??? 醫(yī)保支付方式改革具有牽引性、撬動性，是推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的重要舉措。近年來，湘潭市堅(jiān)持以人民健康為中心，“三醫(yī)”協(xié)同，緊緊圍繞提高醫(yī)保基金使用效率，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕群眾就醫(yī)購藥負(fù)擔(dān)，醫(yī)保支付方式改革取得新成效、走出新路徑。
??? 2019年5月，湘潭市獲批全國第一批DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)城市，拉開了湘潭醫(yī)保改革具體路徑與辦法的序幕。2021年6月，8家醫(yī)院首批進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)；2024年9月，實(shí)現(xiàn)全市全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院DRG付費(fèi)全覆蓋。DRG支付方式改革進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)保和醫(yī)院精細(xì)化管理，有效降低了患者個人負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保基金購買質(zhì)量。2024年1—9月，湘潭市平均住院床日較2023年同期減少0.22天，平均住院費(fèi)用同比下降3.33%，醫(yī)?；鹌骄o付率達(dá)到98.54%。以DRG改革為起點(diǎn)，在省醫(yī)保局的指導(dǎo)下，我們充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，以點(diǎn)上突破帶動面上發(fā)展，深入推進(jìn)藥品耗材集中采購、科學(xué)規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整、探索開展醫(yī)保基金總額預(yù)付下的支付方式改革等“一攬子”改革舉措，實(shí)現(xiàn)患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)保資金安全有保障、醫(yī)院發(fā)展有前景三方共贏的改革目標(biāo)。
??? 為了持續(xù)推進(jìn)改革工作，進(jìn)一步凸顯改革成效，我們突出部門聯(lián)動凝聚改革合力，深刻理解醫(yī)保支付與“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展的內(nèi)在邏輯，與衛(wèi)健部門建立常態(tài)化的溝通會商機(jī)制，搭建與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通對話、反映訴求、建言獻(xiàn)策的議事平臺，及時解決改革中出現(xiàn)的難點(diǎn)和堵點(diǎn)，形成合力。將DRG改革指標(biāo)確定為綜合醫(yī)改重要內(nèi)容，2020年起將CMI指數(shù)、時間和費(fèi)用消耗指數(shù)、病案入組率等DRG指標(biāo)列入湘潭市公立醫(yī)院績效考核，從行政管理上加大了改革工作力度。獎勵改革先進(jìn)，近兩年全市評選出16家DRG示范醫(yī)院，共撥付工作經(jīng)費(fèi)300萬元。我們堅(jiān)持問題導(dǎo)向創(chuàng)新改革舉措。支持中醫(yī)發(fā)展，在全省率先實(shí)施中醫(yī)同病同效同價(jià)支付，同時將中醫(yī)特色明顯的不適合按DRG結(jié)算的病種按項(xiàng)目支付。針對住院時間長的病種，制定按床日付費(fèi)管理辦法。大幅增加基礎(chǔ)病組，將部分權(quán)重低、例數(shù)多的病組實(shí)現(xiàn)不同級別醫(yī)院同病同價(jià)，促進(jìn)分級診療。創(chuàng)新DRG清算管理機(jī)制，實(shí)施按權(quán)重階梯式的高倍率病例、多學(xué)科聯(lián)合診治病例、整體虧損病組病例等特例單議清算補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)院收治危急重癥虧損病例的合理補(bǔ)償。同時，積極應(yīng)對人口老齡化，建立全市慢特病患者數(shù)據(jù)庫，將患者就診結(jié)算信息推送至轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，網(wǎng)格化納入家庭醫(yī)生簽約管理，對患者進(jìn)行健康監(jiān)測與干預(yù)，引導(dǎo)慢病輕癥在基層治療。我們因地制宜學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)。鞏固拓展DRG付費(fèi)成果，開展城市醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算下的支付方式改革，由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)建立集團(tuán)內(nèi)的利益共享與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制及醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用分配方案，推動醫(yī)療集團(tuán)落實(shí)內(nèi)部分級診療，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。推動藥品耗材集中帶量采購實(shí)現(xiàn)常態(tài)化和制度化，2023年全市公立醫(yī)院藥品收入占比為27.92%，較上年下降0.96%；耗材收入占比為7.77%，較上年下降1.33%。建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)監(jiān)測調(diào)整機(jī)制，每年都重點(diǎn)調(diào)增技術(shù)類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，調(diào)減檢測檢驗(yàn)類項(xiàng)目價(jià)格。目前公立醫(yī)院服務(wù)性收入占比由改革前的29.55%提升至36.96%。我們持之以恒推進(jìn)信息化建設(shè)。在省醫(yī)保局支持指導(dǎo)下建設(shè)湘潭醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)。DRG違規(guī)行為大數(shù)據(jù)監(jiān)測、門診慢特病人線上線下管理、一人一檔全民參保庫、異地就醫(yī)分析等項(xiàng)目落地，基金監(jiān)管得以全面加強(qiáng)，群眾的健康保障獲得感明顯提升。同時，與衛(wèi)健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)共享，推動醫(yī)保支付改革更科學(xué)決策，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
??? 雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越。著眼未來，我們將進(jìn)一步落實(shí)省委省政府決策部署，以醫(yī)保支付改革為抓手，真抓實(shí)干、大抓落實(shí)，以釘釘子精神抓好“三醫(yī)聯(lián)動、六醫(yī)協(xié)同”集成改革。探索建立多元支付方式新格局。探索建立家庭病床、日間病床支付制度，對符合住院條件適宜在家庭環(huán)境下進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的失能殘疾、卒中康復(fù)、腫瘤晚期等行動不便患者提供家庭病床、上門巡診等居家醫(yī)療服務(wù)。探索將簽約居民的門診統(tǒng)籌基金按人頭支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)居民簽約家庭醫(yī)生，進(jìn)一步促進(jìn)引導(dǎo)分級診療，讓老百姓在家門口享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新應(yīng)用。支持指導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新增、修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)，解決新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)入臨床使用的門檻性難題。支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目動態(tài)調(diào)整工作，提升技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)值。探索信息化賦能“三醫(yī)”協(xié)同。加快建設(shè)“三醫(yī)”一張網(wǎng)，加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療環(huán)節(jié)的系統(tǒng)和資源整合，通過信息聯(lián)動協(xié)同，推進(jìn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一采集、整合共享、多方應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、病例信息共享，改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，提升協(xié)同治理能力。