??? 近日，云南省人民政府辦公廳印發(fā)了《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（云政辦規(guī)〔2024〕2號，簡稱《實施辦法》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、職工醫(yī)保門診共濟保障改革的重要意義
???建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機制是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下，通過調(diào)整個人賬戶計入辦法，增強統(tǒng)籌基金的共濟保障能力，形成新的保障機制。普通門診費用由過去的靠個人賬戶積累保障轉(zhuǎn)為由統(tǒng)籌基金互助共濟保障，切實幫助身患疾病有治療需要的人群，減負效果更明顯，更好地體現(xiàn)醫(yī)療保險共濟互助、風險分擔的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。
二、我州貫徹落實門診共濟保障改革的背景
???根據(jù)《云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規(guī)〔2021〕1號）的要求，州人民政府辦公室于2022年12月印發(fā)了《西雙版納州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（暫行）的通知》（西政辦規(guī)〔2022〕2?號，簡稱《實施細則》），從2023年1月起，我州正式啟動門診共濟保障改革。按照“分步實施、逐步到位”的原則，建立普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，將職工普通門診醫(yī)療費納入醫(yī)保報銷范圍，調(diào)整在職職工個人賬戶計入標準（退休人員個人賬戶計入標準暫時不變），將個人賬戶使用范圍由參保人本人拓展到家庭成員。
???為貫徹落實國家關(guān)于職工醫(yī)保門診共濟保障改革中“退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”的改革要求，全面完成職工醫(yī)保門診共濟保障改革目標任務，云南省政府對《暫行辦法》進行修訂，制定了《實施辦法》，改進退休人員個人賬戶計入辦法，進一步提高普通門診待遇水平，完善門診待遇保障措施。要求各統(tǒng)籌地區(qū)普通門診統(tǒng)籌待遇標準全省統(tǒng)一，改革全省同步實施。
三、《實施辦法》主要內(nèi)容
???《實施辦法》共6章23條，明確全省統(tǒng)一于2024年11月1日起施行，核心內(nèi)容為“調(diào)個賬、提待遇、擴共濟、優(yōu)服務”4個方面。
???（一）關(guān)于“調(diào)個賬”。就是在職職工和退休人員的個人賬戶計入標準都要調(diào)整。在職職工個人賬戶每月計入標準為本人月繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)的2%。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，同時考慮70歲及以上人員醫(yī)療支出較高的實際，確定全省統(tǒng)一的退休人員個人賬戶劃入標準為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。
???（二）關(guān)于“提待遇”。一是降低起付標準。一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準分別由30元、60元、90元降為20元、40元、60元。二是提高退休人員支付比例。一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)在職職工報銷比例分別為60%、55%、50%，退休人員報銷比例由原來比在職職工高5個百分點調(diào)整為高10個百分點，最高可報銷70%。三是全省普通門診自然年度支付限額統(tǒng)一為6000元，超過支付限額的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按照職工醫(yī)保住院待遇報銷。
???（三）關(guān)于“擴共濟”。個人賬戶共濟使用范圍進一步擴大到近親屬，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。個人賬戶一是可支付參保人員本人及其近親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用；二是支付參保人員本人及其近親屬在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；三是支付參保人員近親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
???（四）關(guān)于“優(yōu)服務”。一是根據(jù)臨床診療需求增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常見病、多發(fā)病的醫(yī)保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數(shù)量。二是將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌定點零售藥店自主制定藥品銷售價格，醫(yī)保支付標準按照不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網(wǎng)價格的實際銷售價格執(zhí)行。三是推進電子處方流轉(zhuǎn)。醫(yī)療機構(gòu)不能提供的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，在確保醫(yī)療安全的前提下，參保人員可憑省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（定點“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療機構(gòu)）電子處方在門診統(tǒng)籌定點零售藥店購藥，發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付，執(zhí)行與開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。如：從三級醫(yī)療機構(gòu)開出的處方，執(zhí)行三級醫(yī)療機構(gòu)報銷政策，從一級醫(yī)療機構(gòu)開出的處方，執(zhí)行一級醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。