各市、縣(區(qū))醫(yī)療保障局，寧東管委會社會事務局:
??? 為統一規(guī)范全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務經辦流程，提升醫(yī)療救助保障能力，根據《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號發(fā)布，國務院令第709號修訂）、《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》(寧夏回族自治區(qū)人民政府令第123號)、《自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(寧政規(guī)發(fā)〔2022〕12號)和《自治區(qū)醫(yī)保局等七部門關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》(寧醫(yī)保發(fā)〔2021〕160號)等有關規(guī)定，自治區(qū)醫(yī)療保障局研究制定了《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務經辦管理規(guī)程（試行）》，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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自治區(qū)醫(yī)療保障局
2023年8月20日
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附件
寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務經辦管理規(guī)程（試行）
第一章 總則
第一條 為統一規(guī)范和提升全區(qū)醫(yī)療救助管理服務工作，根據《社會救助暫行辦法》（國務院令第649號發(fā)布，國務院令第709號修訂）、《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療救助辦法》( 寧夏回族自治區(qū)人民政府令第123號)、《自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》( 寧政規(guī)發(fā)〔2022〕12號)和《自治區(qū)醫(yī)保局等七部門關于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》( 寧醫(yī)保發(fā)〔2021〕160號)等有關規(guī)定，制定本規(guī)程。
第二條 本規(guī)程適用于全區(qū)各級醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱醫(yī)保經辦機構）辦理醫(yī)療救助業(yè)務。
第三條 本規(guī)程所指醫(yī)療救助業(yè)務包括醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助待遇核撥、醫(yī)療救助“一站式”結算、醫(yī)療救助費用零星報銷、基金財務管理、信息系統應用與維護、監(jiān)督管理、檔案管理和統計分析等內容。
第四條 我區(qū)醫(yī)療救助實行市、縣（區(qū)）級經辦、屬地管理的模式，統一救助對象范圍、統一救助方式、統一經辦服務、統一信息系統。
第五條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構負責本地區(qū)定點醫(yī)療機構的服務協議管理、監(jiān)督及費用結算;醫(yī)療救助待遇審核支付、財務管理、稽核監(jiān)督、統計分析、檔案管理;協助醫(yī)療保障行政部門做好監(jiān)督檢查、政策宣傳等工作。
第六條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構依照職責承擔的醫(yī)療救助業(yè)務可以通過實體服務窗口辦理，按照規(guī)范化、標準化、便捷化的目標，優(yōu)化流程、精簡環(huán)節(jié)、縮短時限、減證便民，規(guī)范醫(yī)療救助業(yè)務辦理，拓展公共服務內容和渠道，逐步實現醫(yī)療救助經辦政務服務事項全面線上辦理。
第七條 自治區(qū)醫(yī)保經辦機構負責制定全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務經辦規(guī)程和考核辦法，指導和監(jiān)督全區(qū)醫(yī)療救助業(yè)務經辦標準化服務工作。
第八條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構應當與救助對象身份認定相關部門加強溝通，做好救助對象信息傳遞，原則上能通過信息共享交換獲取的信息，不得要求救助對象提供。
第九條 各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構應當加強醫(yī)療救助業(yè)務監(jiān)管，明確崗位職責，實行崗位權限設置，建立異常業(yè)務審查、處理機制，建立逐級審批制度，強化風險控制，業(yè)務辦理實施全程痕跡管理。
第二章 救助對象資格確認
第十條具有自治區(qū)戶籍的下列救助對象，可以獲得醫(yī)療救助：
（一）特困人員；
（二）孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）；
（三）最低生活保障對象；
（四）高齡低收入老年人；
（五）低保邊緣家庭成員；
（六）享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象；
（七）納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口；
（八）已脫貧人口因病返貧致貧救助對象；
（九）因病致貧重病患者；
（十）自治區(qū)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
第十一條特困人員、最低生活保障對象、高齡低收入老年人、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、突發(fā)嚴重困難）、已脫貧人口等6類救助對象身份信息，分別由自治區(qū)民政、鄉(xiāng)村振興部門向自治區(qū)醫(yī)保部門推送認定信息，自治區(qū)醫(yī)保信息系統據此對有效信息進行自動標識。
孤兒、重點優(yōu)撫對象、因病致貧重病患者由市、縣（區(qū)）相關部門進行身份認定，各市、縣（區(qū)）醫(yī)保經辦機構可依據身份認定文件做好醫(yī)保信息系統資格維護。
第十二條 符合條件的醫(yī)療救助對象完成參保登記、繳費后可享受醫(yī)療救助待遇。待遇生效時間為救助對象身份認定相關部門確認的人員身份開始日期，待遇停止時間為救助對象身份認定相關部門確認的人員身份結束日期。一個住院周期內，獲取救助對象有效身份的，本次住院費用可享受醫(yī)療救助。
第三章 醫(yī)療救助待遇標準
第十三條 醫(yī)保經辦機構應當嚴格按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求核發(fā)醫(yī)療救助待遇。對已完成身份認定后的救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診慢特病及住院治療費用，在扣除基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支出后，對符合醫(yī)療保障基金支付范圍的個人自付費用（含基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險起付線以下部分），給予救助。
救助對象需轉診治療的，應當按照規(guī)定辦理轉診手續(xù)，未按照規(guī)定辦理轉診手續(xù)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予救助。參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機構按要求上傳“急診”標志后，視同已備案，屬按照規(guī)定辦理轉診手續(xù)的情形?！捌渌缡∨R時外出就醫(yī)人員”異地就醫(yī)備案類型，屬未按照規(guī)定辦理轉診手續(xù)的情形。
第十四條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重、符合條件的救助對象，根據類別實施分類救助。門診慢特病和住院救助共用年度救助限額。醫(yī)療救助標準如下:
（一）特困人員、孤兒。給予100%救助，不設救助起付標準，年度救助限額5萬元；對規(guī)范轉診的，經三重制度綜合保障后，年度累計剩余政策范圍內個人自付費用仍超過3000元以上的費用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬元。
（二）最低生活保障對象、高齡低收入老年人、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口。給予80%救助，不設救助起付標準，年度救助限額5萬元；對規(guī)范轉診的，經三重制度綜合保障后，年度累計剩余政策范圍內個人自付費用仍超過3000元以上的費用，給予70%的傾斜救助，年度傾斜救助限額為11萬元。
（三）低保邊緣家庭成員。年度累計政策范圍內個人自付超過3000元以上的費用，給予70%救助，救助限額為16萬元。
（四）因病返貧致貧救助對象。年度累計政策范圍內個人自付超過5000元以上的費用，按照 70%比例給予救助，年度救助限額為16萬元。
（五）因病致貧重病患者。年度累計政策范圍內個人自付超過7000元以上的費用，給予60%救助，救助限額為16萬元。
第四章 醫(yī)療救助待遇結算
第十五條 醫(yī)療救助對象在自治區(qū)內聯網定點醫(yī)療機構實施“一站式”直接結算。自治區(qū)醫(yī)療保險信息系統已標識身份的救助對象在定點醫(yī)療機構就診結算時，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇通過醫(yī)保信息平臺實行“一站式”直接結算。
第十六條 醫(yī)療救助對象在自治區(qū)外就醫(yī)，按異地聯網醫(yī)療機構直接結算流程處理。醫(yī)療救助對象在異地聯網結算的醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)療救助基金結算范圍的，通過國家、自治區(qū)異地就醫(yī)平臺與基本醫(yī)療保險、大病保險“一站式”直接結算。醫(yī)療救助基金與異地定點醫(yī)療機構的結算按照國家和自治區(qū)相關規(guī)定執(zhí)行。
第十七條自治區(qū)內救助對象的戶籍關系所屬地與基本醫(yī)療保險參保關系所在地不一致的，原則上由基本醫(yī)保參保關系所在地負責救助。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，戶籍所在地經辦機構可在下一年度集中繳費期內辦理醫(yī)保關系轉入。
第十八條 寧夏戶籍參加了自治區(qū)外基本醫(yī)療保險的救助對象，向戶籍關系所在地市、縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提出救助申請，需補充提供參保地基本醫(yī)療保險參保繳費有關憑證，戶籍地醫(yī)保經辦機構負責救助。
第十九條救助對象發(fā)生門診慢特病或住院之前，相關部門已經認定身份，但由于信息推送延遲等原因造成未按政策享受醫(yī)療救助待遇”的情形，醫(yī)保經辦機構根據救助對象身份認定部門出具有關證明，予以補報。
第二十條 醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用零星報銷業(yè)務實行三級審核，醫(yī)保經辦機構通過初審、復審、審批三級審核后，按相關程序辦理資金撥付手續(xù)。
第二十一條 醫(yī)保經辦機構應當對申請人申辦零星報銷的資料進行審核，資料完整有效、且符合醫(yī)療救助政策范圍的，應當受理、登記并出具受理回執(zhí)，進入受理程序；資料不完整的，或不符合醫(yī)療救助政策范圍的，應當退回資料并向申請人一次性告知原因。
第二十二條 醫(yī)療救助對象未能進行醫(yī)療救助費用“一站式”直接結算的，救助對象向屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處申請救助。醫(yī)療救助對象提供如下材料：
1.戶口簿復印件；
2.本人社?？?需開通金融功能，未開通的提供本人身份證、銀行卡)，代辦的同時提供代辦人身份證;
3.基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結算單；
4.醫(yī)院發(fā)票、費用清單、出院記錄（出院證）。
第二十三條 醫(yī)保經辦機構應當在收到醫(yī)療救助對象申請零星報銷之日起30個工作日內核準其享受的醫(yī)療救助金額并發(fā)放到位。
第五章 基金財務管理
第二十四條 醫(yī)療救助基金實行市級統收統支，納入地級市社會保障基金財政專戶管理，單獨設立支出戶，實行專賬管理、分賬核算、?？顚Ｓ茫瑖栏癜础秾幭幕刈遄灾螀^(qū)醫(yī)療救助基金管理暫行辦法》抓好落實。
第二十五條?醫(yī)療救助基金按照“市級統收統支、分級管理、權責結合、缺口分擔”的原則進行籌集，在全區(qū)范圍內按照統一救助范圍、統一救助標準使用和管理。
第二十六條各級醫(yī)療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據市轄區(qū)內救助對象人數、救助水平、門診住院相關費用、滾存結余等有關數據，認真測算年度地級市醫(yī)療救助補助資金需求，及時報同級財政部門審核后，科學合理安排醫(yī)療救助補助資金預算，組織全面實施預算績效管理。
第二十七條各級醫(yī)療保障部門嚴格落實醫(yī)療救助支出戶使用范圍，不得違規(guī)擠占、挪用醫(yī)療救助基金，每年度末，及時將支出戶的余額和利息收入按規(guī)定全額上繳，不得私自留存和占用。
第二十八條?醫(yī)療救助基金使用獨立財務賬套核算，按月、季、年編報基金財務會計報表；建立定期對賬制度，各級醫(yī)療保障部門應按照財務會計制度按月與財政部門進行對賬。每年按規(guī)定向自治區(qū)報送醫(yī)療救助基金年度執(zhí)行分析報告，同步納入績效管理范疇。
第二十九條各級醫(yī)療保障部門建立健全醫(yī)療救助基金績效管理制度，制定績效目標和相應的指標體系，并在基金運行期間按照績效目標對基金使用情況開展跟蹤監(jiān)督和績效評價。
第六章 監(jiān)督管理
第三十條 各級醫(yī)保經辦機構應當定期與本級定點醫(yī)療機構進行對接，清理結算醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構“一站式”直接結算的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，確保救助對象及時享受待遇。
第三十一條 各級醫(yī)保經辦機構應根據基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構服務協議，對本級定點醫(yī)藥機構為救助對象提供醫(yī)療服務進行監(jiān)督管理。
第三十二條定點醫(yī)療機構應當組織開展醫(yī)療救助基金相關制度、政策學習培訓，定期檢查本單位醫(yī)療救助基金使用情況，及時糾正醫(yī)療救助基金使用不規(guī)范的行為。
第七章 檔案管理和統計分析
第三十三條 醫(yī)保經辦機構需對獲取的醫(yī)療救助業(yè)務資料和醫(yī)療救助對象個人信息承擔保密責任，不得將業(yè)務資料和個人信息用于管理醫(yī)療救助業(yè)務以外的其他用途。
第三十四條 醫(yī)保經辦機構應做好醫(yī)療救助資料收集、整理、立卷、歸檔，確保檔案齊全、完整、有效。
第三十五條 醫(yī)保經辦機構應按規(guī)定，分類做好屬地醫(yī)療救助費用支出統計月報、季報等工作。
第八章 附則
第三十六條?本辦法下列用語的含義：
（一）納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口,是指納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴重困難人口；
（二）因病返貧致貧救助對象是指已脫貧人口中，年度門診慢特病和住院費用，扣除基本醫(yī)保、大病保險支付部分，剩余合規(guī)費用超過20000元的確定為因病返貧致貧救助對象。
（三）因病致貧重病患者,是指不符合最低生活保障對象、特困人員或者低保邊緣家庭成員條件,但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者。
第三十七條 本規(guī)程自2023年9月1日施行。
第三十八條 本規(guī)程由寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋。規(guī)程未列明事項按國家和自治區(qū)醫(yī)療救助有關規(guī)定執(zhí)行，國家和自治區(qū)有新規(guī)定的從其規(guī)定。