??市醫(yī)保中心、市醫(yī)保稽核與信息中心，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、醫(yī)保管理部，各有關(guān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??現(xiàn)將《寧德市基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
??寧德市醫(yī)療保障局
??2024年7月15日
??寧德市基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法
??總額預(yù)算管理辦法
??第一章??總??則
??第一條?為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，結(jié)合區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算與按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)工作要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障參保人員基本醫(yī)療需求，確?；踞t(yī)療保障統(tǒng)籌基金（以下簡稱醫(yī)保基金）安全運(yùn)行，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號(hào)）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)<深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)>的通知》（醫(yī)辦發(fā)〔2024〕29號(hào)）和《中共福建省委 福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗(yàn)”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（閩委發(fā)〔2019〕19號(hào)）《福建省基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理辦法》《福建省醫(yī)療保障局關(guān)于龍巖市、寧德市縣域緊密型醫(yī)共體納入DIP實(shí)施范圍的批復(fù)》（閩醫(yī)?！?021〕36號(hào)）等文件精神，就寧德市全面開展基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，制定本辦法。
??第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保障基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理是指在我市實(shí)行區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)下，根據(jù)年度基本醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算管理的支付方式。城鎮(zhèn)職工（含生育保險(xiǎn)）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪趨^(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算內(nèi)實(shí)行分賬管理、分別核算。
??第三條?本辦法適用于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)?；鸾Y(jié)算和管理，根據(jù)本市實(shí)際情況可探索包括參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、特殊門診、住院醫(yī)療費(fèi)用（含生育醫(yī)療費(fèi)用）。
??第四條?實(shí)施總額預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
??（一）保障基本。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)療保障責(zé)任邊界，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
??（二）科學(xué)合理。綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置、服務(wù)能力與水平、醫(yī)療成本變化和各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人醫(yī)療消費(fèi)行為、總額增長率等因素，合理確定醫(yī)?？傤~預(yù)算指標(biāo)。
??（三）公開透明。堅(jiān)持平等協(xié)商的原則，建立健全與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，總額預(yù)算管理程序公開透明，并按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)進(jìn)行信息公開。
??（四）激勵(lì)約束。堅(jiān)持權(quán)責(zé)對(duì)等的原則，建立健全合理的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本、提升服務(wù)質(zhì)量。
??（五）統(tǒng)籌推進(jìn)。堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)的原則，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的聯(lián)動(dòng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。
??第五條?市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門應(yīng)在總額預(yù)算基礎(chǔ)上，推進(jìn)按病種分值付費(fèi)支付方式改革，建立起現(xiàn)代化的數(shù)據(jù)治理機(jī)制，形成數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)、使用的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。逐步建立以病種為基本單元，以結(jié)果為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)體系，提升醫(yī)保支付方式改革的綜合效益。
??第六條 市醫(yī)保中心應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型、級(jí)別、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及承擔(dān)的醫(yī)療保障服務(wù)總量等進(jìn)行科學(xué)分類，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判協(xié)商機(jī)制，按照總額預(yù)算指標(biāo)，合理確定醫(yī)療保障基金預(yù)算總額和撥付時(shí)限。
??第二章??總額預(yù)算管理
??第七條?合理確定年度區(qū)域總額預(yù)算指標(biāo)
??（一）醫(yī)?；鸫虬秶?
??醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）在納入DIP結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括日間手術(shù)）、全省聯(lián)網(wǎng)（含跨省聯(lián)網(wǎng)）刷卡住院、住院報(bào)銷發(fā)生的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）統(tǒng)籌基金及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“區(qū)域總額、預(yù)算管理、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)（簡稱DIP）方式結(jié)算。先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用在DIP付費(fèi)中除外支付，與個(gè)人賬戶等其他基金（資金）支出實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算仍按醫(yī)保住院醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。
??（二）合理確定我市醫(yī)保基金本年度可預(yù)算總額
??城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸢凑諈⒖记皫啄辏ㄍǔ槿辏┏擎?zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際收入、支出、結(jié)余情況、本年度預(yù)計(jì)籌集額度、各種風(fēng)險(xiǎn)及合理支出增長因素，原則上按當(dāng)年籌資總額的10%提取風(fēng)險(xiǎn)金后，合理確定本年度可預(yù)算總額。
??城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照參考前幾年（通常為三年）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)際收入、支出、結(jié)余情況、本年度預(yù)計(jì)籌集額度，考慮各種風(fēng)險(xiǎn)及合理支出增長因素，原則上按當(dāng)年籌資總額的3%—5%提取風(fēng)險(xiǎn)金后，合理確定本年度可預(yù)算總額。
??城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂深A(yù)算總額加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂深A(yù)算總額，為我市醫(yī)保基金本年度可預(yù)算總額。
??（三）DIP區(qū)域預(yù)算總額的確定
??城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸨灸甓瓤深A(yù)算總額扣除當(dāng)年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)及不納入DIP付費(fèi)項(xiàng)目（包括但不限于門診醫(yī)療費(fèi)用、市內(nèi)未納入DIP結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼支出等）的基金預(yù)算數(shù)后、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金本年度可預(yù)算總額扣除當(dāng)年大病補(bǔ)充保險(xiǎn)保費(fèi)、家庭簽約醫(yī)生費(fèi)用及不納入DIP付費(fèi)項(xiàng)目（包括但不限于門診醫(yī)療費(fèi)用、市內(nèi)未納入DIP結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用等）的基金預(yù)算數(shù)后，即分別為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保DIP區(qū)域可用打包額。不納入DIP付費(fèi)項(xiàng)目根據(jù)每年度DIP付費(fèi)范圍調(diào)整隨之調(diào)整。
??將我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保DIP區(qū)域可用打包額分別與當(dāng)年度納入DIP結(jié)算范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保DIP所涉醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際基金支出預(yù)測(cè)額進(jìn)行比較，當(dāng)區(qū)域可用打包額高于預(yù)測(cè)額時(shí)，預(yù)測(cè)額即確定為當(dāng)年度DIP區(qū)域預(yù)算總額，當(dāng)區(qū)域可用打包額低于預(yù)測(cè)額時(shí)，區(qū)域可用打包額即確定為當(dāng)年度DIP區(qū)域預(yù)算總額。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；甬?dāng)年度DIP區(qū)域預(yù)算總額加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)年度DIP區(qū)域預(yù)算總額，為我市本年度DIP區(qū)域預(yù)算總額。
??城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保DIP所涉醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際基金支出預(yù)測(cè)額以前兩年度（按照一定權(quán)重）實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用乘上一定幅度增長率后分別測(cè)算確定。增長率的確定，由市醫(yī)保中心以基金當(dāng)期可承受、量入為出為前提，綜合考慮城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑╊A(yù)算收入增長率，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑┲С鲈鲩L率，公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制指標(biāo)等因素測(cè)算提出，同時(shí)不得高于規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長率控制指標(biāo)。
??第八條?市醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理及DIP相關(guān)規(guī)定合理測(cè)算于完成上年度醫(yī)保基金結(jié)算的次月研究提出當(dāng)年度全市區(qū)域總額預(yù)算方案，經(jīng)報(bào)請(qǐng)市醫(yī)保局研究同意后確定實(shí)施。
???
??第三章??過程管控
??第九條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付工作，指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算與按病種分值付費(fèi)工作。
??第十條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，將總額預(yù)算管理相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議中明確約定總額預(yù)算管理指標(biāo)及質(zhì)量控制指標(biāo)等內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
??第十一條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際制定年度總額預(yù)算管理目標(biāo)并嚴(yán)格執(zhí)行。建立與總額預(yù)算管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和保障機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)和約束，規(guī)范診療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。
??第十二條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，加強(qiáng)日?；撕蛯ｍ?xiàng)稽查，依法依規(guī)處理基金使用違法行為，要發(fā)揮DIP實(shí)施范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用效益評(píng)價(jià)考核，并善于應(yīng)用考核的指揮棒引導(dǎo)促進(jìn)試點(diǎn)工作，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)互查互檢互相監(jiān)督。
??第四章??附則
??第十三條?醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在總額預(yù)算方案制定過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開年度醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算及說明，確保醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理工作的公開透明。
??第十四條?根據(jù)醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余實(shí)際情況，區(qū)域總額預(yù)算方案可合理調(diào)整，以提升醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，確保區(qū)域醫(yī)?；疬\(yùn)行安全可持續(xù)。
??第十五條?本辦法有效期五年，自印發(fā)之日起執(zhí)行，原相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。暫行期間，如與國家、省出臺(tái)最新規(guī)定不符的，按新規(guī)定執(zhí)行。寧醫(yī)?！?021〕53號(hào)文件同步廢止。