??? 為推動(dòng)醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障基金安全、高效、合理使用，切實(shí)保障公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《湖南省社會信用條例》《湖南省社會保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際，湖南省醫(yī)療保障局印發(fā)了《湖南省醫(yī)療保障信用管理辦法》（湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕12號）（以下簡稱《辦法》）。
??? 一、為什么要出臺《辦法》
??? （一）國家有要求
??? 1.《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確“建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒”。
??? 2.黨的二十大報(bào)告提出，“弘揚(yáng)誠信文化，健全誠信長效機(jī)制”“展現(xiàn)可信、可愛、可敬的中國形象，推動(dòng)中華文化更好走向世界”。
??? 3.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確規(guī)定，“縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療保障主管部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人員等信用記錄制度，納入全國信用信息共享平臺，按照國家規(guī)定實(shí)施聯(lián)合懲戒”。
??? 4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》要求，“國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價(jià)等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒”。
??? 5.《關(guān)于推進(jìn)社會信用體系建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)形成新發(fā)展格局的意見》要求，“立足經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展全局，整體布局、突出重點(diǎn)，有序推進(jìn)各地區(qū)各行業(yè)各領(lǐng)域信用建設(shè)。積極探索創(chuàng)新，運(yùn)用信用理念和方式解決制約經(jīng)濟(jì)社會運(yùn)行的難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)問題”。
??? 6.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）強(qiáng)調(diào)，“建立健全信用管理制度。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)保基金監(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過自查自糾規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，主動(dòng)履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。根據(jù)信用評級，對失信定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可通過協(xié)議管理在資金結(jié)算等方面采取懲戒措施；對相關(guān)責(zé)任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入、價(jià)格招采信用評價(jià)、醫(yī)藥集中采購、掛網(wǎng)資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等措施。強(qiáng)化跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒，探索建立信用修復(fù)、異議申訴等機(jī)制。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
??? （二）省里有部署
??? 1.《湖南省社會信用條例》要求，“縣級以上人民政府公安、人力資源社會保障、自然資源、市場監(jiān)管、生態(tài)環(huán)境、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、政務(wù)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，做好社會信用體系建設(shè)相關(guān)工作，共同推進(jìn)社會信用體系建設(shè)”。
??? 2.《湖南省社會保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例》要求，“縣級以上人民政府社會保險(xiǎn)行政等部門以及稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)建立健全社會保險(xiǎn)領(lǐng)域信用信息管理制度，將被監(jiān)管單位、個(gè)人的信用信息歸集到社會信用信息共享平臺，并按照不同情況依法采取激勵(lì)、監(jiān)管、失信懲戒措施”。
??? （三）現(xiàn)實(shí)有需要
??? 自2018年底省醫(yī)保局單獨(dú)組建以來，至2022年底，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)11.12萬家，處理5.56萬家，追回基金損失（含處罰）35.5億元。監(jiān)管成效看似明顯，但與全省參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用猛漲相比（同期增加253.17億元），監(jiān)管效能有待提高，監(jiān)管方式有待創(chuàng)新。
??? 醫(yī)保信用主體對醫(yī)保部門的罰款不太在乎，但對行政處罰、信用評價(jià)結(jié)果等信息上傳信用中國感到壓力巨大。一方面，大型公立醫(yī)院是社會重點(diǎn)關(guān)注對象，這些負(fù)面消息容易被媒體盯上和傳播，加之部分自媒體的片面解讀和炒作，可能會產(chǎn)生很大負(fù)面影響；另一方面，不良信用記錄還會直接影響到醫(yī)保信用主體一些重大項(xiàng)目的申請、貸款、績效考核、職稱評定等。這些因素，為推進(jìn)醫(yī)保信用體系建設(shè)、創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制、提升監(jiān)管效能創(chuàng)造了有利條件和工作基礎(chǔ)。充分運(yùn)用信用管理的理念和方式，聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)和痛點(diǎn)問題，不斷健全醫(yī)保信用管理體系，建立健全守信激勵(lì)、失信約束部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步促使醫(yī)保信用主體增強(qiáng)自我約束力，讓不敢失信、不能失信、不想失信成為醫(yī)保各類信用主體的新常態(tài)，不斷提升醫(yī)保監(jiān)管效能，不斷提升醫(yī)?；鸨Ｕ峡冃?。
??? 二、《辦法》包含哪些主要內(nèi)容
??? 《辦法》共7章37條。
??? 第一章 ?總則共8條，主要是對立法目的、適用范圍、信用信息定義、信用主體、管理原則、部門職責(zé)、信用信息共建共享進(jìn)行了明確。
??? 第二章 ?信用承諾共4條，主要是對信用承諾的目的意義、定義、內(nèi)容、方式等進(jìn)行了規(guī)定。
??? 第三章 ?信用信息歸集共5條，主要是對信用檔案、信用信息分類、信用信息歸集途徑和責(zé)任進(jìn)行了明確。
??? 第四章 ?信用評價(jià)共6條，主要是對信用主體的信用評分規(guī)則、評價(jià)方式、信用等級、結(jié)果查詢等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范。
??? 第五章 ?信用信息異議與信用修復(fù)共4條，主要是對信用信息異議與信用修復(fù)的定義、原則、條件、程序進(jìn)行了規(guī)定。
??? 第六章 ?結(jié)果應(yīng)用共8條，主要是對信用評價(jià)結(jié)果信息如何共享與應(yīng)用進(jìn)行了原則性規(guī)定，對信用等級為A、B、C的醫(yī)保信用主體如何激勵(lì)，對D級信用主體如何懲戒等進(jìn)行了比較詳細(xì)的規(guī)定。
??? 第七章 ?附則2條，主要是對工作人員的法律責(zé)任和生效日期進(jìn)行了規(guī)定。
??? 三、《辦法》有哪些特點(diǎn)
??? 《辦法》根據(jù)近年來頒布的法規(guī)規(guī)章，結(jié)合本省醫(yī)保信用體系建設(shè)工作實(shí)際，對《湖南省醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》進(jìn)行了全面系統(tǒng)的修訂、完善。
??? （一）醫(yī)保信用體系建設(shè)目的更清晰
??? 推動(dòng)醫(yī)保信用體系建設(shè)，不僅要助推社會信用體系建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展，而且要促進(jìn)醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，最終達(dá)到切實(shí)保障好公民醫(yī)療保障合法權(quán)益的目的。
??? （二）醫(yī)保信用評價(jià)結(jié)果應(yīng)用范圍更廣、效果更好
??? 為了把醫(yī)保信用評價(jià)結(jié)果的應(yīng)用范圍擴(kuò)大至績效考核和職稱評定，增強(qiáng)其應(yīng)用效果，湖南省醫(yī)療保障局聯(lián)合湖南省人力資源和社會保障廳、湖南省衛(wèi)生健康委員會共同發(fā)文，并且在《辦法》第七條、第二十一條、第三十條，對醫(yī)保、人社、衛(wèi)健等部門共建共享機(jī)制給予了明確規(guī)定。
??? （三）自我規(guī)范意識更濃
??? 為創(chuàng)新事前環(huán)節(jié)信用監(jiān)管，《辦法》專門寫了一章，對信用承諾的目的意義、定義、內(nèi)容、方式等進(jìn)行了明確規(guī)定，全力推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立健全信用承諾制度，通過簽署承諾書、自查自糾等方式，自我規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，主動(dòng)履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。
??? （四）醫(yī)保信用信息歸集范圍更加齊全
??? 醫(yī)保信用信息按照國家、省對公共信用信息目錄的規(guī)定進(jìn)行分類，包括12大類別，特別明確了把維護(hù)良好安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)秩序和參保繳費(fèi)有關(guān)信息納入歸集范圍。
??? （五）醫(yī)保信用評價(jià)更加科學(xué)規(guī)范
??? 為確保醫(yī)保信用評價(jià)結(jié)果更加科學(xué)、客觀公正，在全省范圍內(nèi)具有可比性，《辦法》規(guī)定，由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定全省不同信用主體的信用評價(jià)指標(biāo)和評分規(guī)則、評價(jià)方式、信用等級等內(nèi)容，并負(fù)責(zé)建設(shè)全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信用信息系統(tǒng)。