??? 根據(jù)2014年新農(nóng)合籌資標準和基金總量的增長幅度,結(jié)合我省歷年新農(nóng)合運行的實際情況,為科學(xué)合理使用新農(nóng)合基金,提高補償比例,擴大受益面,鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度,特制定如下補償方案。?
??? 一、基金分配?
??? 新農(nóng)合基金主要包括住院統(tǒng)籌基金(含大病保險金)、門診統(tǒng)籌基金(含一般診療費)和風險基金。2014年,繼續(xù)按人均10元標準提取風險基金,上繳省新農(nóng)合風險基金專戶管理。根據(jù)上一年度大病保險基金結(jié)余情況,按照人均50元標準填補大病保險基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金。?
??? 二、補償模式?
??? 2014年,新農(nóng)合補償模式統(tǒng)一規(guī)定為:門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+大病保險(城鄉(xiāng)居民大病保險)。?
??? 三、補償方案?
?? (一)門診統(tǒng)籌?
??? 1、普通門診統(tǒng)籌?
??? 普通門診統(tǒng)籌累計補助封頂線為215元(含一般診療費)。其中,新農(nóng)合定點的村衛(wèi)生所(室)門診報銷補償比例為50%,封頂線為50元;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷補償比例為55%,封頂線為165元。普通門診統(tǒng)籌可結(jié)合一般診療費補償,實行總額預(yù)付,超支不補。普通門診統(tǒng)籌僅限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。?
??? 2、常見慢性病門診統(tǒng)籌?
??? 慢性病門診統(tǒng)籌定點,僅限于縣、鄉(xiāng)兩級定點公立醫(yī)療機構(gòu),民營定點醫(yī)療機構(gòu)納入慢性病門診定點,必須由縣級新農(nóng)合管理機構(gòu)審批,報經(jīng)上一級新農(nóng)合管理機構(gòu)備案。慢性病門診報銷補償比例為60%,封頂線提高到每人每年6500元。納入本年度常見慢性病病種如下(附表1)。?
附表1:常見慢性病病種?
序號?
|
疾病名稱(ICD10)?
|
序號?
|
疾病名稱(ICD10)?
|
1?
|
慢性支氣管炎?
|
2?
|
肺纖維化?
|
3?
|
慢性阻塞性肺病?
|
4?
|
哮喘?
|
5?
|
慢性肺原性心臟病?
|
6?
|
高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)?
|
7?
|
慢性缺血性心臟病?
|
8?
|
風濕性心臟病?
|
9?
|
心力衰竭(心功能Ⅱ、Ⅲ級)???
|
10?
|
心內(nèi)膜炎?
|
11?
|
慢性心包炎?
|
12?
|
心律失常(限房顫)?
|
13?
|
慢性胃炎?
|
14?
|
胃潰瘍?
|
15?
|
慢性腸炎?
|
16?
|
潰瘍性結(jié)腸炎?
|
17?
|
慢性膽囊炎?
|
18?
|
慢性胰腺炎?
|
19?
|
肝硬化?
|
20?
|
慢性腹瀉?
|
21?
|
慢性鼻(咽)炎?
|
22?
|
慢性鼻竇炎?
|
23?
|
糖尿病(飲食控制無效的)?
|
24?
|
甲狀腺功能亢進(減退)(藥物治療)?
|
25?
|
腦出血(恢復(fù)期)?
|
26?
|
腦梗塞(恢復(fù)期)?
|
27?
|
高脂血癥?
|
28?
|
慢性再生障礙性貧血?
|
29?
|
中耳炎?
|
30?
|
子宮內(nèi)膜移位?
|
31?
|
帕金森氏病?
|
32?
|
癲癇?
|
33?
|
風濕(類風濕)性關(guān)節(jié)炎?
|
34?
|
脊柱退行性疾病?
|
35?
|
強直性脊柱炎?
|
36?
|
銀屑病?
|
37?
|
痛風?
|
38?
|
重癥肌無力?
|
39?
|
原發(fā)性血小板減少性紫癜?
|
40?
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡?
|
??? 3、特殊疾病門診統(tǒng)籌?
??? 特殊疾病門診限于縣及縣以上定點醫(yī)療機構(gòu),報銷補償比例按照同級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償政策執(zhí)行,年度內(nèi)累加結(jié)算報銷。全省統(tǒng)一確定的特殊疾病病種如下(見附表2)。?
附表2:特殊疾病病種
序號?
|
疾病名稱(ICD10)?
|
序號?
|
疾病名稱(ICD10)?
|
1?
|
惡性腫瘤放化療?
|
2?
|
白血病?
|
3?
|
骨髓增生異常綜合征?
|
4?
|
血友病?
|
5?
|
慢性肺原性心臟病?
|
6?
|
原發(fā)性高血壓病?
|
7?
|
器官移植抗排異治療?
|
8?
|
血管支架植入術(shù)后?
|
9?
|
心臟換瓣膜術(shù)后?
|
10?
|
造血干細胞移植術(shù)后?
|
11?
|
胃息肉內(nèi)鏡治療?
|
12?
|
大腸(直腸)息肉內(nèi)鏡治療?
|
13?
|
腎、輸尿管結(jié)石(體外沖擊波碎石)?
|
14?
|
痔瘡門診手術(shù)治療?
|
15?
|
乳腺癌(內(nèi)分泌治療)?
|
16?
|
前列腺癌(內(nèi)分泌治療)?
|
17?
|
病毒性肝炎?
|
18?
|
肝豆狀核變性?
|
19?
|
肝硬化?
|
20?
|
結(jié)核?。赓M項目除外)?
|
21?
|
慢性腎炎?
|
22?
|
慢性腎功能不全透析治療?
|
23?
|
腎病綜合征?
|
24?
|
血吸蟲病?
|
25?
|
克山病?
|
26?
|
囊蟲病?
|
27?
|
大骨節(jié)病?
|
28?
|
再生障礙性貧血?
|
29?
|
布魯氏菌病?
|
30?
|
手足口病?
|
31?
|
帕金森氏病?
|
32?
|
癲癇?
|
33?
|
風濕(類風濕)性關(guān)節(jié)炎?
|
34?
|
重性精神病?
|
35?
|
強直性脊柱炎?
|
36?
|
銀屑病?
|
37?
|
腦動脈供血不足?
|
38?
|
重癥肌無力?
|
39?
|
白癜風?
|
40?
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡?
|
??? 其中,慢性腎功能不全(終末腎?。╅T診血液透析治療,采取按次定額補助的辦法。省(市)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診血液透析,每次限價不超過400元,新農(nóng)合定額補助280元,民政對低保、五保、重點優(yōu)撫對象(不含1—6級傷殘軍人)等救助對象每次救助80元,患者自付40元,其他患者自付120元;縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診血液透析,每次限價不超過360元,新農(nóng)合定額補助280元,民政對低保、五保、重點優(yōu)撫對象(不含1—6級傷殘軍人)等救助對象每次救助80元,患者零自付,其他患者自付80元。終末腎病門診血液透析治療每周不超過三次,超出次數(shù)新農(nóng)合不予補償。門診腹膜透析,每袋透析液的最高限價不得超過40元,按照不同層次定點醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例,年度累加予以報銷。?
?? (二)住院統(tǒng)籌?
??? 2014年,住院統(tǒng)籌方案拉開了不同層次定點醫(yī)療機構(gòu)的住院起付線和報銷比例,通過設(shè)置不同的低比例起付段和報銷比例,合理調(diào)整參合農(nóng)民的就診流向,減少門診轉(zhuǎn)住院,有效提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率,減輕參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用負擔,提高受益水平。?
??? 1、住院補償方案(附表3)?
附表3:住院補償方案一覽表
定點醫(yī)療機構(gòu)?
|
醫(yī)藥費用分段?
|
普通疾病補償比例?
|
重大疾病補償比例?
|
備注說明?
|
鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院?
(不含民營)?
|
0—500元?
|
40%?
|
40%?
|
1.年度住院補償累加封頂線15萬元。?
2.實行單病種定額付費的病種,按照本年度相應(yīng)報銷比例核定補助額度和自付額度。?
3.鄉(xiāng)、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院使用中醫(yī)藥及中醫(yī)適宜技術(shù)的新農(nóng)合報銷補償比例,提高5個百分點。?
|
500元以上?
|
80%?
|
85%?
|
縣級定點?
醫(yī)療機構(gòu)?
|
0—600元?
|
30%?
|
30%?
|
600元以上?
|
75%?
|
80%?
|
市級定點?
醫(yī)療機構(gòu)?
|
0—1000元?
|
20%?
|
20%?
|
1000—1萬元?
|
55%?
|
60%?
|
1萬元以上?
|
60%?
|
65%?
|
省級定點醫(yī)療機構(gòu)(含省外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu))?
|
0—1200元?
|
10%?
|
10%?
|
1200—1萬元?
|
50%?
|
60%?
|
1萬元以上?
|
55%?
|
65%?
|
??? 2、提高保障水平的重大疾病病種(附表4)?
??附表4:重大疾病病種
序號?
|
衛(wèi)生部確定重大疾病病種?
|
序號?
|
吉林省增加的重大疾病病種?
|
1?
|
兒童白血病?
|
21?
|
肝癌?
|
2?
|
兒童先天性心臟病?
|
22?
|
甲狀腺癌?
|
3?
|
終末期腎病?
|
23?
|
卵巢癌?
|
4?
|
乳腺癌?
|
24?
|
淋巴癌?
|
5?
|
宮頸癌?
|
25?
|
膀胱癌?
|
6?
|
重性精神病?
|
26?
|
喉癌?
|
7?
|
艾滋病機會性感染?
|
27?
|
鼻(咽)癌?
|
8?
|
耐多藥肺結(jié)核?
|
28?
|
胰腺癌?
|
9?
|
肺癌?
|
29?
|
腎癌?
|
10?
|
食道癌?
|
30?
|
白血病?
|
11?
|
胃癌?
|
31?
|
心臟病(限手術(shù)治療及介入治療)?
|
12?
|
結(jié)腸癌?
|
32?
|
腦出血(限手術(shù)治療)?
|
13?
|
直腸癌?
|
33?
|
腰椎間盤脫出(限手術(shù)治療)?
|
14?
|
慢性粒細胞白血病?
|
34?
|
關(guān)節(jié)置換?
|
15?
|
急性心肌梗塞?
|
35?
|
子宮內(nèi)膜癌?
|
16?
|
腦梗死?
|
36?
|
顱內(nèi)腫瘤?
|
17?
|
血友病?
|
37?
|
動脈瘤?
|
18?
|
I型糖尿病?
|
38?
|
急性胰腺炎?
|
19?
|
甲亢?
|
39?
|
下肢深靜脈栓塞(限手術(shù)治療)?
|
20?
|
唇腭裂?
|
40?
|
重型病毒性肝炎?
|
??? 3、住院統(tǒng)籌補償?shù)膸c說明?
?? (1)衛(wèi)生材料繼續(xù)實行限價納入報銷范圍。限價的衛(wèi)生材料按照限價標準納入新農(nóng)合報銷范圍,超過限價標準部分不進入新農(nóng)合統(tǒng)籌。新的限價標準沒有出臺前,按照原來確定的限價標準執(zhí)行。?
?? (2)各縣(市、區(qū))要本著便民利民、就近就醫(yī)的原則,尊重參合農(nóng)民就醫(yī)選擇的自主權(quán)。參合農(nóng)民在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)??h域外轉(zhuǎn)診及省外轉(zhuǎn)診,需經(jīng)縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理機構(gòu)(或縣級醫(yī)療機構(gòu))審批,具體轉(zhuǎn)診審批程序由各縣(市、區(qū))自行確定。沒經(jīng)轉(zhuǎn)診審批的,低比例起付段按照相應(yīng)比例報銷,低比例起付段以上目錄內(nèi)的醫(yī)藥費僅按30%比例報銷。?
?? (3)參合農(nóng)民在縣域外發(fā)生急診的患者可就近就醫(yī),但必須要在3個工作日內(nèi)到縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或電話報告、登記備案,逾期不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未登記備案的縣域外就診的急診住院患者,按照上述未轉(zhuǎn)診審批的補償比例報銷。?
?? (4)長期居住外省的我省參合農(nóng)民,首診必須選擇在居住地的縣及縣以下新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診,病情較重,且首診醫(yī)院無法診治的疾病,須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上一級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診,并要在住院3日內(nèi)將詳細情況電話報告參合所在縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門,縣(市、區(qū))新農(nóng)合管理部門要對住院情況進行確認,方可享受相應(yīng)的報銷補償政策;未經(jīng)轉(zhuǎn)診或未報告的,以及沒按照規(guī)定在現(xiàn)居住地新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的(急診除外),新農(nóng)合不予報銷補償。?
?? (5)其它沒有規(guī)定到的事項,按照2013年的相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行,不再另行規(guī)定和調(diào)整。?
??? 此方案自2014年1月1日開始執(zhí)行,由省新農(nóng)合管理機構(gòu)(省衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生處)負責解釋。?