??? 為全面推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，完善差別支付制度，推行病種分級診療制度，將大醫(yī)院承擔(dān)的普通常見病、多發(fā)病等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對只能在大醫(yī)院救治的危重癥患者，提高新農(nóng)合報(bào)銷比例，緩解農(nóng)民看病難、看病貴問題，特制定本方案。
一、住院按病種分級診療、限價(jià)定額支付的定義及病種篩選
（一）住院按病種分級診療、限價(jià)定額支付是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對部分只能在三級醫(yī)院救治的重大疾病、二級醫(yī)院能夠救治的重大疾病以及普通常見病、多發(fā)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級診療、費(fèi)用限價(jià)、基金定額補(bǔ)償?shù)闹Ц斗绞健?
（二）病種篩選的原則
1. 社會廣泛關(guān)注、病例較多、費(fèi)用較高、影響生命和勞動(dòng)能力；
2. 診療規(guī)范、療效確切、愈后較好；
3. 主要選擇僅在三級醫(yī)院救治的重大疾病、二級醫(yī)院有能力救治的重大疾病以及普通常見病、多發(fā)?。?
4. 病種涵蓋《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案（試行）》中的所有病種。
按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年全年住院病例數(shù)大于250的病種按病例數(shù)從多到少進(jìn)行排序，選定32組只能在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病種，70組可在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病種，共102組病種實(shí)行住院分級診療、病種限價(jià)定額支付（詳見附件1、2）。
二、病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法
根據(jù)全省二、三級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年參合農(nóng)民住院費(fèi)用情況，分別計(jì)算選定的32組相對大病病種在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和70組常見病病種在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均費(fèi)用，并將其作為病種限價(jià)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（見附件3、4）。
三、病種分級診療，實(shí)行費(fèi)用限價(jià)、定額支付的差別支付制度
根據(jù)執(zhí)業(yè)范圍、實(shí)際收治能力及專項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)入許可以及疾病診治技術(shù)的復(fù)雜程度，分別確定不同病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。對于二級醫(yī)院不能救治、只有三級醫(yī)院能夠救治的32組病種，在三級醫(yī)院住院明顯提高報(bào)銷比例，新農(nóng)合定補(bǔ)60%（政策報(bào)銷可達(dá)75%）。對于二級醫(yī)院有能力收治的70組病種，其中50組病情稍重的病種在二級醫(yī)院住院新農(nóng)合定補(bǔ)75%（政策報(bào)銷可達(dá)85%），在三級醫(yī)院住院新農(nóng)合定補(bǔ)40%（政策報(bào)銷可達(dá)55%）；而病情較輕的20組病種在有救治能力的一級醫(yī)院住院新農(nóng)合定補(bǔ)90%（政策報(bào)銷可達(dá)95%），二級醫(yī)院住院新農(nóng)合定補(bǔ)70%（政策報(bào)銷可達(dá)80%），在三級醫(yī)院住院新農(nóng)合定補(bǔ)35%（政策報(bào)銷可達(dá)50%）。
四、費(fèi)用結(jié)算
（一）各市縣（區(qū)）合管辦應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂參合農(nóng)民住院費(fèi)用適應(yīng)病種限價(jià)定額支付方式的服務(wù)協(xié)議。
（二）費(fèi)用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷；第一診斷屬于限價(jià)病種范圍，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定額支付。市縣二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣（區(qū)）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際費(fèi)用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見附件4），確定其病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并做為全省參合病人在該院住院的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；省二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附件3）；省三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見附件3）。
（三）實(shí)行限價(jià)病種的住院費(fèi)用包含所有住院發(fā)生的費(fèi)用，其住院費(fèi)用按分類病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級定比例支付，不設(shè)起付線。參合病人實(shí)際費(fèi)用低于限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，參合病人按實(shí)際費(fèi)用分級定比例支付，新農(nóng)合基金按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)院分級定比例支付；超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院和參合患者按1：1比例承擔(dān)。參合患者超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的自付50%部分可按新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案規(guī)定報(bào)銷支付。因自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡等特殊原因，限價(jià)病種患者中途退出主要治療且醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的50%或住院天數(shù)小于等于該病種平均住院天數(shù)的一半，按實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用，新農(nóng)合基金與患者分級定比例支付。
五、建立分級診療、限價(jià)定額支付考核獎(jiǎng)懲機(jī)制
（一）明確考核指標(biāo)，進(jìn)行定期考核
明確考核指標(biāo)，嚴(yán)格考核，定期通報(bào)考核結(jié)果，嚴(yán)厲制裁和懲罰醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為。主要考核指標(biāo)如下：
1. 次均住院費(fèi)用。與上年度相比，年度內(nèi)參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用增長幅度不得超過5%，超出部分的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用新農(nóng)合基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。根據(jù)2009-2011年度參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用情況、3年來參合農(nóng)民次均住院費(fèi)用增長情況及所規(guī)定的最高增長幅度，確定了2012年省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用上限（見附件5）。
2. 目錄外藥品費(fèi)用。年度內(nèi)目錄外藥品費(fèi)用所占比例不得超過當(dāng)年藥品總費(fèi)用的15%。超出控制標(biāo)準(zhǔn)的藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按超出控制標(biāo)準(zhǔn)的百分比從新農(nóng)合補(bǔ)償資金中予以扣除。
3. 住院實(shí)際補(bǔ)償比。年度內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比，省三級醫(yī)院不得低于50%，省二級醫(yī)院不得低于55%。低于控制標(biāo)準(zhǔn)，按低于控制標(biāo)準(zhǔn)的百分比占總費(fèi)用的部分從新農(nóng)合補(bǔ)償資金中予以扣除。
4. 病種限價(jià)實(shí)際執(zhí)行率。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種限價(jià)實(shí)際執(zhí)行率不得低于85%。限價(jià)病種占全部住院病種的比例同比不得低于5個(gè)百分點(diǎn)。
（二）強(qiáng)化獎(jiǎng)勵(lì)與激勵(lì)機(jī)制。
合理確定分級病種的限價(jià)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金按照分級診療設(shè)定的實(shí)際報(bào)銷比例乘以病種的限價(jià)費(fèi)用，測算基金支付定額。參合病人按住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用的固定比例自付。超出限價(jià)費(fèi)用以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，其中50%由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，50%由新農(nóng)合基金與參合農(nóng)民承擔(dān)，低于限價(jià)費(fèi)用部分的“節(jié)省費(fèi)用”讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)診療組醫(yī)務(wù)人員受益。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與相關(guān)科室，科室要與診療組醫(yī)務(wù)人員層層簽訂責(zé)任狀，制定相關(guān)管理措施，確保病種按分級診療定額付費(fèi)完全執(zhí)行到位。各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部要建立強(qiáng)效激勵(lì)機(jī)制，對于嚴(yán)格按照臨床路徑（或規(guī)范化診療方案）合理用藥、合理檢查、合理施治、病種限價(jià)實(shí)際執(zhí)行率達(dá)到95%以上的醫(yī)務(wù)人員，給予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將此項(xiàng)工作的獎(jiǎng)勵(lì)措施在院內(nèi)公布，并報(bào)同級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
（三）嚴(yán)厲制裁和懲罰違規(guī)行為
凡是發(fā)生下列情況之一，新農(nóng)合基金全額拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的報(bào)銷款，扣除質(zhì)量保證金，并進(jìn)行全省通報(bào)。情節(jié)嚴(yán)重的，全省通報(bào)取消其相關(guān)科室的新農(nóng)合定點(diǎn)資格甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合定點(diǎn)資格：
1．以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由，對符合按病種分級診療、限價(jià)定額付費(fèi)的患者不執(zhí)行限價(jià)病種規(guī)定的；
2．串換主要診斷與次要診斷的位次，退出和逃避限價(jià)病種路徑，損害病人利益的；
3．將限價(jià)范圍內(nèi)的費(fèi)用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在限價(jià)范圍之外，變相增加參合病人自費(fèi)費(fèi)用的；
4. 超限價(jià)費(fèi)用應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的部分讓參合病人承擔(dān)，增加參合病人負(fù)擔(dān)的；
5．拒收、推諉重癥病人或?qū)⒅匕Y患者分解住院，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出的。
六、有關(guān)工作要求
（一）省級三級和省級二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行本方案制定的限價(jià)定額支付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）各市縣（區(qū)）要根據(jù)本市縣近年新農(nóng)合運(yùn)行數(shù)據(jù)，精心測算，參照省里做法，在市縣原有病種限價(jià)實(shí)施方案的基礎(chǔ)上，自行確定縣內(nèi)二級醫(yī)院有能力救治的重大病種和普通常見病種的限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不少于70組，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有能力救治的病種，不少于10組，實(shí)行按病種分級診療、限價(jià)費(fèi)用定額支付，明顯提高在縣內(nèi)二級醫(yī)院有能力救治的重大疾病的報(bào)銷比例，分流普通常見病到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的報(bào)銷比例，降低其在二三級醫(yī)院住院的報(bào)銷比例。并嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診審批。各市縣住院按病種分級診療、限價(jià)定額支付實(shí)施方案應(yīng)于10月1日執(zhí)行。
（三）各市縣（區(qū)）要將本方案的要點(diǎn)內(nèi)容以公開信、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳欄、村務(wù)公開欄、電視字幕、手機(jī)短信、網(wǎng)站等有效方式，向當(dāng)?shù)剞r(nóng)民廣泛宣傳，使其充分理解本方案的優(yōu)惠政策，著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
（四）海南鷹海網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司要按照本方案對信息系統(tǒng)有關(guān)設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，以保證本方案的順利實(shí)施。
（五）本方案于2012年8月1日起實(shí)施。原《海南省新型新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價(jià)結(jié)算實(shí)施方案（試行）》（瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕1號）不再執(zhí)行。
（六）本方案由省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處負(fù)責(zé)解釋。