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關于印發(fā)《紹興市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

發(fā)布時間：2024/03/30 信息來源：查看

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索引號：	330600004603218/2020-00170	公開方式：	主動公開
發(fā)布機構(gòu)：	市醫(yī)保局	公開日期：	2020-07-31
主題分類：	醫(yī)保類	發(fā)文字號：	紹市醫(yī)保中心〔2020〕13號

關于印發(fā)《紹興市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知
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各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：
現(xiàn)將《紹興市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
紹興市醫(yī)療保障管理服務中心
2020年7月31日
紹興市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）
為規(guī)范我市醫(yī)療救助經(jīng)辦工作，根據(jù)《紹興市醫(yī)療保障局紹興市民政局紹興市財政局紹興市退役軍人事務局關于進一步加強醫(yī)療救助工作的實施意見》（紹市醫(yī)保﹝2019﹞34 號）、《紹興市醫(yī)療保障局紹興市民政局紹興市退役軍人事務局紹興市殘疾人聯(lián)合會關于進一步加強醫(yī)療救助等對象信息共享和動態(tài)管理的通知》(紹市醫(yī)保﹝2020﹞35 號)等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本規(guī)程。
一、人員認定及動態(tài)管理
（一）人員認定
紹興市醫(yī)療救助對象由我市各級民政和退役軍人事務部門分別負責認定。其中，民政部門負責特困供養(yǎng)人員、低保對象、低保邊緣對象、納入低保低邊的因病致貧對象、民政部門在冊的農(nóng)村“三老”人員、原精減職工享受定期定量補助人員、社會散居孤兒、享受基本生活費的困境兒童的認定管理工作；退役軍人事務部門負責重點優(yōu)撫對象的認定管理工作。
為配合認定工作，市醫(yī)療保障部門為民政部門開通申請醫(yī)療救助人員的醫(yī)療費用支出情況查詢權(quán)限。
（二）動態(tài)管理
人員認定后，相關部門按認定管理地錄入醫(yī)療救助對象基本信息，動態(tài)維護醫(yī)療救助對象資格庫。
1.各區(qū)、縣（市）（以下簡稱：各地）民政部門于每月10日前將特困供養(yǎng)人員、低保對象、低保邊緣對象、納入低保低邊的因病致貧對象信息動態(tài)維護至浙江省大救助信息系統(tǒng)；紹興市智慧醫(yī)保信息系統(tǒng)（以下簡稱：醫(yī)保信息系統(tǒng)）每天零時通過定時任務從省級醫(yī)保的“全省醫(yī)療救助人員信息實時交互平臺”（以下簡稱：省平臺）下載獲取增量數(shù)據(jù)至臨時表，每月11日-12日（節(jié)假日順延）由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核對確認后維護至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
2.各地民政部門于每月10日前將社會散居孤兒、享受基本生活費的困境兒童信息動態(tài)維護至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
3.各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月10日后，登錄浙江省大救助信息系統(tǒng)，將民政部門在冊的農(nóng)村“三老”人員、原精減職工享受定期定量補助人員動態(tài)信息維護至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
4.各地退役軍人事務部門于每月25日前，將重點優(yōu)撫對象信息動態(tài)維護至醫(yī)保信息系統(tǒng)。其中，每年12月份的對象變更信息于12月10日前維護到位。
（三）數(shù)據(jù)校驗
對紹興市戶籍的醫(yī)療救助對象，動態(tài)維護時與紹興市公安庫進行身份證和姓名校驗，不一致的系統(tǒng)提示報錯。
二、資助參保
（一）變更信息標識
相關部門在動態(tài)維護醫(yī)療救助對象至醫(yī)保信息系統(tǒng)時，由醫(yī)保信息系統(tǒng)實時標識醫(yī)療救助對象變更信息。
（二）變更信息啟用
民政部門認定管理的特困供養(yǎng)人員、低保對象、低保邊緣對象、納入低保低邊的因病致貧對象，醫(yī)保信息系統(tǒng)于每月11日零時啟用當月醫(yī)療救助變更信息。在省平臺完善前，由各地醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦人員登錄浙江省大救助信息系統(tǒng)或依據(jù)當?shù)孛裾块T提供的當月變更信息表，比對從省平臺下載的醫(yī)療救助對象變更信息，并按規(guī)定模板補充或修正相關信息后導入醫(yī)保信息系統(tǒng)，系統(tǒng)按導入表內(nèi)容啟用醫(yī)療救助變更信息。
民政部門在冊的農(nóng)村“三老”人員、原精減職工享受定期定量補助人員、社會散居孤兒、享受基本生活費的困境兒童、重點優(yōu)撫對象等醫(yī)療救助對象在醫(yī)保信息系統(tǒng)維護后啟用變更信息。
醫(yī)保信息系統(tǒng)啟用變更信息包括新增、修改、終止，并保留歷史變更信息。
（三）資助參保經(jīng)辦
1.批量資助參保。在集中征繳期結(jié)束時，醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦人員導出本地認定管理的醫(yī)療救助對象名單，篩選出其中的未參保人員，通過批量資助參保模塊操作城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資助參保。集中征繳期內(nèi)資助參保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇享受從次年1月1日至12月31日。集中征繳期內(nèi)取消救助身份的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要采取多種方式及時通知參保者繳費參加新年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
2.日常資助參保。每月的最后兩個工作日，醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦人員根據(jù)導出應資助參保名單且未參保的，給予即時資助參保。日常資助參保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇從資助參保次月至年底計算。
（四）參保校驗
在資助參保經(jīng)辦時，醫(yī)保信息系統(tǒng)通過本地系統(tǒng)及對接浙江省全民參保庫，實時判斷當前有效的醫(yī)療救助對象的參保狀態(tài)，未參保的則給予資助參保。
三、待遇結(jié)算
醫(yī)保信息系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)療救助對象資格庫判斷醫(yī)療救助對象醫(yī)療救助類型、醫(yī)療救助待遇開始時間、醫(yī)療救助待遇結(jié)束時間等。對于醫(yī)療救助對象在同一及不同管理地認定有不同醫(yī)療救助類型的，按其中最高級別的醫(yī)療救助類別及認定管理地政策享受醫(yī)療救助待遇，不重復享受其他類別醫(yī)療救助待遇（以下同）。
（一）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
我市醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就診實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助對象僅支付個人負擔部分費用。
（二）手工結(jié)算
我市醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時因故未能“一站式”結(jié)算的，可予手工報銷。報銷時，需提供發(fā)票、費用清單、出院記錄（門診病歷）、社保卡（代辦的需攜帶代辦人身份證）、意外傷害情況說明（意外傷害）、公安或司法責任認定書（涉及第三方賠付）等相關材料。
1.醫(yī)療費用自費結(jié)算的報銷
（1）現(xiàn)場報銷。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口受理后，經(jīng)初審、復審、審批流程進行報銷，基本醫(yī)療保險、大病報銷、醫(yī)療救助待遇實現(xiàn)一次結(jié)算，結(jié)算后形成結(jié)算匯總表，經(jīng)審批流轉(zhuǎn)至財務。
（2）網(wǎng)上報銷。參保人員通過政務網(wǎng)或浙里辦APP申報零星報銷，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預審后受理，經(jīng)初審、復審、審批流程進行報銷，基本醫(yī)療保險、大病報銷、醫(yī)療救助待遇實現(xiàn)一次結(jié)算，結(jié)算后形成結(jié)算匯總表，經(jīng)審批流轉(zhuǎn)至財務。若參保人員提供的發(fā)票為紙質(zhì)發(fā)票，需通過補寄送達后視為正式受理。
結(jié)算匯總表經(jīng)財務逐級審批后，直接支付至參保人員社?？ɑ虮救算y行卡（存折）。
2.僅醫(yī)療救助費用的報銷
（1）基本醫(yī)療保險和大病保險已刷卡直接結(jié)算、醫(yī)療救助自費結(jié)算的，依據(jù)直接結(jié)算數(shù)據(jù)，參保地醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦人員定期（暫定每周1次）從查詢統(tǒng)計中選醫(yī)療支付業(yè)務－醫(yī)療救助人員信息查詢－醫(yī)療救助待遇給付明細查詢中，導出醫(yī)療救助對象應結(jié)算的醫(yī)療救助報銷額，核對后經(jīng)醫(yī)療救助特殊報銷（單獨的醫(yī)療救助報銷模塊），形成醫(yī)療救助結(jié)算匯報表，經(jīng)審批后流轉(zhuǎn)至財務部門。
（2）未在我市參加基本醫(yī)療保險的，醫(yī)療救助管理地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依申請給予報銷其醫(yī)療救助費用。報銷時，醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務人員依據(jù)其提供的報銷申報資料，審核醫(yī)療救助可報銷費用，錄入醫(yī)療救助手工報銷模塊進行結(jié)算，結(jié)算后形成結(jié)算匯總表后，經(jīng)審批后流轉(zhuǎn)至財務部門。
結(jié)算匯總表經(jīng)財務逐級審批后，直接支付至參保人員社?？ɑ虮救算y行卡（存折）。
3.待遇給付管理
在我市參保的醫(yī)療救助對象，其醫(yī)療救助待遇的給付為：與醫(yī)療救助管理地一致的，由基本醫(yī)療保險參保地經(jīng)辦機構(gòu)支付；與醫(yī)療救助管理地不一致的，由基本醫(yī)療保險參保地經(jīng)辦機構(gòu)墊付。
未在我市參保的醫(yī)療救助對象，其醫(yī)療救助待遇由醫(yī)療救助管理地經(jīng)辦機構(gòu)給付。
四、月結(jié)算清算
醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算及經(jīng)辦機構(gòu)間的清算，參照與省級、市級基本醫(yī)療保險費用結(jié)算清算經(jīng)辦流程執(zhí)行。市內(nèi)異地手工報銷的醫(yī)療救助費用按季進行清算，每季度末各醫(yī)療救助管理地醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦人員導出醫(yī)療救助手工報銷清算表，逐級審批后，報財務部門進行支付。
五、其他
1.各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照本規(guī)程開展各項經(jīng)辦服務，并建立定期核查工作機制。每季度，要對資助參保和退出資助參保的人員進行清查核對，確保資助參保精準到位；每月，要組織篩選醫(yī)療救助對象應享受而未享受醫(yī)療救助待遇、不應享受而享受醫(yī)療救助待遇名單，仔細核查比對若確實存在問題的及時整改，并分析原因避免類似問題發(fā)生，確保待遇給付精確到位。對于部分醫(yī)療救助對象因新參保、異地參保等原因存在未及時結(jié)算醫(yī)療救助待遇的情況，為避免醫(yī)療救助待遇給付不到位，各地應定期通知通告醫(yī)療救助對象及時辦理醫(yī)療救助報銷。
2.我市戶籍的二級及以上重度殘疾人的信息動態(tài)維護，按照紹市醫(yī)保﹝2020﹞35 號文件規(guī)定執(zhí)行；資助參保工作，參照本規(guī)程相關規(guī)定執(zhí)行。
3.本規(guī)程自發(fā)文之日起執(zhí)行。

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