醫(yī)保函〔2019〕91號
羅建紅委員：
您提出的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；稹爸腔邸北O(jiān)管，有效降低醫(yī)療過度檢查的提案》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
醫(yī)療檢查是疾病預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后評估等工作的重要內(nèi)容和保障，也是患者醫(yī)藥費(fèi)用支出的重要組成部分。不斷完善共享數(shù)據(jù)平臺(tái)、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、減少重復(fù)檢查和不必要檢查，對合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、改善醫(yī)療服務(wù)、節(jié)約醫(yī)?；鸬扔兄卮笠饬x。我們非常贊同您提出的建議，并積極推動(dòng)相關(guān)工作。
一、關(guān)于建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)
國家醫(yī)療保障局成立后，為加快形成自上而下全國醫(yī)保信息化“一盤棋”格局，我們積極謀劃部署、深入調(diào)研，明確了“建設(shè)一個(gè)系統(tǒng)、搭建兩級平臺(tái)、提高三個(gè)水平、突出四類應(yīng)用”的全國醫(yī)保信息化總體規(guī)劃和部署，即建設(shè)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，搭建國家和省級兩級醫(yī)保信息平臺(tái)，支撐提高全國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、智能化和信息化水平，重點(diǎn)推進(jìn)公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、智能監(jiān)控、宏觀決策四大類醫(yī)保信息化應(yīng)用。為破解全國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)20余年來一直存在的“信息孤島”、“數(shù)據(jù)煙囪”等突出問題，國家醫(yī)保局堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和集約化建設(shè)信息平臺(tái)，要求地方按照省級或省市兩級部署開展信息平臺(tái)建設(shè)，縣級不再單獨(dú)建設(shè)，為系統(tǒng)功能整合和數(shù)據(jù)互聯(lián)共享夯實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，國家醫(yī)保局將統(tǒng)一醫(yī)療保障領(lǐng)域業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)交互管理機(jī)制，橫向依托國家政務(wù)服務(wù)平臺(tái)與其他政務(wù)部門、縱向與各地醫(yī)保部門信息共享，實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保信息互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享協(xié)同。
二、關(guān)于突破醫(yī)院間信息壁壘，推進(jìn)檢查結(jié)果互認(rèn)
受醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革滯后，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果參差不齊、同質(zhì)化水平較低以及疾病不確定性等因素影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的積極性不高。為推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度，2015年1月，原國家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委）印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2015-2017年）》，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)、同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)；2016年12月，印發(fā)《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）的通知》印發(fā)，要求推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，鼓勵(lì)成立區(qū)域性的檢驗(yàn)中心；2018年1月印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》的通知，要求鞏固2015-2017年行動(dòng)計(jì)劃取得的成績，著力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理檢查等資料和信息共享。
三、關(guān)于推進(jìn)智能監(jiān)控、引入第三方機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管
十八大以來，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）、《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》（人社部發(fā)〔2015〕56號）文件要求，醫(yī)保部門把智能監(jiān)控作為加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理的重要抓手大力發(fā)展。截至2018年，全國90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)引入第三方信息管理機(jī)構(gòu)，將臨床診療規(guī)范、就診真實(shí)性等規(guī)則嵌入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，推進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變。
國家醫(yī)保局成立后，印發(fā)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），提出積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮其專業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)；并要求各地根據(jù)欺詐騙保行為特點(diǎn)變化完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，提升智能監(jiān)控效能；同時(shí)選擇部分積極性高、信息化基礎(chǔ)較好的地區(qū)開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)，探索基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)療費(fèi)用智能審核，豐富監(jiān)測維度，進(jìn)一步提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。另外，我們正在部署建設(shè)國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，豐富醫(yī)保管理、臨床診斷等智能監(jiān)控規(guī)則庫，促進(jìn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的融合貫通、深度挖掘及在線應(yīng)用，為國家和地方醫(yī)保智能監(jiān)管工作提供支撐，強(qiáng)化事前提醒、事中監(jiān)管，保障醫(yī)療服務(wù)合理開展，醫(yī)療費(fèi)用合理使用。
下一步，我們將不斷推進(jìn)信息平臺(tái)建設(shè)和數(shù)據(jù)資源整合，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，進(jìn)一步推動(dòng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。同時(shí)創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式，積極引入第三方機(jī)構(gòu)，全面推進(jìn)智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)管、實(shí)時(shí)審核，降低減少醫(yī)療過度檢查，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。
感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月15日
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