各縣（市）醫(yī)療保障局、人民檢察院、公安局、財政局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)管局：
??? 現(xiàn)將《黔南州2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
黔南州醫(yī)療保障局???? 黔南州人民檢察院
黔南州公安局???? ?黔南州財政局
黔南州衛(wèi)生健康局???? 黔南州市場監(jiān)管局
2023年6月13日
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（此件公開發(fā)布）
黔南州2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作實施方案
為貫徹落實國家、省決策部署，扎實推進(jìn)我州打擊欺詐騙保專項整治工作，按照《省醫(yī)保局?省人民檢察院?省公安廳?省財政廳?省衛(wèi)生健康委?省市場監(jiān)管局關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》要求，結(jié)合我州實際，制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)
堅持問題導(dǎo)向、信息賦能、協(xié)調(diào)聯(lián)動的基本原則，聚焦黨中央、國務(wù)院重點關(guān)注以及人民群眾反映強烈的突出問題，聚焦重點領(lǐng)域、重點藥品耗材及重點行為，強化大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，加強各部門間的協(xié)同配合和各層級間的上下聯(lián)動，深入開展專項整治，著力打擊突破底線、屢禁不止的欺詐騙保行為，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益。
二、成立黔南州醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組
組?長：肖?莉?州醫(yī)保局黨組書記、局長
副組長：李洪波? 州醫(yī)保局黨組成員、副局長
岑小明 州檢察院黨組成員、副檢察長
葉? 斌? 州公安局黨委委員、副局長
聞? 豪? 州財政局黨組成員、副局長
王 斌? 州衛(wèi)生健康局黨委委員、副局長
張運河? 州市場監(jiān)管局黨組成員、藥品安全總監(jiān)
成?員：韋廷哲? 州醫(yī)保局基金監(jiān)督科科長
何律興 州檢察院第三檢察部負(fù)責(zé)人
吳秀峰 州公安局刑偵支隊副支隊長
王慕博? 州財政局社會事業(yè)科負(fù)責(zé)人
李楊媛? 州衛(wèi)生健康局體制改革科工作人員
韓? 軍? 州市場監(jiān)管局藥品化妝品監(jiān)管科科長
領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在州醫(yī)保局，李洪波同志任辦公室主任，韋廷哲同志任辦公室副主任。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、落實專項整治工作。各有關(guān)單位聯(lián)絡(luò)員如下：
王? 娟? 州醫(yī)保局基金監(jiān)督科工作人員
陳祥海 州檢察院第三檢察部工作人員
喻鵬程 州公安局刑偵支隊民警?
楊 陽 州財政局社會事業(yè)科工作人員?
李楊媛? 州衛(wèi)生健康局體制改革科工作人員
楊開迤 州市場監(jiān)管局藥品化妝品監(jiān)管科副科長
三、責(zé)任分工
各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門要各司其職、各負(fù)其責(zé)、協(xié)調(diào)聯(lián)動，依法依責(zé)開展專項整治工作。強化線索排查和案件情況通報，推動建立重大案件同步上案和掛牌督辦制度，推動行政執(zhí)法與刑事司法深度銜接。
（一）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
（二）檢察機關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督。
（三）公安部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保案件辦理指引，規(guī)范辦案流程，加強打擊欺詐騙保專業(yè)隊伍建設(shè)，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰而需要行政處理的案件線索，依法移送醫(yī)保部門。
（四）財政部門依職責(zé)對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費電子票據(jù)查驗等。
（五）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)人員的違法違規(guī)行為依法依規(guī)作出處理。其中，中醫(yī)藥管理部門負(fù)責(zé)加強中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)及臨床用藥等的監(jiān)督管理。
（六）市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)依法查處定點醫(yī)藥機構(gòu)虛假宣傳、違法醫(yī)療廣告，查處價格收費違法違規(guī)等行為。其中，藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械的流通監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為。
四、專項檢查工作步驟及時間安排
（一）自查自糾。2023年6月底前完成。一是結(jié)合重點違法違規(guī)行為（附件1），在2023年2月10日組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾的基礎(chǔ)上，聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療、中醫(yī)治療、ICU（重癥醫(yī)學(xué)）、眼科等重點領(lǐng)域，圍繞高發(fā)頻發(fā)問題制定自查自糾項目清單（附件2），再次組織開展自查自糾。根據(jù)兩次自查自糾情況，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《2023年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況匯總表》《2023年定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾情況明細(xì)表》（附件3），報送屬地醫(yī)保部門備案，7月2日前報送州醫(yī)保局匯總上報。自查自糾發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用的醫(yī)保基金，屬地醫(yī)保部門應(yīng)及時追回。二是聚焦2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品、耗材（附件4），由定點醫(yī)療機構(gòu)匯總2022年1月1日以來的進(jìn)銷數(shù)據(jù)，填寫《重點藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)匯總表》（附件5），報送屬地醫(yī)保部門備案，6月20日前報送州醫(yī)保局匯總。
（二）數(shù)據(jù)分析。2023年6月底前完成。由州醫(yī)保局統(tǒng)一提取2022年1月1日以來醫(yī)保端數(shù)據(jù)（覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等所有參保類別，包含本地和（省內(nèi)、跨省）異地就醫(yī)數(shù)據(jù)），以縣級行政區(qū)劃為單位，從以下幾個維度展開分析篩查（縣級行政區(qū)劃內(nèi)（含統(tǒng)籌區(qū)本級）所轄定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹬Ц犊傤~排名；縣級行政區(qū)劃內(nèi)（含統(tǒng)籌區(qū)本級）骨科、心血管內(nèi)科、ICU（重癥醫(yī)學(xué)）、中醫(yī)科、眼科（含異名同科關(guān)鍵詞）醫(yī)保基金支付排名（按醫(yī)療機構(gòu)）；縣級行政區(qū)劃內(nèi)（含統(tǒng)籌區(qū)本級）血液凈化治療、檢查、檢驗項目、康復(fù)理療項目醫(yī)?；鹬Ц杜琶ò瘁t(yī)療機構(gòu)）），設(shè)置定點醫(yī)藥機構(gòu)人均、次均費用等監(jiān)測指標(biāo)，結(jié)合2022年醫(yī)保結(jié)算費用排名靠前的重點藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，合理設(shè)置數(shù)據(jù)分析規(guī)則，篩查欺詐騙保問題線索，分發(fā)各縣（市）醫(yī)保部門使用，依法對“假病人”“假病情”等欺詐騙保行為進(jìn)行重點打擊。各縣（市）醫(yī)保部門要聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，以及異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策實施后容易發(fā)生的違法違規(guī)行為。
（三）現(xiàn)場檢查。2023年7月底前完成。各縣（市）醫(yī)保部門應(yīng)聚焦專項整治重點內(nèi)容，以國家應(yīng)用大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)的可疑線索、州級篩查發(fā)現(xiàn)的可疑數(shù)據(jù)，以及本地數(shù)據(jù)分析、舉報投訴、線索摸排等途徑發(fā)現(xiàn)的問題線索為切入點，結(jié)合專項檢查工作指南及本地實際，深入開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，并完成核查任務(wù)。要結(jié)合本地年度監(jiān)督檢查計劃，參考2023年度醫(yī)療保障基金監(jiān)管綜合評價指標(biāo)，綜合研判確定現(xiàn)場檢查對象。發(fā)現(xiàn)案情復(fù)雜的，應(yīng)邀請有關(guān)部門聯(lián)合開展現(xiàn)場檢查。根據(jù)現(xiàn)場檢查有關(guān)情況填寫《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況匯總表》和《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況明細(xì)表》（附件6）備案，按季度報州醫(yī)保局匯總上報，同時抄送同級檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門，加強整治結(jié)果通報。
（四）案件移交。2023年7月底前完成。醫(yī)保部門在檢查期間發(fā)現(xiàn)涉及其他部門的問題，應(yīng)積極同有關(guān)部門保持聯(lián)動。對需要先行溝通的存疑問題或事項，填寫《聯(lián)合專項整治案件/線索信息溝通表》發(fā)專項整治其他成員部門征詢意見建議（附件7，達(dá)成一致意見后發(fā)起正式程序辦理。發(fā)現(xiàn)涉及其他部門的線索應(yīng)依據(jù)行刑銜接、行紀(jì)銜接等有關(guān)規(guī)定及時予以移送，同時填寫《案件/線索移送統(tǒng)計表》（附件8），按要求逐級匯總上報。情節(jié)嚴(yán)重、影響惡劣，屬地醫(yī)保部門管轄困難的，提請上級部門指導(dǎo)解決（附件9）。
（五）州級抽查。2023年9月中旬前完成。州醫(yī)保局聯(lián)合第三方機構(gòu)對各縣（市）開展專項整治情況開展抽查，隨機抽查6個縣（市），每個縣（市）抽查2家二級定點醫(yī)療機構(gòu)，1家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，1家慢特病定點藥店。
（六）梳理總結(jié)。各部門要結(jié)合專項整治工作重點及進(jìn)展，梳理總結(jié)典型經(jīng)驗，曝光典型案例，強化警示震懾。各縣（市）醫(yī)保部門要加強經(jīng)驗總結(jié)并及時上報，按季度填報醫(yī)?；饘ｍ椪喂ぷ髑闆r統(tǒng)計表（待國家醫(yī)保局印發(fā)）。2023年9月25日前，各縣（市）將專項整治工作總結(jié)及全年匯總的《2023年打擊欺詐騙保專項整治查處情況匯總表》《聯(lián)合專項整治案件/線索信息溝通表》及《案件/線索移送統(tǒng)計表》報州醫(yī)保局。
五、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識。各級醫(yī)保、檢察、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，貫徹落實國家、省、州決策部署，充分認(rèn)識聯(lián)合開展專項整治的重要意義，切實提高政治站位，將完善協(xié)同監(jiān)管機制、健全打擊欺詐騙保長效機制貫穿始終，確保專項整治工作取得實效。
（二）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。州醫(yī)保局、州人民檢察院、州公安局、州財政局、州衛(wèi)生健康局、州市場監(jiān)管局聯(lián)合成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各縣（市）參照州級做法執(zhí)行。各單位要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守執(zhí)法、安全、保密、廉潔等各項規(guī)定，依法忠實履職。要做好輿情風(fēng)險評估，制定輿情應(yīng)對預(yù)案，對有重大輿情風(fēng)險的要及時處置并上報。
（三）深化部門聯(lián)動。各縣（市）要加強部門間溝通協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮部門優(yōu)勢，加強在線索排查、案件移送、聯(lián)合辦案、情況通報等方面的聯(lián)動。強化與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。
（四）壓實工作責(zé)任。州醫(yī)保局、州公安局將專項整治工作開展情況與基金監(jiān)管綜合評價、全州刑偵工作績效考核等相銜接，對積極作為、成效顯著的地方予以通報表揚，對進(jìn)展緩慢、敷衍塞責(zé)的地方予以督導(dǎo)落實。其他部門要壓實各級工作責(zé)任。
（五）強化保障舉措。各部門要在人力、物力、信息技術(shù)等方面加大對專項整治工作的支持力度，尤其是要加強對基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)運用方面的探索研究，推動監(jiān)管新工具、新方法的開發(fā)和完善，構(gòu)建基金監(jiān)管新格局。