?? 一、“醫(yī)療領域腐敗”潛規(guī)則侵蝕了醫(yī)改紅利
????《報道》指出：黨的十八大以來，新的醫(yī)療改革政策破冰前行，給群眾帶來更多的便利。但同時，部分地方醫(yī)療中的腐敗問題仍暗中滋生，并呈現出一些新動向。比如腐敗從藥品購銷環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材購銷轉移，涉案人員由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的普通工作人員向高端專業(yè)型醫(yī)務人員發(fā)展，等等。這些腐敗問題極大地侵蝕著廣大患者應得的醫(yī)改紅利，其危害不容小覷?！秷蟮馈分赋觯簭慕陙砥毓獾陌咐?，醫(yī)療領域的腐敗主要存在于器械、基建、采購等環(huán)節(jié)，形式多見于抱團式、蠅貪式腐敗。
????長期以來醫(yī)療領域的腐敗和行風問題，引起了黨中央和國務院的高度關注，因為這是最大的“民生”。隨著全民醫(yī)保制度建立的紅利，雖然導致藥品、耗材回扣盛行的體制和機制因素有很多，醫(yī)務人員價值不能體現待遇低，由于體制和機制不合理，社會補償機制彌補了空檔，對于調動醫(yī)務人員的積極性功不可沒，但是也推動了看病貴，全民醫(yī)保制度的紅利很多被藥品、耗材回扣嚴重侵蝕，也嚴重應先到醫(yī)患互信，導致醫(yī)患關系緊張，醫(yī)患糾紛矛盾沖突頻頻，直接影響到黨和政府的形象，也影響到了社會的和諧穩(wěn)定，所以加大反腐糾風是必然的事情。
????二、雙“66”強力糾風高壓反腐
????按照“誰主管、誰負責”和“管行業(yè)必須管行風”的原則，醫(yī)療行風歸口管理部門自然是衛(wèi)生計生主管部門，通過加強行風建設，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推動衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展、和諧醫(yī)患關系等方面提供有力支持和發(fā)揮重要作用。
????（一）糾風6大目標任務
????《意見》提出糾風6大目標任務。到2020年，衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設組織機構健全，專職人員配置數量符合工作需求，行風建設內涵全面深化，醫(yī)德醫(yī)風建設快速發(fā)展，初步建成群眾滿意、社會認可的行風建設體系。
????1.建立行風建設組織構架。2018年，省級衛(wèi)生計生行政部門配置專職行風建設人員，2020年，縣級以上衛(wèi)生計生行政部門配置專職行風建設人員，二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構配置專職行風建設人員。
????2.大力普及行風教育培訓。2018年，80%以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構開展新入職職工行風教育培訓，二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構新入職職工行風教育培訓率100%。2020年，培訓率達到100%。
????3.行風建設廣泛融入衛(wèi)生計生政策。在衛(wèi)生計生政策中廣泛體現行風建設意識，在衛(wèi)生計生工作中自覺落實行風建設要求，將行風表現納入醫(yī)院評審評價、重點?？圃u審和干部任用、職稱晉升、評優(yōu)評先工作中，實行行風一票否決制。
????4.建立衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信體系。制定衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信系統(tǒng)信息共享和聯合懲戒實施辦法，經行政機關認定、司法機關判定或仲裁機構裁定后，發(fā)生醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務不正之風案件的機構和個人列入衛(wèi)生計生系統(tǒng)征信系統(tǒng)，并向社會公示公布，實行行業(yè)禁入制度。
????5.加強行風信息化建設。2018年，信息化建設成果在行風建設中廣泛應用，建立行風評議平臺，評議范圍覆蓋所有省區(qū)市。二級以上醫(yī)療機構全部建立用藥和醫(yī)用高值耗材公開公示制度。2020年，全國二級以上醫(yī)療機構建立廉政風險信息化管理平臺，對重點領域、重點崗位、重點項目等實現風險點防控。
????6.持續(xù)推進醫(yī)院巡查工作。2018年，三級醫(yī)療機構全部開展醫(yī)院巡查工作，2020年，二級以上醫(yī)療機構全部開展醫(yī)院巡查工作。
????（二）糾紛6大重點治理
????開展重點領域專項整治。圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大局，強化監(jiān)督管理，嚴肅行業(yè)紀律，狠抓源頭管理，開展各項專項整治工作。
????1.開展規(guī)范醫(yī)藥購銷行為專項整治工作。加強藥品和高值醫(yī)用耗材集中采購管理，推進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)發(fā)票使用情況專項整治，加大藥品和疫苗生產、流通領域監(jiān)管力度。
????2.繼續(xù)開展大型醫(yī)院巡查工作。加強行業(yè)機構和工作人員“九不準”落實工作，切實有效地開展號源管理和床位資源管理。
????3.開展規(guī)范醫(yī)療服務行為“三合理”(合理用藥、合理檢查、合理診療)專項整治活動，進一步促進規(guī)范診療行為。
????4.開展非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠行為的專項整治工作。
????5.開展民營醫(yī)療機構行風建設專項整治工作。堅持圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和鼓勵社會辦醫(yī)，按照“誰準入誰監(jiān)管”的原則，開展依法行政和民營醫(yī)療機構行風建設專項整治。
????6.開展打擊騙取醫(yī)保和救助資金專項治理工作。突出問題導向，重點開展醫(yī)保制度建設、醫(yī)療救助資金和疾病應急救助基金政策落實、內控措施、基金收支管理、經辦服務等方面的風險排查和問題整改工作。
????（三）糾紛的配套措施
????《意見》再次強調了“九不準”：進一步深入貫徹落實“九不準”。把“九不準”作為衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設的“帶電的高壓線”。對任何違反“九不準”的行為，將依法依紀依規(guī)嚴肅處理。
????值得一提的是不允許與收入掛鉤及單項提成，對于醫(yī)院目前的績效工資制度風險較高，很多醫(yī)院還是傳統(tǒng)的與收入掛鉤，嚴重違背“九不準”，今年以后真的要注意績效工資方案適時調整，否則巡查中會讓醫(yī)院頭痛。
????《意見》指出：建立健全行風建設組織體系和工作機制。建立健全衛(wèi)生計生系統(tǒng)行風建設工作組織體系，明確工作職責，配置專職人員。建立行風問題線索通報和聯防聯控機制。充分發(fā)揮糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風部際聯席會議機制的作用，實現監(jiān)管信息互通、重大案件聯防。構建內部監(jiān)控機制。
????《意見》提出：建立行風建設長效機制。完善相關規(guī)章制度，從思想道德機制、管理機制、制約機制入手，建立行風建設工作長效機制。堅持“誰主管、誰負責”的原則，落實“一把手”負總責的工作責任制和問責制，實行各司其職，分級負責，守土有責，切實把好職業(yè)道德和行風建設的領導關。
????三、回扣問題醫(yī)院過不去的“坎”
????新一輪的糾風反腐風暴來臨，醫(yī)院必將迎來大考，業(yè)界人都知道的秘密，謹防因為績效分配惹出麻煩難題，因為我在醫(yī)院績效咨詢實踐中，藥品耗材回扣成為內部分配不公的不和諧話題。
????（一）承認社會補償對醫(yī)生積極性調動的代償作用
????醫(yī)生的價值不能正向體現，藥品耗材回扣社會補償作用明顯，彌補了醫(yī)生的價值體現，雖然藥品實行零差價，切掉的只是醫(yī)院多買藥多賺錢的動機，但是對醫(yī)生來說藥品回扣毫發(fā)無損，甚至回扣越來越多。對此，院長也好醫(yī)院管理人員也好，都心照不宣，非常清楚，醫(yī)生的績效工資受到工資總額管控，受制于醫(yī)院內部分配差異約束，醫(yī)生的正向收入不能激勵到位，睜只眼閉只眼，不敢貿然切斷醫(yī)生的社會補償渠道，只能通過考核藥占比和耗材比控制。
????（二）回扣是醫(yī)院不穩(wěn)定之源
????醫(yī)院績效內部分配關系失調，換貧富患不均，分配矛盾高發(fā)疊加，其中一個重要的原因就是回扣，因為回扣只是部分人收益，大多數人員不能分享，特別是護理人員對藥品回扣問題意見突出，我們在績效管理咨詢訪談中，一般采取回避的態(tài)度，為上訪告狀留下隱患，增加了醫(yī)院不和諧穩(wěn)定的風險。
????（三）回扣增加了政府管控醫(yī)院力度
????面對醫(yī)療秩序失范，醫(yī)患關系緊張，媒體各界放大回扣的負面效應，回扣引起了社會公憤，更加有利于政府加強管控醫(yī)院。
????四、回扣治理必然加力倒逼醫(yī)改
????藥品及耗材回扣治理力度加大，前所未有，通過組合拳等綜合治理，目的就是倒逼公立醫(yī)院“公益性”，回歸醫(yī)療的自然屬性，醫(yī)院面對“五難”，倒逼醫(yī)院“五精真功”
????（一）醫(yī)院將面對“六難”
????全民醫(yī)保制度的建立，籌措了大量的醫(yī)保經費，醫(yī)療消費被激發(fā)，醫(yī)院迎來了較快發(fā)展之路，加之政府對醫(yī)院投資力度加大，資金鼓勵支持醫(yī)院擴張，推動了醫(yī)院走上了粗放式規(guī)模增長之路，醫(yī)療費用增長，與老齡化加速、疾病譜改變、社會經濟環(huán)境的變化，導致醫(yī)?；稹按住憋L險大增。醫(yī)院面對的是“政府要公益、患者要滿意、醫(yī)保要控制、藥品零加成、員工要待遇、醫(yī)院要效益”的“五難”境地，說一千道一萬，衛(wèi)生經濟規(guī)律使然，醫(yī)院離開錢玩不轉，錢從何來成為醫(yī)院的焦點。
????第一難，政府要公益
????醫(yī)改新政倒逼公立醫(yī)院公益性回歸，公立醫(yī)院是公益性的載體，主體是各級政府，一些地方政府管控醫(yī)院公益性回歸的監(jiān)督責任到位，然而投入責任不到位，把醫(yī)院當作公益性主體，但是院長受當地政府領導，這可是讓院長想回歸公益性，也是心有余錢不足。
????第二難，患者要滿意
????新醫(yī)改以前，政府甩包袱，幾乎是把醫(yī)院推向市場，放任自流發(fā)展，導致了醫(yī)院一切向“錢”看，醫(yī)院的收支結余提成制度，各科科室都在經濟核算，圍繞病人的口袋轉，一切以經濟為中心，以病人為中心成為“笑談”，醫(yī)療自然的屬性被經濟屬性替代，隨著醫(yī)療科技技術不斷提升，新技術、新設備不斷應用，醫(yī)療費用不斷上漲，加之患者對健康醫(yī)療期望制提高，特別是紅包及回扣坦然若揭，醫(yī)患信任大幅度降低，導致醫(yī)患沖突和糾紛不斷升級。為了防范舉證責任導致、藥占比較高風險，過度檢查、過度治療，更加導致患者不滿，讓患者滿意，獲得質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務滿意幾乎成為奢談。
????第三難，醫(yī)保要控制
????面對全民醫(yī)保建立初期，醫(yī)保部門財大氣粗，報銷比例逐步提升，換的保民的滿意，此時醫(yī)院很好賺錢。但是，隨著人口老齡化加速，慢性疾病譜變化，保民對健康需求的無限性，逆向住院能力提升，醫(yī)院對收入驅動性的無限性，與報名形成利益共同體，醫(yī)保部門面對的是基金“串底”風險與日俱增。所以各種醫(yī)保管控措施并駕齊驅，醫(yī)院從全民醫(yī)保建立初期的收入節(jié)節(jié)攀升，到如今的增收乏力遇到了瓶頸。
????第四難，藥品零加成
????隨著全面取消藥品加成，醫(yī)院的藥品收益被切斷，雖然通過醫(yī)療服務價格進行調整，但是對各家醫(yī)院的影響不同，醫(yī)療服務價格調整重點側重的是醫(yī)療技術服務，反而大興醫(yī)療設備降價，對于醫(yī)療服務能力不足，原來考設備賺錢的醫(yī)院來說，更是壓力重重，醫(yī)務性收入難以填平藥品零差價虧空，特別是一些地方政府財政困難，資金不到位，醫(yī)院消化10%的藥改成本，已經讓院長頭痛。
????第五難，員工要待遇
????醫(yī)改新政放開了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，護士自由執(zhí)業(yè)，藥師多點執(zhí)業(yè)，隨著社會辦醫(yī)、檢驗中心、放射中心、病理中心、血透中心政策支持鼓勵，受市場競爭的影響，行業(yè)薪酬價格提升，員工對待遇需求提升，由于醫(yī)院辦社會功能沒有完全剝離，大量的行政、工勤、醫(yī)輔部門相互攀比，導致醫(yī)院內部分配矛盾叢生。
????第六難，醫(yī)院要效益
????外部環(huán)境的變化，隨著醫(yī)院收入增幅下滑，伴隨著行政事業(yè)單位工資調整，同工同酬，社會保險成本大增，原來的編外人員為醫(yī)院提供剩余價值紅利時代終結，特別是一些醫(yī)院前幾年粗放式規(guī)模擴張發(fā)展，貸款、借款壓力超常，導致資金緊張。
????（二）倒逼醫(yī)院“五精真功”
????院長面對“五難”，需要有“五精”功，才能與時俱進，推動醫(yī)院前進。
????第一精，精細全面預算管理
????國家衛(wèi)生計生委國衛(wèi)辦財務發(fā)〔2015〕17號印發(fā)了《公立醫(yī)院預決算報告制度暫行規(guī)定》（以下簡稱《暫行規(guī)定》）。財社〔2015〕263號《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》的出臺，提出了總體要求，并且提出了主要任務和措施，通過加強財務管理，強化預算約束倒逼公立醫(yī)院姓“公”。全面預算精細化著眼于宏觀，落實于微觀。要求醫(yī)院圍繞目標以“精細”為起點，運用系統(tǒng)化、專業(yè)化和信息化管理技術，針對每個崗位、每項具體的業(yè)務建立一套相應的工作流程和業(yè)務規(guī)范，明確職責分工，加強協調配合，按照精確、細致、深入的要求實施全面預算管理，及時發(fā)現并解決問題，提高資金、物質、人力、信息等資源的利用率，從而優(yōu)化資源配置，提高財務管理效能。
????第二精，精確成本核算
????在競爭激烈的形勢下，醫(yī)院成本呈現上升趨勢，而醫(yī)療服價格提升緩慢，醫(yī)院從不“暴利”時代進入了“微利”時代，面對人工成本快速上升，算清賬成為關鍵基礎事情。許多醫(yī)院沒有建立成本核算體系，面對三醫(yī)聯動，單病種付費，DRGs付費的實行，醫(yī)院對病種成本算不清帳，嚴重影響與醫(yī)保部門的協商溝通。所以醫(yī)院必須做好成本基礎工作，在院級核算或科室成本核算的基礎上，院長要敦促財務部門更加精確的進行病種實際成本核算，依托臨床路徑進行標準成本測算，對于購置大型醫(yī)療設備進行設備成本測算和運行成本核算，為決策提供參考。
????第精，精準成本管控
????成本管控大于成本核算，算為管用，算管結合，成本核算大部分停留在事后，許多成本都變成沉淀成本，成本核算一致在推行，想一下，我們的藥占比、耗材比有沒有算下來，沒有，成本是管下來，不是算下來的。原來傳統(tǒng)的成本核算結余提成模式，促使科室關注收入的粗放增長，科室不很關注成本，可以通過增加收入消化成本，但是面對醫(yī)?？傤~付費管控，有可能導致增收不增效，醫(yī)保不買單。所以，在精確成本核算的基礎上，分清變動成本、可控成本和簡介成本，結合醫(yī)保支付政策，實行精準的成本管控，才能產生降低成本的作用。
????第四精，精益經濟分析
????醫(yī)院經濟管理，作為院長必須掌握的一門學問，院長大部分都是業(yè)務專家，不很關注醫(yī)院經濟規(guī)律，新形勢下，要做好院長，必須補上這一課，經濟規(guī)律是不以人的意志為轉移的事情，說一千道一萬，醫(yī)院離開錢玩不轉，面對新形勢需要與時俱進，時刻關注醫(yī)院的經濟，認真分析醫(yī)院運營效率，精益的進行業(yè)務量增長率、次均費用增長率、藥占比、耗材比、邊際貢獻、綜合貢獻、平效貢獻、設備貢獻、五力分析、BSC分析、杜邦分析、譽方績效指數分析等。為經濟決策提供較好的參考依據。
????第五精，精卓績效考核
????為了實現醫(yī)院管理目標，績效作為重要的抓手最有效，如何從收支結余粗放提成模式解脫出來才是最關鍵，收支結余提成制度體現的是多收多得，不能充分體現多勞多得，不能與醫(yī)院綜合目標有效銜接，作為院長你們能不能說你們醫(yī)院拿錢最多的就是最優(yōu)秀的，我做過調查大部分都說不一定，從績效激勵角度來說，應該誰最優(yōu)秀，誰才能獲得較高的績效，特別是醫(yī)改新政不允許與收入掛鉤，政治風險和政策風險提升，傳統(tǒng)的激勵制度值得反思的時候。
????如何進行績效改進提升，借鑒譽方醫(yī)管《工作量效能積分績效管理模式思路》，按照五行辯證思想，選擇設計醫(yī)院管理的重要指標項，進行科學精準的積分制測量，精確進行績效工資核算，通過建立“三位一體”的績效考核體系，實現醫(yī)院卓越管理目標。