各市（州）衛(wèi)生局、發(fā)改委、物價局、財政局：
??? 為貫徹落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷完善和發(fā)展，根據(jù)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）和衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號），我省結(jié)合實際制定了《貴州省推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施辦法》，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。
二〇一二年十二月六日
貴州省推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式
改革實施辦法
各市（州）衛(wèi)生局、發(fā)改委、物價局、財政局：
??? 為貫徹落實中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度的不斷完善和發(fā)展，根據(jù)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）和衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕28號），現(xiàn)結(jié)合我省實際制定本實施辦法。
一、充分認(rèn)識推進(jìn)支付方式改革的重要意義
新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費(fèi)向混合支付方式轉(zhuǎn)變。實行支付方式改革有利于鞏固完善新農(nóng)合制度，增進(jìn)新農(nóng)合基金使用效益，提高參合人員的受益水平；有利于轉(zhuǎn)變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作方式，加強(qiáng)監(jiān)管力度，提高工作效率；有利于合理利用衛(wèi)生資源，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，對于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，讓農(nóng)村居民切實享受醫(yī)改成果，保障參合農(nóng)民權(quán)益具有重要意義。
二、主要目標(biāo)和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，將新農(nóng)合支付方式改革作為當(dāng)前新農(nóng)合制度建設(shè)的重要抓手，充分調(diào)動多方面的積極性，逐步建立有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、提高參合人員受益水平、確?；鸢踩咝н\(yùn)行的新農(nóng)合費(fèi)用支付制度。同時將支付方式改革作為推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和縣級公立醫(yī)院改革、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的重要手段，實現(xiàn)管理創(chuàng)新和激勵機(jī)制轉(zhuǎn)換。
（二）基本原則。
1、統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)機(jī)構(gòu)、病種全覆蓋。對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實行支付方式改革，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。
2、科學(xué)性與可操作性相結(jié)合。支付方式的選擇、改革方案的制定既要講求科學(xué)性，又要講求可操作性，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，保證達(dá)到改革的目的，方式簡便易行，避免過于繁雜的測算方式，便于改革的普及。
3、由淺入深、由粗到細(xì)逐步推進(jìn)。支付方式改革是一個連續(xù)、不斷發(fā)展的長期過程，要穩(wěn)步推進(jìn)，不斷在改革中發(fā)現(xiàn)解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，改革之初付費(fèi)方式選擇不易過雜，方法不易過細(xì)，在實施中不斷探索，由淺入深、由粗到細(xì)不斷完善。
4、結(jié)合實際，動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。要根據(jù)基線調(diào)查數(shù)據(jù)、臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，充分考慮前三年病種費(fèi)用平均水平和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，科學(xué)測算、確定支付標(biāo)準(zhǔn)，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級醫(yī)療。要根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、補(bǔ)償方案調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)成本變化、高新醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及居民衛(wèi)生服務(wù)需求增長等因素對支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
5、兼顧多方利益，確保持續(xù)發(fā)展。要以收定支，根據(jù)基金承受能力合理確定基金支付水平?？茖W(xué)確定參合人員的費(fèi)用分擔(dān)比例，不增加參合人員個人負(fù)擔(dān)。要堅持激勵與約束并重，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制確定合理的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得合理的補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展。同時，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。
6、強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，保證服務(wù)水平。要發(fā)揮衛(wèi)生等多部門對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管作用，運(yùn)用行政、經(jīng)濟(jì)、管理等多手段，建立健全監(jiān)管體系，實行組織、行業(yè)監(jiān)管和社會監(jiān)督并舉，強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，確保實施支付方式改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容不減少，服務(wù)水平不降低，實現(xiàn)保證服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用不合理上漲的雙重目標(biāo)，切實維護(hù)參合人員利益。
（三）主要任務(wù)。
我省支付制度改革實行分級分重點推進(jìn)。對縣級重點推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作, 2012年起首先在各地結(jié)合公立醫(yī)院改革推進(jìn)情況選取18個縣作為省級重點聯(lián)系縣，加強(qiáng)對口指導(dǎo)，幫助完成基線調(diào)查和測算、方案的制定等工作。逐步探索適合我省實際的縣域支付方式改革模式，并逐步擴(kuò)大實施范圍，2013年在50%的縣實施支付方式改革，爭取到2015年實現(xiàn)所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實施支付方式改革。
對省級和市州級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點以新農(nóng)合重大疾病救治工作為切入點，采取重大疾病按病種付費(fèi)等方式推進(jìn)支付方式改革的探索，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
三、支付方式改革的主要內(nèi)容
根據(jù)我省各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理實際情況，現(xiàn)階段我省新農(nóng)合支付方式改革采取混合支付方式，門診采取總額預(yù)付的方式，住院采取以按床日付費(fèi)為主，結(jié)合按病種付費(fèi)的方式。
（一）門診總額預(yù)付。
門診總額預(yù)付是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上協(xié)商確定年度門診費(fèi)用預(yù)算總額的一種付費(fèi)方式。預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。門診預(yù)算總額的確定，要根據(jù)每一個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近2至3年區(qū)域服務(wù)人口、就診率、次均門診費(fèi)用、服務(wù)能力等分別測算確定，同時考慮經(jīng)濟(jì)增長、物價變動以及地理環(huán)境、人口增長、流動等因素，對預(yù)算總額原則上每年協(xié)商調(diào)整一次。門診預(yù)算總額的支付必須結(jié)合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對服務(wù)機(jī)構(gòu)年度約定服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的考核情況，避免醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行門診總額預(yù)付后病人不合理轉(zhuǎn)診分流。
在實施門診費(fèi)用支付方式改革中，對于結(jié)核病、精神病、部分慢性病等特殊病種大額門診費(fèi)用，可探索實行定額包干的支付方式。
（二）住院費(fèi)用按床日和病種付費(fèi)。
按床日付費(fèi)是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)過測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動及資源消耗情況，并按住院床日累計計算每例住院病人的付費(fèi)額。實行按床日付費(fèi)要制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評價指標(biāo)，避免違規(guī)縮短或延長住院時間、推諉病人的行為。
按病種付費(fèi)是指根據(jù)住院病人所患病種確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過談判協(xié)商，根據(jù)前三年病種費(fèi)用平均水平和現(xiàn)行病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并可根據(jù)疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費(fèi)用浮動空間。按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括患者從診斷入院到按出院標(biāo)準(zhǔn)出院期間所發(fā)生的各項費(fèi)用支出，原則上不得另行收費(fèi)。要積極做好按病種付費(fèi)方式和收費(fèi)方式改革的銜接。按病種收付費(fèi)，原則上費(fèi)用超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。按病種收付費(fèi)病種不宜選擇過多，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費(fèi)用測算相對簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實施臨床路徑的病種中選擇，要合理控制按病種收付費(fèi)疾病的例外病例的比例，對病情變化轉(zhuǎn)歸復(fù)雜的病例不宜納入。
四、建立并完善支付方式的評價和監(jiān)管措施
完善、配套的監(jiān)管措施和評價體系是支付方式改革的重要組成部分。在支付方式改革實施中，要根據(jù)不同的新農(nóng)合支付方式特點，針對重點環(huán)節(jié)，完善細(xì)化評價指標(biāo)、考核辦法以及監(jiān)督管理措施，建立支付方式評價體系?？山Y(jié)合實際配套制定相應(yīng)的約束和激勵措施，落實績效考核辦法。
在實施門診總額預(yù)付中，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、轉(zhuǎn)診率以及患者滿意度定期進(jìn)行考核，完善公示制度，注意防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方、推諉病人、不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量的行為。
對住院費(fèi)用的支付，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進(jìn)合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的入出院標(biāo)準(zhǔn)，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對患者出院狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測和抽查回訪，避免發(fā)生向門診轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、診斷升級、分解住院、無故縮短患者住院時間、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象。實行分級醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，完善逐級轉(zhuǎn)診制度，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者。應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費(fèi)用的重要依據(jù)。
五、認(rèn)真做好支付方式改革的組織實施工作
各市（州）、縣（市、區(qū)）要充分認(rèn)識推進(jìn)支付方式改革重要性，加強(qiáng)相關(guān)政策宣傳與培訓(xùn)，相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，形成合力，共同組織實施新農(nóng)合支付方式改革工作，在總結(jié)當(dāng)?shù)匾酝ぷ鞯幕A(chǔ)上，根據(jù)本實施辦法盡快成立支付改革工作領(lǐng)導(dǎo)和辦事機(jī)構(gòu)，認(rèn)真進(jìn)行調(diào)查和測算，科學(xué)制定方案，做好與現(xiàn)行支付方式的轉(zhuǎn)變和銜接。省級將成立新農(nóng)合支付方式改革專家指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地開展新農(nóng)合支付制度改革，研究我省支付改革相關(guān)問題并提出政策建議。
在推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革中，要注意完善相關(guān)配套政策措施。要加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，完善醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)會計制度實施細(xì)則，體現(xiàn)按病種、按床日等收支情況，為推行新的支付方式提供必要的基礎(chǔ)條件。要做好支付方式改革與公立醫(yī)院改革的銜接，按照總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的工作思路，充分發(fā)揮支付方式改革調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重要作用，合理減少藥品、耗材使用，提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入，把支付方式改革與推行臨床路徑管理、標(biāo)準(zhǔn)化診療密切結(jié)合，實現(xiàn)控制費(fèi)用、規(guī)范診療的預(yù)期目標(biāo)；要做好與基本藥物制度實施工作的銜接，協(xié)同推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變；要做好與促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作的銜接，協(xié)同發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與醫(yī)療保障基金對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的支撐作用。