為進(jìn)一步完善全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）限額結(jié)算制度，積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，促進(jìn)新農(nóng)合健康發(fā)展，根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革試點方案》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2010〕8號）、《省衛(wèi)生廳 省民政廳 省物價局關(guān)于增加農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點工作的通知》（蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕17號）、《關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合住院限額結(jié)算病種范圍及限額標(biāo)準(zhǔn)的意見》（錫合管辦發(fā)〔2010〕1號）和《江陰市人民政府關(guān)于2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見》（澄政發(fā)〔2011〕140號）文件精神，結(jié)合幾年來我市新農(nóng)合部分病種住院醫(yī)療費(fèi)用限額結(jié)算制度實施的實際情況，在廣泛征求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，制定本實施細(xì)則。
第一章 總則
第一條 新農(nóng)合住院費(fèi)用限額結(jié)算（以下簡稱限額結(jié)算），是建立在新農(nóng)合制度基礎(chǔ)上，由市新農(nóng)合管理委員會辦公室（以下簡稱市合管辦）與本市范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定，對新農(nóng)合參合人員的住院費(fèi)用實行限額付費(fèi)的結(jié)算方式。
第二條 限額結(jié)算要充分體現(xiàn)保障基本醫(yī)療、節(jié)約衛(wèi)生資源、方便參合患者以及公正、公平、公開的原則。
第三條 簽約各方要嚴(yán)格履行協(xié)議條款。
第四條 本細(xì)則適用于本市范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合人員。
第二章 基本內(nèi)容
第五條 限額結(jié)算病種為：闌尾炎（含腹腔鏡）、膽囊結(jié)石膽囊炎（含腹腔鏡）、子宮肌瘤（含腹腔鏡）、腹股溝疝（含腹腔鏡）、剖宮產(chǎn)、正常分娩（違反國家計劃生育政策的剖宮產(chǎn)、正常分娩不在限額結(jié)算范圍之內(nèi)）、甲狀腺良性腫瘤、白內(nèi)障、下肢靜脈曲張、腎和輸尿管結(jié)石、慢性扁桃體炎、卵巢囊腫（含腹腔鏡）、異位妊娠、子宮陰道脫垂、痔瘡、細(xì)菌性痢疾、過敏性紫癜、乳腺癌、宮頸癌、0-14周歲兒童先心病、兒童白血病。
第六條 病種價格原則上分別以本市一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年實際平均費(fèi)用水平的90%為標(biāo)準(zhǔn)（見附表1），其中乳腺癌、宮頸癌、0-14周歲兒童先心病、白血病限額標(biāo)準(zhǔn)見《江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病救助實施辦法》（澄新農(nóng)合〔2011〕5號）。
第七條 為積極推行限額結(jié)算管理，市合管辦根據(jù)新農(nóng)合住院統(tǒng)籌平均補(bǔ)償比例，設(shè)定限額結(jié)算的補(bǔ)償政策。
第三章 參合患者
第八條 凡參加江陰市新農(nóng)合、在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、符合限額結(jié)算條件者，按規(guī)定享有限額結(jié)算的權(quán)利；到外市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，不實行限額結(jié)算。
第九條 參合患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，憑市民卡辦理住院手續(xù)。
第十條 參合患者住院期間應(yīng)配合治療，服從院方管理，尊重醫(yī)務(wù)人員，不提過高或與醫(yī)療無關(guān)的要求。
對達(dá)到規(guī)定療效標(biāo)準(zhǔn)，不按醫(yī)囑出院者，其收到出院通知后的費(fèi)用由個人自理，不列入限額結(jié)算范圍。
第十一條 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療期間的違規(guī)行為, 參合患者有權(quán)向衛(wèi)生行政、新農(nóng)合管理等部門投訴。
第四章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第十二條 限額結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅限本市范圍內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實行公示制，對本單位限額結(jié)算的疾病名稱、費(fèi)用價格、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、需自負(fù)（自費(fèi)）部分費(fèi)用進(jìn)行公示，做好宣傳和解釋工作。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照程序收治參合患者，核對有關(guān)證件，杜絕冒名住院。
第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照分類規(guī)定，規(guī)范收治參合患者，嚴(yán)格執(zhí)行急診搶救首診負(fù)責(zé)制以及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。
第十六條 門診醫(yī)師接診后，經(jīng)初步診斷為按病種限額結(jié)算相關(guān)疾病，應(yīng)開具入院通知單，注明限額結(jié)算，參合患者持單辦理住院手續(xù)。
第十七條 參合患者入院后，經(jīng)進(jìn)一步明確診斷（入院三日內(nèi)），符合限額結(jié)算條件者，院方應(yīng)書面告知，并讓參合患者或家屬簽字，詳細(xì)告知治療護(hù)理方案、檢查檢驗項目、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、藥物使用種類、住院時限、療效判定和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等，需要參合患者自費(fèi)的項目必須填寫“知情同意書”，并讓患者或家屬簽字并存檔。
第十八條 參合患者入院三日內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的疾病或修改診斷，不符合限額結(jié)算條件時，院方應(yīng)在24小時內(nèi)告知參合患者或家屬，做好解釋工作，出院時按實際費(fèi)用結(jié)算。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷除原有內(nèi)容外，要統(tǒng)一印制“限額結(jié)算告知書”、“知情同意書”，并納入住院病歷存檔。
第二十條 疾病的診斷依據(jù)、出院標(biāo)準(zhǔn)、療效判斷必須按照國家的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，按入院時主病和主癥規(guī)范疾病診斷，嚴(yán)防診斷、治療升級。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照限額結(jié)算的有關(guān)要求，不得隨意增加患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)（如費(fèi)用向門診轉(zhuǎn)移、暗示患者增加自費(fèi)服務(wù)項目、濫用進(jìn)口器材和自費(fèi)藥品等）。
第二十二條 除病情變化危重外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因同一病種造成參合患者兩周內(nèi)重返入院，不得分解住院。
第二十三條 住院期間參合患者不得以任何原因拒絕執(zhí)行限額結(jié)算；如個人有更高醫(yī)療需求需要終止限額結(jié)算時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在病歷中記錄，征得患者或家屬同意并簽字，出院時新農(nóng)合將不予補(bǔ)償。
第二十四條 對未達(dá)到規(guī)定療效標(biāo)準(zhǔn)因費(fèi)用問題而通知參合患者出院，參合患者拒絕出院造成費(fèi)用超標(biāo)，仍按限額結(jié)算政策執(zhí)行。
第五章 費(fèi)用結(jié)算
第二十五條 參合患者出院時，病區(qū)填寫出院通知單，并在出院通知單上簽寫“限額結(jié)算”字樣，簽字并蓋章。
第二十六條 費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，其相應(yīng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)按照市合管辦確定的價格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十七條 遇有特殊情況，費(fèi)用結(jié)算如下：
1、出現(xiàn)與第一診斷疾病治療密切相關(guān)的合并癥、并發(fā)癥時，其費(fèi)用不得另行收??；
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重參合患者時，應(yīng)及時向市合管辦申報，經(jīng)核準(zhǔn)同意后，可不納入限額結(jié)算范圍；
3、參合患者住院期間因死亡終止治療時，撤銷限額結(jié)算;
4、參合患者住院期間因自動出院終止治療時，所發(fā)生的費(fèi)用若低于限額結(jié)算價格標(biāo)準(zhǔn)，按實際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；所發(fā)生的費(fèi)用若高于限額結(jié)算價格標(biāo)準(zhǔn)，則按限額結(jié)算價格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；
5、參合患者住院期間如遇病情變化需轉(zhuǎn)至外院時，協(xié)議終止，所發(fā)生的費(fèi)用按實結(jié)算；
6、同一疾病遇有院內(nèi)轉(zhuǎn)科，科室間所發(fā)生的費(fèi)用，除經(jīng)市合管辦認(rèn)定可以按實結(jié)算的情況外（如因參合患者主觀因素等），其費(fèi)用一并納入限額結(jié)算；
7、參合患者住院期間出現(xiàn)與第一診斷疾病治療無關(guān)的合并癥、并發(fā)癥時，協(xié)議終止，所發(fā)生的費(fèi)用按實結(jié)算；
8、因醫(yī)療條件限制，需外院配合檢查治療的費(fèi)用，應(yīng)一并納入限額結(jié)算范圍，不得另行收取費(fèi)用。
第二十八條 涉及以下項目和內(nèi)容需要單獨結(jié)算，由個人自負(fù)。
1、伙食費(fèi)；
2、鎮(zhèn)痛泵；
3、醫(yī)用植入材料（補(bǔ)片、進(jìn)口人工晶體）；
4、血及血液制品（含丙種球蛋白）；
5、特需服務(wù)（特別護(hù)理、高干病房等）需個人完全自費(fèi)，出院時單獨結(jié)算；因治療需要的病房（如層流潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等）除外。
第二十九條 參合患者出院時，因病情需要繼續(xù)用藥者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最長不超過2周量的原則給藥）；藥品費(fèi)用一并納入限額結(jié)算，不得另外收取。
第三十條 以確定的病種限額價格為標(biāo)準(zhǔn)，在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參合參合患者，其自負(fù)費(fèi)用與合作醫(yī)療基金補(bǔ)償費(fèi)用分擔(dān)比例分別為45%和55%；在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參合患者，其自負(fù)費(fèi)用與合作醫(yī)療基金補(bǔ)償費(fèi)用分擔(dān)比例分別為35%和65%。
如參合患者實際醫(yī)療費(fèi)用低于限額價格，則患者按實際醫(yī)療費(fèi)用和規(guī)定的個人分擔(dān)比例支付，新農(nóng)合基金管理部門根據(jù)基金承擔(dān)的最高限額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；如患者實際醫(yī)療費(fèi)用高于限額價格，則參合患者、新農(nóng)合基金管理部門均按限額價格和費(fèi)用分擔(dān)比例與醫(yī)院結(jié)算，超出限額價格標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
住院參合患者出院時，按照新農(nóng)合結(jié)算窗口提供的付費(fèi)清單，將自負(fù)（自費(fèi)）部分費(fèi)用在出院時與院方結(jié)清，其余部分由基金管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。
第三十一條 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次月5日前將上月本單位限額結(jié)算費(fèi)用匯總表報市合管辦，市合管辦按規(guī)定審核后，按月結(jié)算；結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為：三星級醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%，二星級醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%，一星級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，剩余部分年終考核發(fā)放。
第六章 監(jiān)督管理
第三十二條 市合管辦成立限額結(jié)算考核小組，制訂限額結(jié)算質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行限額結(jié)算政策情況進(jìn)行考核評價。對在治療過程中改變?yōu)椴粚傧揞~結(jié)算范圍的病例進(jìn)行確認(rèn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有意規(guī)避限額結(jié)算或未按結(jié)算規(guī)定增加參合患者自負(fù)費(fèi)用的，根據(jù)考核情況給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。
第三十三條 市合管辦設(shè)立限額結(jié)算舉報電話和意見箱，主動接受群眾監(jiān)督。
第三十四條 市合管辦建立限額結(jié)算質(zhì)量控制定期通報制度，通報的主要內(nèi)容為限額結(jié)算質(zhì)量控制指標(biāo)和費(fèi)用指標(biāo)情況；定期通報每年不少于兩次。
第七章 附則
第三十五條 本細(xì)則未盡事宜，以《江陰市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（澄新農(nóng)合〔2011〕4號）為準(zhǔn)。
第三十六條 本細(xì)則由市合管辦負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本細(xì)則自2012年1月1日起實施，原《江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用限額結(jié)算實施細(xì)則》（澄合管辦〔2010〕11號）同時廢止。