?? 按照《關于印發(fā)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（攀辦發(fā)〔2018〕23 號）和《攀枝花市基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》（攀人社發(fā)〔2018〕275 號）有關要求，根據市政府審定的我市2019 年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額控制額度，制定2019 年全市定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出總額控制實施案。
一、工作目標
2019 年，我市繼續(xù)全面實行醫(yī)保基金預算管理下的付費總額控制工作，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，加強醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，實行按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種、按人頭、按床日等多種付費相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推進按疾病診斷相關分組（DRGs）結合點數法付費方式（以下簡稱“病組點數法付費”）改革，提高醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，促進我市基本醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
二、基本原則
（一）保障基本。堅持醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長，確保基金安全運行。
?。ǘ┛茖W合理。付費總額控制以我市定點醫(yī)療機構歷史費用數據和醫(yī)?；甬斈晔罩ьA算為基礎，考慮基金支付能力和社會經濟發(fā)展水平等情況合理確定。
?。ㄈ┕_透明。堅持公開、公平、公正原則，總額控費、基金分配等程序公開透明，定期向社會通報。
（四）激勵約束。建立合理適度的“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。定點醫(yī)療機構控費的措施及效果與履行醫(yī)保服務協(xié)議情況相掛鉤。
?。ㄎ澹娀芾怼＿\用綜合手段，充分發(fā)揮參保人員、監(jiān)督隊伍、社會、紀檢、媒體等的監(jiān)督作用，確保實施付費總額控制后的醫(yī)療服務水平、服務質量、基金使用效率不降低。
三、基本程序
?。ㄒ唬┲贫▽嵤┓桨浮８鶕姓鷾实?019 年度基本醫(yī)療保險付費總額控制額度，制定基本醫(yī)療保險總額控制實施方案，并向定點醫(yī)療機構公布實施。
（二）簽訂服務協(xié)議。將總額控制實施范圍及結算辦法納入醫(yī)保服務協(xié)議管理內容，與定點醫(yī)療機構簽訂專項協(xié)議或補充協(xié)議，按協(xié)議約定執(zhí)行。
（三）公開相關信息。按政務公開的要求，將醫(yī)?；鸶顿M總額控制額度的核定過程、核定結果、結算辦法和清算結果等相關信息納入公開范圍。
四、實施范圍
（一）全面開展。2019 年，全市定點醫(yī)療機構均要參與付費方式改革，全面開展付費總額控制工作。
（二）分類實施。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付定點醫(yī)療機構的各類費用，均實行以醫(yī)保基金預算為基礎的總額控制，并結合實際采取不同的付費方式。
1.市內住院費用按以下付費方式分類實施。
?。?）市內有住院條件的定點醫(yī)療機構實施以醫(yī)保基金付費總額控制預算管理基礎之下的病組點數法付費，并實行月度預算，年終清算。因特殊情況不能納入病組點數法付費的，按全市同類別醫(yī)療機構上年平均床日費用，核定該醫(yī)療機構全年的統(tǒng)籌總額控制指標；
?。?）市內定點醫(yī)療機構實施單病種收付費由統(tǒng)籌基金支付費用的，暫不納入病組點數法付費范圍，按有關規(guī)定執(zhí)行；
?。?）市內收治重型精神病類疾病的定點醫(yī)療機構，根據協(xié)議約定實行按床日付費。
2.市內門診特殊疾病等費用。市內門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付費用、市內取消藥品加成門診診查費調增費用以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市內普通門診統(tǒng)籌及一般診療費基金支付費用等，實行總額控制下的項目付費或按人頭付費。
3.異地就醫(yī)費用。我市參保人員異地就醫(yī)聯網結算住院、門診特殊疾病費用以及異地就醫(yī)墊付住院、門診特疾病手工報銷費用，實行總額控制下的項目付費。
五、總控額度的核定及調整辦法
?。ㄒ唬┖硕ㄞk法。以我市人大審議批準的全市基本醫(yī)療保險基金年度收支預算為基礎，確定基本醫(yī)療保險年度支出預算總額，考慮統(tǒng)籌基金歷年結余、上年度醫(yī)療費用實際發(fā)生情況和基金支出增長率等，核定2019 年度城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額控制額度。
?。ǘ┱{整辦法。
1.調整原則。2019 年基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出發(fā)生下列情況，將在年終清算方案中適當調整總控額度：
?。?）因大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響及客觀情況發(fā)生重大變化導致醫(yī)?；鹗罩М惓?；
?。?）基本醫(yī)保待遇政策調整或不可控因素影響導致基金剛性支出增長發(fā)生重大變化，遠超風險調劑金支付能力；
?。?）年度收入預算在年中調增或調減。
2.調整方式。本年度出現上述情況時，由市醫(yī)保經辦機構提出處理意見，報市醫(yī)療保障局、市財政局研究并經市政府同意后，由市醫(yī)保經辦機構在年終清算方案中調整執(zhí)行。
六、統(tǒng)籌支出總控額度
?。ㄒ唬┏擎?zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌支出總控額度。
1. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控額度為80000 萬元。
2. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度主要構成。
?。?）病組點數法付費的統(tǒng)籌基金控制額度51000 萬元；
（2）我市參保人員異地就醫(yī)、市內門診特殊疾病等剛性支
出預算27500 萬元；
?。?）風險調劑金1500 萬元。
?。ǘ┏青l(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌支出總控額度。
1. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度。按照核定辦法，2019 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總控額度為54000 萬元。
2. 2019 年統(tǒng)籌支出總控額度主要構成。
?。?）病組點數法付費的統(tǒng)籌基金控制額度38000 萬元；
（2）我市參保人員異地就醫(yī)、市內門診特殊疾病等剛性支出預算15000 萬元；
?。?）風險調劑金1000 萬元。
?。ㄈ┛傤~支出執(zhí)行。我市用于病組點數法付費的控制額度嚴格按預算執(zhí)行。我市參保人員異地就醫(yī)、市內門診特殊疾病等剛性支出發(fā)生的實際費用如超過預算額度，則使用調劑金，調劑金不夠部分，從累計結余基金中支付；如低于預算額度，其結余部分連同調劑金一并歸入累計結余基金。
七、結算管理
（一）病組點數法付費。
1.基本原則。病組點數法付費管理遵循“總額預算、按月預付、點數計算、年終清算”，實行全市統(tǒng)一預決算、統(tǒng)一分組、統(tǒng)一病組基準點數、統(tǒng)一結算辦法。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保兩個險種基金實行單獨核算。
2.具體辦法。
?。?）月度預付。病組點數法付費的年度預算總控額度實行按月預付，通過公式計算出定點醫(yī)療機構月度住院病例醫(yī)療服務總值，再按一定比例預付給定點醫(yī)療機構。今年預付比例確定為75%。
?。?）年終清算。次年4 月底前，對病組點數法付費的年度預算總控額度實行年度清算，通過公式計算出全市全年住院病例醫(yī)療服務總值，再按醫(yī)療機構的醫(yī)療服務總值制定清算方案，并經市醫(yī)療保障局、市財政局審定后對各定點醫(yī)療機構的住院病組結算費用進行清算。
?。?）具體辦法。月度預付、點數計算、年終清算以及費用撥付等，按照《攀枝花市基本醫(yī)療保險病組點數法付費實施細則（試行）》（攀醫(yī)?！?018〕99 號）相關規(guī)定執(zhí)行。參保人員基本醫(yī)療保險待遇按照我市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行，不受病組點數法付費結算辦法影響。
?。ǘ┢渌顿M方式。我市市內重型精神病類疾病費用、門診特殊疾病費用、普通門診統(tǒng)籌費用、一般診療費、異地就醫(yī)聯網直接結算費用等，按本《方案》中“實施范圍”有關規(guī)定執(zhí)行。
八、醫(yī)療服務監(jiān)管
（一）定點醫(yī)療機構要嚴格按照衛(wèi)健行政部門規(guī)定的病種質量要求掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術。嚴禁“掛名住院”“分解住院”“體檢住院”。對不滿一個療程且無合理原因、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉到其他定點醫(yī)療機構，以及將參保人員住院費用分解至門診結算的病例，查實一例處理一例。
?。ǘ⑷舜稳祟^比、次均費用、自費率、在床率、疾病診斷編碼準確率等考核指標納入服務協(xié)議，約定考核標準和違約處理意見。同時，將轉診轉院率、等級手術率、病例綜合指數、費用消耗指數、時間消耗指數等納入質量服務管理。
?。ㄈ┒c醫(yī)療機構應加強病案質量管理，嚴格按照《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）》規(guī)范填寫病案首頁。醫(yī)保經辦機構將定期組織有關人員對病案進行交叉抽樣審核，必要時可組織專家評審，抽查結果納入年度考核范圍。對診斷升級、高套點數、篡改編碼、虛假編碼的病例不予結算，并按協(xié)議約定處理，涉嫌欺詐騙保的，移交司法機關處理。
?。ㄋ模┩晟漆t(yī)療服務質量考核評價辦法，引入參保人員醫(yī)療服務滿意度評價、同行評議等評價方式。醫(yī)療服務質量分析評價系統(tǒng)根據實際運行情況適時調整。定期向醫(yī)療機構公布服務質量評價結果。具體辦法另行制定。
?。ㄎ澹┙⒍ㄆ谕▓蟾鞫c醫(yī)療機構控費情況制度，對實際費用增長較快的定點醫(yī)療機構，實行約談并暫緩撥付費用。
九、其他相關問題
?。ㄒ唬┪沂惺袃茸≡横t(yī)療費實施以基金預算為基礎總額控制下病組點數法付費，實行區(qū)域控制，總控額度不細化到各定點醫(yī)療機構，不對總控額度搞“一院一談”。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T市內住院因各種原因未聯網結算，由個人現金支付后再向醫(yī)保經辦機構申請零星手工報銷的醫(yī)療費用，年終統(tǒng)一納入相應定點醫(yī)療機構進行清算。
（三）2019 年新增定點醫(yī)療機構住院費用在總額控制基礎上，根據實際情況確定具體付費方式。
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