(wù)員醫(yī)療補助資金歷年結(jié)余額度等的總和，扣除下列支出后確定：
??（一）劃撥個人賬戶的資金；
??（二）普通門診醫(yī)療費用包干年度清算應(yīng)償付金額；
??（三）撥付家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包的相關(guān)費用；
??（四）門診特定病種統(tǒng)籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、公務(wù)員普通門診醫(yī)療待遇費用、公務(wù)員門診特定病種醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員門診合理醫(yī)療費用補助待遇費用、本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌待遇費用和在非選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用；
??（五）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算對賬清分統(tǒng)籌費用（含公務(wù)員醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員合理醫(yī)療費用補助待遇費用）；
??（六）醫(yī)療保險及生育保險零星報銷統(tǒng)籌費用（含公務(wù)員醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員合理醫(yī)療費用補助待遇費用）；
??（七）年度撥付產(chǎn)前檢查醫(yī)療費用和門診計劃生育手術(shù)定額費用；
??（八）撥付的生育津貼；
??（九）國家組織藥品耗材集中采購職工醫(yī)保結(jié)余留用資金；
??（十）家庭腹膜透析醫(yī)保包干總費用；
??（十一）按規(guī)定應(yīng)由職工醫(yī)療保險基金或公務(wù)員醫(yī)療補助資金支付的其他費用。
??當年度職工醫(yī)療保險基金收入、公務(wù)員醫(yī)療補助資金收入、劃撥個人賬戶的資金、劃撥的生育津貼、國家組織藥品耗材集中采購職工醫(yī)保結(jié)余留用資金和撥付家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包的相關(guān)費用等數(shù)據(jù)按當年度財務(wù)基金收支計算，其余按業(yè)務(wù)實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員合理醫(yī)療費用補助待遇費用及定額費用計算。
??第二十二條?全市各定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用可分配資金總額以當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入和經(jīng)批準使用的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余額度等的總和，扣除下列支出后確定：
??（一）普通門診醫(yī)療費用包干年度清算應(yīng)償付金額；
??（二）撥付家庭醫(yī)生簽約一般服務(wù)包的相關(guān)費用；
??（三）門診特定病種統(tǒng)籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用和在非選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的緊急救治或搶救的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用；
??（四）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算對賬清分統(tǒng)籌費用；
??（五）醫(yī)療保險零星報銷統(tǒng)籌費用；
??（六）國家組織藥品耗材集中采購城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余留用資金；
??（七）家庭腹膜透析醫(yī)保包干總費用；
??（八）按規(guī)定應(yīng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付的其他費用。
??當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入、國家組織藥品耗材集中采購城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余留用資金和撥付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)費用等數(shù)據(jù)按當年度財務(wù)基金收支計算，其余按業(yè)務(wù)實際發(fā)生統(tǒng)籌費用計算。
??第二十三條?DIP病種分值的確定
??（一）核心病種分值確定
??1. 各病種分值確定。根據(jù)全市各定點醫(yī)療機構(gòu)（非急性精神病類疾病住院除外）前3年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷（主要診斷）病種發(fā)生頻率、醫(yī)療費用情況，按國際疾病分類編碼小數(shù)點后1位（亞目）篩選出常見病、多發(fā)病為核心病種，綜合各種診治操作分別計算出各病種的平均醫(yī)療費用，再按以下公式確定各病種分值：
??各病種分值﹦各病種的平均醫(yī)療費用÷固定參數(shù)
??2. 全市各定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用為該病種平均醫(yī)療費用2倍以上或為該病種平均醫(yī)療費用40%以下的病例，按以下公式計算病種分值：
??住院醫(yī)療費用為該病種平均醫(yī)療費用2倍以上病例的病種分值﹦[（該病例的醫(yī)療費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)療費用）-2+1]×該病種分值
??住院醫(yī)療費用為該病種平均醫(yī)療費用40%以下病例的病種分值﹦該病例的醫(yī)療費用÷上年度該級別定點醫(yī)療機構(gòu)該病種的平均醫(yī)療費用×該病種分值
??（二）綜合病種分值確定
??將全市各定點醫(yī)療機構(gòu)未納入核心病種分值結(jié)算的各個系統(tǒng)的病種視為1個綜合病種，根據(jù)各系統(tǒng)綜合病種的病歷資料，按第一款有關(guān)規(guī)定計算分值。
??第二十四條?住院床日費用分值的確定
??住院床日費用分值參考床日病種費用分值（床日病種費用分值﹦累計住院醫(yī)療費用÷累計住院人次天數(shù)÷固定參數(shù)）。
??第二十五條?職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩和住院計劃生育手術(shù)等醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按住院DIP病種分值結(jié)算。
??第二十六條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付住院醫(yī)療費用時，采用月度結(jié)算、年度清算的方式。
??每月?lián)芨兜淖≡横t(yī)療費用﹦（實際發(fā)生統(tǒng)籌費用+實際發(fā)生公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用+實際發(fā)生公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用）-每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
??第二十七條?醫(yī)保年度末，如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)職工住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和未達到可分配資金總額85%的，則按最高不超過實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和115%作為當年度住院醫(yī)療待遇費用分配總資金；如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)職工住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和達到可分配資金總額85%以上（含85%）的，則將當年度可分配資金總額作為當年度住院醫(yī)療費用分配總資金。
??在突發(fā)疫情等緊急情況時，為確保醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊卟灰蛸M用問題影響醫(yī)療，市醫(yī)療保障行政部門可對實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和與可分配資金總額的分配比例適當調(diào)整。
??實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和與可分配資金總額具體比例由市醫(yī)療保障行政部門接到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報請后，征求相關(guān)部門意見后決定。
??第二十八條?醫(yī)保年度末，如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和未達到可分配資金總額85%的，則按最高不超過實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和115%作為當年度住院醫(yī)療費用分配總資金；如全市各定點醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和達到可分配資金總額85%以上（含85%）的，則將當年度可分配資金總額作為當年度住院醫(yī)療費用分配總資金。
??在突發(fā)疫情等緊急情況時，為確保醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊卟灰蛸M用問題影響醫(yī)療，市醫(yī)療保障行政部門可對城鄉(xiāng)居民住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和與可分配資金總額的分配比例適當調(diào)整。
??城鄉(xiāng)居民住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用總和與可分配資金總額具體比例由市醫(yī)療保障行政部門接到市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)報請后，征求相關(guān)部門意見后決定。
??第二十九條?職工醫(yī)療保險基金（含公務(wù)員醫(yī)療補助資金）年度清算時，應(yīng)償付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用，按以下公式計算：
??年度清算應(yīng)償付總額﹦[（全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院個人支付的醫(yī)療費用總額）÷全市年度病種實際總分值]×（該定點醫(yī)療機構(gòu)當年基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當年非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）-該定點醫(yī)療機構(gòu)參保人住院個人支付的醫(yī)療費用總額
??年度清算的住院醫(yī)療費用﹦年度清算應(yīng)償付總額-預(yù)付費用總金額-應(yīng)扣質(zhì)量保證金-應(yīng)扣違規(guī)費用（含應(yīng)扣分值轉(zhuǎn)化的違規(guī)費用）
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)全年度收治中醫(yī)特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例低于5%（不含本數(shù)）的，如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和未達到年度清算應(yīng)償付總額85%的，則年度清算應(yīng)償付總額按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和的115%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和達到年度清算應(yīng)償付總額85%以上（含85%）的，則按年度清算應(yīng)償付總額撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)全年度收治中醫(yī)特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達5%以上（含本數(shù)）且低于10%（不含本數(shù)）的，如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和未達到年度清算應(yīng)償付總額80%的，則年度清算應(yīng)償付總額按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和的120%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和達到年度清算應(yīng)償付總額80%以上（含80%）的，則按年度清算應(yīng)償付總額撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)全年度收治中醫(yī)特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達10%以上（含本數(shù)）的，如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和未達到年度清算應(yīng)償付總額75%的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和的125%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員住院合理醫(yī)療費用補助待遇費用總和達到年度清算應(yīng)償付總額75%以上（含75%）的，則按年度清算應(yīng)償付總額撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??第三十條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金年度清算時，應(yīng)償付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用，按以下公式計算：
??年度清算應(yīng)償付總額＝[（全市年度住院醫(yī)療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院個人支付的醫(yī)療費用總額）÷全市年度病種實際總分值]×（該定點醫(yī)療機構(gòu)當年基層病種總分值×基層病種結(jié)算等級系數(shù)+該定點醫(yī)療機構(gòu)當年非基層病種總分值×該定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)）-該定點醫(yī)療機構(gòu)參保人住院個人支付的醫(yī)療費用總額
??年度清算的住院醫(yī)療費用＝年度清算應(yīng)償付總額-預(yù)付費用總金額-應(yīng)扣質(zhì)量保證金-應(yīng)扣違規(guī)費用（含應(yīng)扣分值轉(zhuǎn)化的違規(guī)費用）
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)全年度收治中醫(yī)特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例低于5%（不含本數(shù)）的，如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用未達到年度清算應(yīng)償付總額85%的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的115%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用達到年度清算應(yīng)償付總額85%以上（含85%）的，則按年度清算應(yīng)償付總額撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)全年度收治中醫(yī)特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達5%以上（含本數(shù)）且低于10%（不含本數(shù)）的，如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用未達到年度清算應(yīng)償付總額80%的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的120%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用達到年度清算應(yīng)償付總額80%以上（含80%）的，則按年度清算應(yīng)償付總額撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??醫(yī)保年度末各定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度清算時，定點醫(yī)療機構(gòu)全年度收治中醫(yī)特色治療病種人次占其所有收治病種人次比例達10%以上（含本數(shù)）的，如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用未達到年度清算應(yīng)償付總額75%的，則按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用的125%撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)；如其住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用達到年度清算應(yīng)償付總額75%以上（含75%）的，則按年度清算應(yīng)償付總額撥付給該定點醫(yī)療機構(gòu)。
??第三十一條?若本市行政區(qū)域在醫(yī)保年度內(nèi)出現(xiàn)重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅱ級或以上響應(yīng)，主要承擔(dān)傳染病救治任務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)在當年職工醫(yī)療保險醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用年度清算后出現(xiàn)統(tǒng)籌虧損，則統(tǒng)籌虧損部分在當年度住院醫(yī)療費用可分配資金年度清算后的結(jié)余總額內(nèi)進行補償。若當年度住院醫(yī)療費用可分配資金無結(jié)余，則不進行補償；結(jié)余資金小于上述統(tǒng)籌虧損金額，則以實際的結(jié)余資金進行補償。
??第三十二條?若本市行政區(qū)域在醫(yī)保年度內(nèi)出現(xiàn)重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病的突發(fā)公共衛(wèi)生事件Ⅱ級或以上響應(yīng)，主要承擔(dān)傳染病救治任務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)保年度住院醫(yī)療費用年度清算后出現(xiàn)統(tǒng)籌虧損，則統(tǒng)籌虧損部分在當年度住院醫(yī)療費用可分配資金年度清算后的結(jié)余總額內(nèi)進行補償。若當年度住院醫(yī)療費用可分配資金無結(jié)余，則不進行補償；結(jié)余資金小于上述統(tǒng)籌虧損金額，則以實際的結(jié)余資金進行補償。
第四章?預(yù)付款、質(zhì)量保證金和個人賬戶
第一節(jié)?預(yù)付款
? ? ? ?第三十三條?為緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在新醫(yī)保年度第一個月內(nèi)，按規(guī)定撥付一個月預(yù)付款給定點醫(yī)療機構(gòu)，同時對參加藥品、醫(yī)用耗材集團采購的本市公立定點醫(yī)療機構(gòu)的，按規(guī)定增加撥付一個月預(yù)付款。如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件，經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門同意，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)增加撥付預(yù)付款。
??第三十四條?各定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付款的實施標準按上一醫(yī)保年度各定點醫(yī)院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用、公務(wù)員住院醫(yī)療待遇費用和公務(wù)員合理醫(yī)療費用補助待遇費用的月平均額（四舍五入到萬位）核定各醫(yī)院預(yù)付額度。
??第三十五條?參加中山市藥品、醫(yī)用耗材集團采購的公立定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按采購合同與企業(yè)及時結(jié)清貨款，結(jié)清時間不得超過交貨驗收合格后次月底。公立定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過采購平臺線上采購藥品、醫(yī)用耗材，線下自主采購金額不超過藥品、醫(yī)用耗材年采購總金額的5%。參加藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定完成集采中選品種約定采購量。
??藥品耗材線下采購比例、約定采購量的完成情況及藥品耗材回款情況均納入醫(yī)保年度考核。
第二節(jié)?醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金
? ? ? ?第三十六條?普通門診統(tǒng)籌待遇費用、門診特定病種統(tǒng)籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、家庭腹膜透析醫(yī)保治療包干總費用、住院統(tǒng)籌待遇費用、公務(wù)員醫(yī)療待遇費用、公務(wù)員合理醫(yī)療費用補助待遇費用、職工生育保險產(chǎn)前檢查和門診計劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費用按實際發(fā)生統(tǒng)籌費用預(yù)留5%為質(zhì)量保證金。
??第三十七條?醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金清算方式，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。
??第三十八條?在年度清算時，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行年度考核，并根據(jù)年度考核情況對預(yù)留質(zhì)量保證金、住院費用、應(yīng)扣質(zhì)量保證金及應(yīng)扣違規(guī)費用進行年度總清算。
??經(jīng)辦機構(gòu)在年度清算時計算出定點醫(yī)療機構(gòu)需退還多支款項的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自收到退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行協(xié)商解決，不能協(xié)商解決的，自次月起停止其住院月度預(yù)付，至足額抵扣當月為止。
第三節(jié)?個人賬戶
? ? ? ?第三十九條?擁有個人賬戶的參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生由個人支付的醫(yī)療費用，可按規(guī)定從參保人個人賬戶中支付，不足部分由個人支付，屬于個人賬戶支付的費用，由個人賬戶經(jīng)辦銀行向定點醫(yī)療機構(gòu)劃撥。
??第四十條?擁有個人賬戶的參保人本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械及醫(yī)用耗材所發(fā)生的費用，可從參保人個人賬戶中支付，不足部分由個人支付，屬于個人賬戶支付的費用，由個人賬戶經(jīng)辦銀行向定點零售藥店劃撥。
??第四十一條?參保人個人賬戶的醫(yī)藥費用結(jié)算及質(zhì)量保證金計算方式，按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定執(zhí)行。
??第四十二條?參保人退費涉及個人賬戶退回的，需按原支出方式退回參保人個人賬戶。確因特殊情況無法退回的，另行協(xié)商解決。
第五章?監(jiān)督管理
? ? ???第四十三條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按要求實行醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算時須按規(guī)定選擇相應(yīng)結(jié)算類別，及時準確錄入相關(guān)資料并上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。
??第四十四條?定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員違反本辦法規(guī)定，按《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》等相關(guān)規(guī)定處理。
??第四十五條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的參保人提前出院。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負責(zé)制和等級定點醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定，屬本等級定點醫(yī)療機構(gòu)診療能力范圍內(nèi)的參保人不得轉(zhuǎn)院，嚴格掌握轉(zhuǎn)院指征。
??對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他定點醫(yī)療機構(gòu)的，經(jīng)查實后，所發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金（資金）不予支付，并按醫(yī)療保障有關(guān)規(guī)定進行處理。
??第四十六條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查時，按比例隨機抽查住院病例，經(jīng)審核屬違規(guī)的醫(yī)療費用，在年度清算應(yīng)撥付費用中予以扣減。
第六章?附?則
? ? ? ?第四十七條?異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的普通門診統(tǒng)籌待遇費用、門診特定病種統(tǒng)籌待遇費用、住院統(tǒng)籌待遇費用、公務(wù)員醫(yī)療待遇費用、公務(wù)員合理醫(yī)療費用補助待遇費用、職工生育保險產(chǎn)前檢查和門診計劃生育手術(shù)生育醫(yī)療費用等按項目結(jié)算。
??第四十八條?各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月10日前，做好結(jié)算數(shù)據(jù)對賬，按規(guī)定上傳參保人結(jié)算清單信息，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核后，將預(yù)付費用于報送結(jié)算信息截止日起30天內(nèi)撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。逾期不報送的，該月費用納入年度清算處理。
??第四十九條?為保證基金安全支出和緩解定點醫(yī)療機構(gòu)資金運行壓力，在每一醫(yī)保年度最后一個季度，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當年度內(nèi)已預(yù)付金額（含預(yù)付款及月度住院預(yù)付金額），適當調(diào)整撥付月數(shù)。
??第五十條?職工生育保險生育醫(yī)療費用待遇跨醫(yī)保年度結(jié)算的，按結(jié)束產(chǎn)前檢查和結(jié)算門診計生手術(shù)時的醫(yī)保年度結(jié)算標準進行結(jié)算。
??第五十一條?落實國家組織藥品、醫(yī)用耗材集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，在各批次集采執(zhí)行年度結(jié)束當年度職工醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金內(nèi)，對參與國家集采的定點醫(yī)療機構(gòu)進行分配。結(jié)余留用分配計算方案按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)核定線下自主采購金額占藥品、醫(yī)用耗材年采購總金額的比例和各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用資金，并根據(jù)上年度末我市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)之比，分配確定兩險種基金支付金額；市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)撥付。
??第五十二條?醫(yī)保年度結(jié)束時未及時進行結(jié)算的病種，在新醫(yī)保年度清算時按出院結(jié)算時的醫(yī)保年度結(jié)算標準進行清算。
??第五十三條?市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職工醫(yī)療保險基金和公務(wù)員醫(yī)療補助資金的實際支出情況，合理分配支出比例，統(tǒng)籌使用職工醫(yī)療保險基金和公務(wù)員醫(yī)療補助資金；根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實際支出情況，合理分配支出比例，統(tǒng)籌使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金。
??第五十四條?本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議中予以明確。
??第五十五條?醫(yī)保年度醫(yī)療費用結(jié)算以每年1月1日至12月31日為一個年度周期，當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。
??當國家、省和市對醫(yī)保年度周期調(diào)整的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??第五十六條?定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)、DIP住院病種分值、基層病種結(jié)算等級系數(shù)、基層病種種類、職工產(chǎn)前檢查額度和門診計劃生育手術(shù)額度等由市醫(yī)療保障行政部門另行公布。
??第五十七條?每孕次是指參保人每次懷孕后到定點醫(yī)療機構(gòu)第一次登記進行產(chǎn)前檢查至終止懷孕。
??第五十八條?本文提及的門診特定病種統(tǒng)籌待遇費用（不含家庭腹膜透析門診特定病種）、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算對賬清分統(tǒng)籌費用、醫(yī)療保險零星報銷統(tǒng)籌費用、職工住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用和城鄉(xiāng)居民住院實際發(fā)生統(tǒng)籌費用均指相應(yīng)項目的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支出和大病保險資金支出。
??第五十九條?本文提及的參保人住院個人支付的醫(yī)療費用總額＝住院醫(yī)療費用-實際發(fā)生統(tǒng)籌費用-實際發(fā)生公務(wù)員醫(yī)療待遇費用-實際發(fā)生公務(wù)員合理醫(yī)療費用補助待遇費用。家庭腹膜透析門診特定病種包干總費用包含社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用和公務(wù)員醫(yī)療補助資金支付門診特定病種醫(yī)療待遇的費用。
??第六十條?國家、省和市關(guān)于社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算方式另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
??第六十一條?本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)解釋。
??第六十二條?本辦法自2024年1月1日起施行，有效期5年。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準?！吨猩绞猩鐣t(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（中山醫(yī)保發(fā)〔2022〕92號）同時廢止。