各縣（區(qū)）醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
???? 現(xiàn)將《中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
中衛(wèi)市醫(yī)療保障局
2022年9月13日
（此件公開發(fā)布）
中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)( DIP)結(jié)算辦法( 試行)
第一章 總則
第一條?為貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)和自治區(qū)黨委、人民政府《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(寧黨發(fā)〔2021〕13號)文件精神，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，逐步建立起高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，提升醫(yī)保基金使用效率。根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號)和《按病種分值付費(fèi)(DIP)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號)、自治區(qū)人民政府《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自治區(qū)級統(tǒng)籌制度的意見》(寧政規(guī)發(fā)〔2019〕4號)、自治區(qū)人民政府辦公廳《關(guān)于生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》( 寧政辦規(guī)發(fā)〔2019〕9號)、《中衛(wèi)市開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)省級試點(diǎn)工作實(shí)施方案》(衛(wèi)醫(yī)保發(fā)〔2022〕8號)精神，制定本辦法。
第二條?本辦法是在現(xiàn)有按病種分值付費(fèi)的基礎(chǔ)上,以大數(shù)據(jù)為支撐，實(shí)行區(qū)域醫(yī)保總額預(yù)算和點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合的病種分值付費(fèi)方式(以下簡稱DIP付費(fèi))。住院付費(fèi)方式形成以DIP付費(fèi)為主，按床日、人頭包干等付費(fèi)方式為輔的多元化復(fù)合支付方式。
第三條?本辦法適用于全市范圍城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與自治區(qū)內(nèi)參保人員在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用（除精神病按床日、生育包干付費(fèi)外）的結(jié)算。全市各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按現(xiàn)有層級分級負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理。
第四條?參保人員在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，適用于DIP付費(fèi)方式的由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其他補(bǔ)充保險(xiǎn)按各自政策規(guī)定結(jié)算。
第五條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，按照區(qū)、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算管理的影響。
第六條?加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，統(tǒng)籌應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)。合理確定病種及病種分值和點(diǎn)值，形成全市DIP目錄庫，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)內(nèi)異地費(fèi)用同步結(jié)算和一體化管理。對按要求開展綜合醫(yī)改的縣(區(qū))，在市級醫(yī)保支付方式的政策框架下推進(jìn)與之相適應(yīng)的具體結(jié)算方式,并建立相配套的管理辦法和具體考核辦法，實(shí)現(xiàn)與自治區(qū)綜合醫(yī)改“總額付費(fèi)，監(jiān)督考核，結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”支付政策有機(jī)銜接，促進(jìn)綜合醫(yī)改順利推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合。
第七條?按病種將付費(fèi)單位轉(zhuǎn)換成分值，年底根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供住院服務(wù)的總分值和年初總額預(yù)算指標(biāo)及調(diào)整因素,得出每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，按照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值實(shí)際價(jià)值付費(fèi)的結(jié)算方式。
第二章 年度預(yù)算
第八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌基金實(shí)行收支預(yù)算與年度決算管理，收支預(yù)算與年度決算應(yīng)向社會(huì)公布。預(yù)算編制由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮基金收入、參保人群變動(dòng)、醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、物價(jià)變動(dòng)因素、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等因素，合理確定全市年度住院醫(yī)?；痤A(yù)算支出總額經(jīng)醫(yī)療保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門審核后執(zhí)行。
（一）年度總額預(yù)算支出方案包括門診統(tǒng)籌、門診大病、區(qū)外異地就醫(yī)直接結(jié)算、區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)平臺(tái)結(jié)算、按病種分值付費(fèi)結(jié)算、異地就醫(yī)零星報(bào)銷、按床日及人頭包干結(jié)算、國家集采藥品耗材結(jié)余留用資金等，通過總額預(yù)算支出方案明確可用于DIP結(jié)算的基金總額。
（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法結(jié)算的年度住院統(tǒng)籌基金總量，按全市醫(yī)療保險(xiǎn)年度總額預(yù)算支出方案分配下達(dá)的專項(xiàng)用于按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的可支付總額確定。年終清算不足時(shí)，可動(dòng)用歷年累計(jì)結(jié)余基金和申請自治區(qū)調(diào)劑金調(diào)劑。
（三）在編制年度總額預(yù)算支出方案時(shí)，一般不得編制赤字預(yù)算，原則上本年度總額預(yù)算支出不低于上年度總額預(yù)算支出水平。對確因政策變化、公共衛(wèi)生事件、流行性疾病暴發(fā)等客觀因素，導(dǎo)致年度醫(yī)保基金支出發(fā)生重大變動(dòng)的，年度總額預(yù)算支出可按規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)整。
第三章 病種分組及分值管理
第九條?市醫(yī)保局按照《國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)(DIP)技術(shù)規(guī)范》，采集全市近三年全樣本病例數(shù)據(jù)，通過“疾病診斷”與“治療方式”組合進(jìn)行病種分組，按一定病例數(shù)臨界值確定核心病種。核心病種一般在國家病種目錄庫范圍內(nèi)確定，如確需增加部分病種，經(jīng)市DIP評審委員會(huì)審核論證后擴(kuò)展本地DIP付費(fèi)目錄。其他病例按規(guī)定聚類分組，形成綜合病種，綜合病種分為保守治療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關(guān)手術(shù)組。
第十條?基于歷史合理數(shù)據(jù)，計(jì)算病種的分值和點(diǎn)值。核心病種與綜合病種分值為該病種平均住院費(fèi)用與全部病例平均住院費(fèi)用之比，計(jì)算公式為RWi=(mi/M)×X 。其中：RWi為該病種分值，mi為該病種平均住院費(fèi)用，M為全部病例平均住院費(fèi)用，X為放大倍數(shù)（暫定按1000進(jìn)行測算）（下同）。
第十一條?按照國家規(guī)范，根據(jù)診斷、治療、行為規(guī)范等特異性特征建立輔助目錄。核心病種組內(nèi)差異CV值大于一定值的(現(xiàn)階段確定為0.7,運(yùn)行中市醫(yī)保局可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整)，且按照合并癥并發(fā)癥指數(shù)(CCI) 、疾病嚴(yán)重程度分型、腫瘤嚴(yán)重程度分型、次要診斷病種、年齡特征病種等因素分型后，病組例數(shù)大于一定數(shù)量(現(xiàn)階段確定為5例，運(yùn)行中市醫(yī)保局可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整)的，病種分值通過疾病嚴(yán)重程度輔助目錄系數(shù)校正。疾病嚴(yán)重程度輔助目錄校正系數(shù)=mj/mi。其中mj是指病種組合下第j類分型病例的平均住院費(fèi)用。
第十二條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病例，無對應(yīng)分值病種、不完全治療的，按照RW=(m/M)×0.9×X折算病種分值。其中經(jīng)評審屬于罕見疾病等病例，按照RW=(m/M)×X換算病種分值。轉(zhuǎn)出、跨年結(jié)轉(zhuǎn)的病例按照RW=(m/M)×X換算病種分值。
第十三條?當(dāng)年實(shí)際發(fā)生超過8例(運(yùn)行中市醫(yī)保局可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整)的新技術(shù)、新項(xiàng)目病種，經(jīng)評審等程序納入病種分組，其分值確定按照第八條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 費(fèi)用結(jié)算
第十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日之前（遇節(jié)假日順延）完成上月所有門診及住院數(shù)據(jù)審核工作，并向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)并報(bào)送結(jié)算對賬表等相關(guān)資料，作為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算依據(jù)。
第十五條?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員在實(shí)施以按病種分值結(jié)算的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，遵循“總量控制、預(yù)算管理、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，采用按病種分值付費(fèi)的結(jié)算方式。計(jì)算公式為:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)保費(fèi)用=Σ〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標(biāo)準(zhǔn)-自費(fèi)費(fèi)用-特定自付費(fèi)用-起付線)×醫(yī)保報(bào)銷比例〕-Σ扣減費(fèi)用，其中，病組支付標(biāo)準(zhǔn)= DIP分值×結(jié)算點(diǎn)值。自費(fèi)費(fèi)用為醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍外的醫(yī)療費(fèi)用，特定自付費(fèi)用是指按照自治區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定，須先個(gè)人支付一部分,其他部分才計(jì)入醫(yī)保支付范圍的某些高值材料或項(xiàng)目費(fèi)用，起付線是指自治區(qū)醫(yī)保政策規(guī)定政策范圍內(nèi)先應(yīng)由個(gè)人支付的部分;醫(yī)保報(bào)銷比例為自治區(qū)醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)的支付報(bào)銷比例;扣減費(fèi)用是指基于違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄所發(fā)現(xiàn)的異常費(fèi)用。
第十六條?同一病種在不同等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種分值通過等級系數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，等級系數(shù)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、各等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種平均費(fèi)用和該病種平均費(fèi)用之比合理確定。
為推進(jìn)分級診療，嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，按照縣級公立醫(yī)院實(shí)際診療能力，對適合縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治且具備診治能力的病種，各等級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行相同的等級系數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)關(guān)于參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的相關(guān)規(guī)定,充分發(fā)揮縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中的龍頭和城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶作用。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)晉升等級的，次年起按照晉升后的等級系數(shù)執(zhí)行。
第十七條?醫(yī)療費(fèi)用低于病種支付標(biāo)準(zhǔn)50%的超低病例和高于病種支付標(biāo)準(zhǔn)200%的超高病例為費(fèi)用異常病例，其病種支付標(biāo)準(zhǔn)按照以下公式進(jìn)行調(diào)校:
費(fèi)用異常病例病種支付標(biāo)準(zhǔn)=費(fèi)用異常病例調(diào)校系數(shù)×等級系數(shù)×病種分值×點(diǎn)值，其中超低病例調(diào)校系數(shù)=該病例醫(yī)療總費(fèi)用/上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均醫(yī)療總費(fèi)用，超高病例調(diào)校系數(shù)=(該病例醫(yī)療總費(fèi)用/上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種平均醫(yī)療費(fèi)用-2)+1。高于病種支付標(biāo)準(zhǔn)400%的超高病例以及重病搶救的大額費(fèi)用病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在清算前申請?zhí)乩龁巫h，病種分值計(jì)算公式為:RW=(m-評審扣款) /M×X。
第十八條?促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療水平，二級醫(yī)院按規(guī)定開展的三級、四級手術(shù)病種分值調(diào)節(jié)系數(shù)分別為1.03、1.05；三級乙等醫(yī)院按規(guī)定開展的四級手術(shù)病種分值調(diào)節(jié)系數(shù)為1.03；支持傳統(tǒng)中醫(yī)科室（含民族醫(yī)科室）和兒科的發(fā)展，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請,市醫(yī)保和衛(wèi)健部門認(rèn)定后對應(yīng)?？频牟》N病例，分值調(diào)節(jié)系數(shù)為1.03。
第十九條?點(diǎn)值分為預(yù)算點(diǎn)值和結(jié)算點(diǎn)值，計(jì)算公式為:
（一）預(yù)算點(diǎn)值=優(yōu)質(zhì)區(qū)間的前三年加權(quán)平均年度住院總費(fèi)用/病種年度總分值。
（二）結(jié)算點(diǎn)值=(全市住院醫(yī)保基金年度預(yù)算支出總額/醫(yī)保報(bào)銷比例) /病種年度總分值。
第二十條?以上涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)、調(diào)節(jié)系數(shù)值均為當(dāng)前測算值，可根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況由市級醫(yī)療保障行政部門適時(shí)調(diào)整。
第五章 月預(yù)結(jié)算
第二十一條?依據(jù)上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月均住院基本醫(yī)?；饘?shí)際發(fā)生額和結(jié)算年度基金預(yù)算,參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)保服務(wù)情況及本年醫(yī)療資源變化等因素，確定本年度月預(yù)付額度，次月根據(jù)病種分值與等級系數(shù)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的住院醫(yī)保費(fèi)用支付進(jìn)行月預(yù)結(jié)算。
第二十二條?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月預(yù)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保費(fèi)用，計(jì)算公式為:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算住院醫(yī)保費(fèi)用=Σ〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標(biāo)準(zhǔn)-自費(fèi)費(fèi)用-特定自付費(fèi)用-起付線)×醫(yī)保報(bào)銷比例〕-Σ扣減費(fèi)用。病組支付標(biāo)準(zhǔn)=DIP分值×結(jié)算點(diǎn)值。
第二十三條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日之前， 將上月出院的參保人員(城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民)結(jié)算資料報(bào)所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)完成審核并支付月預(yù)結(jié)算費(fèi)用。
第六章 年度清算
第二十四條?年度末，市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行清算。清算按照下列公式計(jì)算:
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)保費(fèi)用=Σ〔(參保人員住院所屬DIP組的病組支付標(biāo)準(zhǔn)-自費(fèi)費(fèi)用-特定自付費(fèi)用-起付線)×醫(yī)保報(bào)銷比例〕-Σ扣減費(fèi)用。
第二十五條?年度清算時(shí),病種當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的例數(shù)少于上年度病種組例數(shù)的50%的，經(jīng)專家評審后重新確定病種分值進(jìn)行清算，分值計(jì)算公式為:RW=實(shí)際發(fā)生的病種平均費(fèi)用/M×X。
第二十六條?年度清算時(shí)，以人次人頭比、人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率等指標(biāo)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值進(jìn)行調(diào)節(jié),計(jì)算公式為:
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算分值=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值×90%+定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總分值×10%×調(diào)節(jié)系數(shù),其中調(diào)節(jié)系數(shù)=(人次人頭比增長率指標(biāo)+人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率指標(biāo)) /2。調(diào)節(jié)系數(shù)低于85%的，按85%計(jì)算，高于105%的，按105%計(jì)算。當(dāng)人次人頭比增長率、人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率為負(fù)數(shù)時(shí)，相關(guān)指標(biāo)為1。
人次人頭比增長率指標(biāo)=同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭比增長率/該院實(shí)際人次人頭比增長率。其中，同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均人次人頭比增長率=Σ(各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比增長率×出院人數(shù))/同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)藬?shù);該院實(shí)際人次人頭比增長率=(本年度出院人員人次人頭比率/上年度出院人員人次人頭比率)×100%。
人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率=同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率/該院人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率。其中，同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率=Σ(同類別各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率×病種人次數(shù))/同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種總?cè)舜螖?shù);該院人均病種醫(yī)療費(fèi)用增長率= (本年度人均病種醫(yī)療費(fèi)用/上年度人均病種醫(yī)療費(fèi)用)×100%; 該院人均病種醫(yī)療費(fèi)用=該院病種醫(yī)療費(fèi)用/該院病種結(jié)算人次數(shù)。
第二十七條?建立“結(jié)余留用、合理補(bǔ)償”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與按病種分值計(jì)算費(fèi)用的比較結(jié)果，分別按照以下規(guī)則進(jìn)行年度清算:
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值計(jì)算費(fèi)用總額超過醫(yī)保實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額105%的，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額1.05倍扣除違規(guī)費(fèi)用計(jì)算;
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值計(jì)算費(fèi)用總額占醫(yī)保實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額100%至105%(含)之間的，以分值計(jì)算費(fèi)用總額扣除違規(guī)費(fèi)用總額計(jì)算;
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值計(jì)算費(fèi)用總額小于醫(yī)保實(shí)際發(fā)生費(fèi)用總額的，給予合理補(bǔ)償。
第七章 監(jiān)督管理
第二十八條?將按病種分值付費(fèi)納入醫(yī)保協(xié)議管理,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭議處理等雙方權(quán)利義務(wù)。按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議解決醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛。
第二十九條?建立病種分值對照誠信機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的個(gè)人信息、診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng),醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。
第三十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，合理控制住院病人自費(fèi)費(fèi)用，自費(fèi)費(fèi)用最高比例按照測算結(jié)果確定,由市級醫(yī)療保障行政部門公布，各參?；颊叱鲈航Y(jié)算時(shí)，其住院個(gè)人自費(fèi)比例應(yīng)低于公布的標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人自費(fèi)比例高于標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度決算總額中扣除。
第三十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向相關(guān)部門報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格和數(shù)量。各定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)國家集采藥品、醫(yī)用耗材政策，有效降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第三十二條?醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織建立醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)評審委員會(huì)，組織評審委員會(huì)專家對費(fèi)用異常病例、無對應(yīng)病種分值病例等進(jìn)行評審。對于評審確認(rèn)的違反臨床規(guī)范、指南等相關(guān)費(fèi)用，通過預(yù)算點(diǎn)值換算成分值并按一定比例放大，在月預(yù)結(jié)算和年度清算中予以扣除。造成其他醫(yī)療保障基金損失的，按有關(guān)規(guī)定處理。
第三十三條?發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“診斷升級”“高套分值”“分解住院”“低標(biāo)入院”“掛床住院”“體檢住院” “推諉病人”“誘導(dǎo)住院” 的不予結(jié)算相關(guān)病例分值，年終全額扣除其年度服務(wù)質(zhì)量保證金。
第三十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得分解、轉(zhuǎn)嫁參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院前48小時(shí)內(nèi)因急診急救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用，納入住院費(fèi)用一并計(jì)算,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將其納入住院費(fèi)用的，參保人員可憑繳費(fèi)發(fā)票和相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按住院政策規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷金額在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算總額中扣除。
第三十五條?對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造材料或者其他手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅?，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管管理?xiàng)l例》及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議等有關(guān)規(guī)定處理。
第三十六條?各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求做好本院信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對接工作，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上傳參保患者的就醫(yī)信息。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)信息作為費(fèi)用審核、月預(yù)結(jié)算、年度清算、考核的依據(jù)。
第三十七條?各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專門力量，充分利用大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段,建立事前檢查發(fā)現(xiàn)、事中查實(shí)糾正、事后妥善處理的監(jiān)督機(jī)制，采取日常審核巡查、專項(xiàng)檢查、年度考核等方法，加強(qiáng)按病種分值結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用管理工作，保證新制度順利實(shí)施。同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，暢通投訴舉報(bào)途徑，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動(dòng)。
第三十八條?建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
第三十九條?建立按病種分值付費(fèi)爭議處理機(jī)制,按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭議問題。
第四十條?醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，按照協(xié)議約定將績效考核與信用等級評定、年度清算等掛鉤，保障支付方式改革良性運(yùn)行和持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。
第八章 附則
第四十一條?由市級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭成立由醫(yī)保、臨床、財(cái)務(wù)、病案、信息等專家組成的病種分值評審委員會(huì)，對病種分組、分值確認(rèn)、系數(shù)參數(shù)、考核管理指標(biāo)調(diào)整等提出意見，報(bào)市級醫(yī)療保障行政部門審核發(fā)布。
第四十二條?住院統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算時(shí)間以出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。
每年1月1日零時(shí)至當(dāng)年12月31日24時(shí)為一個(gè)年度周期，當(dāng)月1日零時(shí)至當(dāng)月最后一日24時(shí)為一個(gè)月度周期。次年3月底前完成上年度的清算。
第四十三條?市級醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)健、財(cái)政部門出臺(tái)相關(guān)配套政策，確?！吨行l(wèi)市醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法(試行)》按規(guī)定有效執(zhí)行。
第四十四條?本辦法自2022 年10月1日起執(zhí)行。已出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算政策與本辦法規(guī)定不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。