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咸陽市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃工作方案(2023-2025年)

為深入推進(jìn)健康咸陽建設(shè)，持續(xù)深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，打造優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)(2023-2025年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2023)12號(hào))和《陜西省“十四五”衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃》《陜西省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃工作方案(2023-2025年)》（陜衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2023〕44號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨中央、國務(wù)院重大決策和省委、省政府部署要求，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想主題教育要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以質(zhì)量強(qiáng)市建設(shè)、健康咸陽建設(shè)為引領(lǐng)，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為核心，中西醫(yī)并重，精準(zhǔn)施策，持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化監(jiān)管，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力，提升人民群眾看病就醫(yī)滿意度和獲得感，為加快建設(shè)現(xiàn)代化“西部名市 絲路名都”提供堅(jiān)實(shí)健康保障。

(二)工作目標(biāo)

利用３年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識(shí)，完善各級(jí)質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制；進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度；進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，逐步形成區(qū)域協(xié)同、信息共享、服務(wù)一體、多學(xué)科聯(lián)合的新時(shí)代醫(yī)療服務(wù)格局，人民群眾醫(yī)療服務(wù)新需求得到有效滿足。

二、行動(dòng)范圍

全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、組織管理

市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)全市工作方案的制定和組織實(shí)施，指導(dǎo)縣衛(wèi)健局、市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡稱質(zhì)控中心)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別推進(jìn)工作；指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)組織、單位落實(shí)相關(guān)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。

市級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為市衛(wèi)健委管理工作提供技術(shù)支撐。其他各級(jí)質(zhì)控組織按照分工落實(shí)工作。?

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本行動(dòng)計(jì)劃和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

四、工作任務(wù)

(一)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步覆蓋全院、全程和全員的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，明確主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，按要求成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，各業(yè)務(wù)科室要成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。在各類規(guī)范、指南、操作規(guī)程等基礎(chǔ)上，制定完善本機(jī)構(gòu)本專業(yè)相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，實(shí)行診療過程中的各項(xiàng)評(píng)估和再評(píng)估辦法。

3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。常態(tài)化開展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立健全醫(yī)生自控、科室主控、醫(yī)院總控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控機(jī)制。

4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，嚴(yán)格審核醫(yī)師注冊(cè)信息，及時(shí)維護(hù)本單位“醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)管理系統(tǒng)”數(shù)據(jù)。支持、鼓勵(lì)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，推進(jìn)醫(yī)師合理流動(dòng)。規(guī)范醫(yī)師定期考核，嚴(yán)格把握簡易程序和一般程序標(biāo)準(zhǔn)。以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)及考核，不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的診療行為。

5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，及時(shí)調(diào)整合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄、抗菌藥物分級(jí)管理目錄等，建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步滿足臨床使用需求。加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物、麻醉和精神藥品以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)研判評(píng)估，并按照相關(guān)要求及時(shí)清退出供應(yīng)目錄。

6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以國家級(jí)和省級(jí)限制類技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善目錄管理、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。經(jīng)定期評(píng)估，對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的技術(shù)，要立即停止并上報(bào)主管衛(wèi)生健康行政部門。確定限制類技術(shù)培訓(xùn)基地，擬開展限制類技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求接受規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)衛(wèi)生健康行政部門作出統(tǒng)一培訓(xùn)要求以外的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自行進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南(試行)》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，加強(qiáng)急診學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、新生兒救治中心建設(shè)。強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診、綠色通道及院內(nèi)轉(zhuǎn)科流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升重大急癥醫(yī)療救治質(zhì)量。

8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立門診質(zhì)量管理制度，完善門診質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)水平，縮短檢驗(yàn)、內(nèi)鏡、超聲、CT 等檢查預(yù)約等候時(shí)間，優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療、門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。建立日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善日間醫(yī)療會(huì)診、轉(zhuǎn)診、搶救機(jī)制，加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院設(shè)置日間病房、日間治療中心等，規(guī)范相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控指標(biāo)，定期開展自我評(píng)估，探索日間手術(shù)分級(jí)管理、單病種管理及醫(yī)患助理等新模式。

10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，根據(jù)自身功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目動(dòng)態(tài)完善院內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理目錄，及時(shí)上報(bào)主管衛(wèi)生健康行政部門，并主動(dòng)向社會(huì)公開三、四級(jí)手術(shù)管理目錄。強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，并建立健全院內(nèi)手術(shù)分級(jí)管理督查制度。

專項(xiàng)行動(dòng)之一：手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)

通過專項(xiàng)行動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，全省三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰，住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5‰，全面落實(shí)四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度。

11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者等隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作(MDT)為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。鼓勵(lì)將麻醉、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理、藥學(xué)等專業(yè)技術(shù)人員納入多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)各專業(yè)協(xié)同協(xié)調(diào)發(fā)展，提升疾病綜合診療水平和患者醫(yī)療服務(wù)舒適性。

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專項(xiàng)行動(dòng)之二：“破壁”行動(dòng)

聚焦心、腦血管疾病，惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，結(jié)合本地居民疾病譜和異地就醫(yī)流向情況，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破。全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率提升至80%；全省急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

(二)強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)(治療)期、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，規(guī)范評(píng)估流程、掌握評(píng)估策略、使用評(píng)估工具，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，并做好醫(yī)患溝通，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

15.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，保障臨床科室對(duì)患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定；倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

16.提升合理用藥水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善院內(nèi)處方管理制度，規(guī)范醫(yī)師處方權(quán)授予及醫(yī)師處方行為，應(yīng)按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、其他重點(diǎn)監(jiān)控藥物等為重點(diǎn)，加強(qiáng)用藥監(jiān)測和合理用藥考核。發(fā)展藥學(xué)服務(wù)，開設(shè)合理用藥咨詢或藥物治療管理門診，開展精準(zhǔn)用藥服務(wù)。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。探索臨床藥師駐科服務(wù)模式，在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

17.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，到2025 年末，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率，三級(jí)醫(yī)院達(dá)85%以上，二級(jí)醫(yī)院達(dá)70%以上，重點(diǎn)關(guān)注即時(shí)檢驗(yàn)(POCT)質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。進(jìn)一步優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

18.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，強(qiáng)化病案管理及首頁質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測和反饋，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案專業(yè)編碼人員的業(yè)務(wù)能力。以病案首頁、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門(急)診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門(急)診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門(急)診電子病歷使用比例。

專項(xiàng)行動(dòng)之三：病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)

以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評(píng)比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，修訂我省病歷書寫基本規(guī)范，完善病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升質(zhì)控指標(biāo)，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。同時(shí)，完善省-市-縣病案質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，開展病案科規(guī)范化建設(shè)評(píng)估，加強(qiáng)編碼員培訓(xùn)、評(píng)估、考核和登記管理。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率不低于90%，病歷記錄完整性和及時(shí)性進(jìn)一步提高。

19.加強(qiáng)會(huì)診管理。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類會(huì)診的具體流程和時(shí)間要求，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，完整記錄會(huì)診意見，追蹤會(huì)診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用。

20.提高急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值報(bào)告和處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并組織演練，提高急危重癥患者救治技術(shù)能力。

21.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全) ??不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。

專項(xiàng)行動(dòng)之四：患者安全專項(xiàng)行動(dòng)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5次。

22.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，強(qiáng)化人文護(hù)理關(guān)懷，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，提高?？谱o(hù)理能力，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

23.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全醫(yī)院感染質(zhì)量管理組織架構(gòu)，明確職責(zé)。定期開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制全員培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度。建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，加強(qiáng)抗菌藥物及多重耐藥菌的管理。強(qiáng)化新生兒室、產(chǎn)房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、口腔科、感染性疾病科、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染質(zhì)量管理工作。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的目標(biāo)性監(jiān)測，降低并控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

(三)織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

24.健全質(zhì)控體系和工作機(jī)制。衛(wèi)生健康行政部門規(guī)范本級(jí)質(zhì)控中心的建設(shè)和管理，加強(qiáng)中醫(yī)質(zhì)控中心建設(shè)和設(shè)置，強(qiáng)化對(duì)質(zhì)控中心指導(dǎo)考核，進(jìn)一步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋范圍，加大投入力度，為質(zhì)控組織充分發(fā)揮作用提供相關(guān)支持，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平，將部分重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)控組織延伸至縣區(qū)，在３年內(nèi)逐步建立完善分級(jí)管理、逐級(jí)負(fù)責(zé)、相互協(xié)作、協(xié)同并進(jìn)的省、市、縣三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系。市衛(wèi)健委每季度召開至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。

專項(xiàng)行動(dòng)之五：“織網(wǎng)”行動(dòng)

建立健全省、市、縣三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，堅(jiān)持科學(xué)規(guī)劃、按需設(shè)置、注重內(nèi)涵，提高醫(yī)療整體服務(wù)效率，提升醫(yī)療整體服務(wù)能力，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。到2025年末，設(shè)置完成不少于30個(gè)市級(jí)質(zhì)控中心(組織)，不少于5-10個(gè)市級(jí)中醫(yī)質(zhì)控中心(小組)。質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門(急)診等全診療人群。其中，心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理等專業(yè)質(zhì)控中心(組織)實(shí)現(xiàn)市級(jí)全覆蓋，并延伸至50%以上縣(區(qū))。到2025年末，縣級(jí)衛(wèi)健局要健全轄區(qū)內(nèi)排名前十位疾病和縣外轉(zhuǎn)診率前十位疾病相關(guān)專業(yè)和相關(guān)輔助支撐專業(yè)的質(zhì)控小組。全省納入單病種管理的病種(技術(shù))量不少于100個(gè)，發(fā)布年度市級(jí)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告，各專業(yè)市級(jí)質(zhì)控中心按年度發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。

25.加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。省市衛(wèi)生健康行政部門建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。各級(jí)質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。

26.完善“以質(zhì)為先”的績效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

27.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，各級(jí)質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理細(xì)化本轄區(qū)或本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

28.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

29.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，加大中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范的修訂和完善。

五、工作安排

(一)動(dòng)員部署階段(2023年6月)

制定我市具體實(shí)施方案，并上報(bào)省衛(wèi)生健康委，部署本轄區(qū)相關(guān)工作。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞本工作方案，制定具體實(shí)施方案，細(xì)化任務(wù)措施和改進(jìn)目標(biāo)，落實(shí)工作責(zé)任，全面動(dòng)員部署。

(二)組織實(shí)施階段(2023年7月—2025年9月)

市縣衛(wèi)健部門按年度進(jìn)行行動(dòng)工作部署和工作總結(jié)，持續(xù)追蹤進(jìn)展情況。同時(shí)，按照本計(jì)劃分別落實(shí)，加強(qiáng)指導(dǎo)評(píng)估，及時(shí)解決共性問題，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確內(nèi)部責(zé)任分工，認(rèn)真開展自查和整改，建立并實(shí)施“臺(tái)賬式管理”和“銷號(hào)制落實(shí)”機(jī)制，明確整改內(nèi)容、整改目標(biāo)、責(zé)任主體和整改時(shí)限，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。

(三)總結(jié)提高階段(2025年10月-12月)

各縣市區(qū)衛(wèi)健局和委直委管醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)總結(jié)推進(jìn)“全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)”的有益經(jīng)驗(yàn)和做法，并將行動(dòng)開展情況及時(shí)上報(bào)市衛(wèi)健委，市衛(wèi)健委按要求上報(bào)省衛(wèi)生健康委。省衛(wèi)生健康委和省中醫(yī)藥管理局對(duì)質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，通報(bào)巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強(qiáng)行動(dòng)計(jì)劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。

六、工作要求

(一)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各單位要充分認(rèn)識(shí)開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。縣市區(qū)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)同志和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究部署，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。

(二)統(tǒng)籌推進(jìn)，科學(xué)管理。各縣市區(qū)衛(wèi)健局要對(duì)照有關(guān)要求制定完善配套文件，充分利用醫(yī)院評(píng)審、?？圃u(píng)估等工作抓手，將行動(dòng)計(jì)劃與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)工作要求。同時(shí)，各單位及組織要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，加強(qiáng)相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和典型做法，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

(三)積極行動(dòng)，務(wù)求實(shí)效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞本方案主要內(nèi)容和重點(diǎn)任務(wù)，以問題和目標(biāo)為導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常巡查、監(jiān)測、分析和反饋。市衛(wèi)健委要通過檢查督導(dǎo)、評(píng)先評(píng)優(yōu)等方式，加強(qiáng)日常監(jiān)管，定期對(duì)市縣行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行考核通報(bào)，各市級(jí)質(zhì)控中心要定期分析、反饋和通報(bào)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)落實(shí)情況。

(四)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固深化。各縣市區(qū)各單位在組織實(shí)施過程中，要深入調(diào)研，認(rèn)真總結(jié)分析，及時(shí)解決存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步鞏固質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升，不斷完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機(jī)制。

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附件：市級(jí)行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測責(zé)任組織

附件

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市級(jí)行動(dòng)效果監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測責(zé)任組織