各鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各委辦局，各區(qū)屬機構：
??? 現將《懷柔區(qū)2013年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
北京市懷柔區(qū)人民政府
2012年12月6日
懷柔區(qū)2013年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法
??? 為進一步完善新型農村合作醫(yī)療制度，提高農民醫(yī)療保障水平，按照《北京市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛(wèi)生局等部門關于調整和完善本市新型農村合作醫(yī)療籌資標準和補償政策意見的通知》(京政辦發(fā)〔2007〕55號)、市衛(wèi)生局《關于印發(fā)2012年基層衛(wèi)生工作要點的通知》(京衛(wèi)基層字〔2012〕4號)以及市衛(wèi)生局《關于做好2012年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》(京衛(wèi)基層字〔2012〕16號)要求，結合本區(qū)實際，現就做好2013年新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償工作，制定本辦法。
??? 一、適用范圍
??? 本辦法適用于具有本區(qū)農業(yè)戶口的農村居民。農民以戶為單位，自愿參加新型農村合作醫(yī)療，當年參合當年受益。
??? 二、基金籌措
??? (一)基金來源
??? 2013年新型農村合作醫(yī)療基金按實際參加新型農村合作醫(yī)療人均640元的標準籌措。其中，市財政每人每年補助135元；區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級財政按6：4比例負擔，區(qū)財政人均補助243元，鎮(zhèn)鄉(xiāng)財政人均補助162元；農民個人繳費每人每年100元。
??? (二)統(tǒng)籌基金繳納
??? 1.統(tǒng)籌基金繳納程序。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所負責對轄區(qū)參合人員情況進行嚴格審核，將符合條件的參合農民基本信息錄入北京市新型農村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，同時收繳個人需繳納的基金，并為農民開具繳費憑證；填寫參合繳費匯總表，加蓋鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府公章后報區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室，并于2013年1月10日前一次性將基金全部上繳區(qū)財政專戶。區(qū)財政適時將區(qū)、鎮(zhèn)鄉(xiāng)財政補助資金撥入社會保障基金財政專戶。
??? 2.統(tǒng)籌基金繳納時間。農民個人繳費時間為2012年12月10日至2013年1月10日，逾期未繳者視為自動放棄當年參加新型農村合作醫(yī)療的權利。
????(三)統(tǒng)籌基金管理
??? 1.本區(qū)新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金納入區(qū)財政社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理。區(qū)財政從基金專戶中預撥補償款，用于參合農民醫(yī)療費用補償。區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室定期向區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會匯報統(tǒng)籌基金使用情況。各鎮(zhèn)鄉(xiāng)每季度要在鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村兩級公示欄向農民公示補償情況，并接受區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會和有關部門的監(jiān)督檢查。
??? 2.加強基金收支預算管理，建立基金運行分析和風險預警制度。防范基金風險，提高使用效率，繼續(xù)加強對區(qū)新型農村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督檢查，并將新型農村合作醫(yī)療基金列入區(qū)審計計劃，定期予以專項審計并公開審計結果。
??? 3.設立新型農村合作醫(yī)療風險基金。按照市財政局、市衛(wèi)生局《關于印發(fā)北京市新型農村合作醫(yī)療基金財務管理辦法的通知》(京財社〔2008〕2535號)要求，新型農村合作醫(yī)療風險基金從籌集的新型農村合作醫(yī)療基金中提取，提取比例為統(tǒng)籌基金總額的10%。
??? 三、醫(yī)藥費補償
??? (一)補償原則
???? 根據定點醫(yī)療機構級別確定本區(qū)新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費補償比例、補償起付線和封頂線。
??? (二)就醫(yī)范圍
???? 1.本區(qū)各級各類公立醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)以及北京康益德中西醫(yī)結合肺科醫(yī)院、北京世紀興華醫(yī)院、北京仁和通醫(yī)院、北京健永圣杰科技有限公司醫(yī)院。
???? 2.參合人員因病情需要到區(qū)外新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，須經區(qū)內二級醫(yī)院出具轉診證明。
???? 3.因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫(yī)療機構住院治療的，在渡過危險期(原則上不超過2周)后，應及時轉入懷柔區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構治療。
?? ? (三)補償范圍
??? ?2013年新型農村合作醫(yī)療補償范圍為參合農民在規(guī)定的就醫(yī)范圍內，因病發(fā)生的基本醫(yī)療保險目錄內的住院、門診醫(yī)藥費用、計劃內正常分娩發(fā)生的住院醫(yī)藥費用。超過農村孕產婦住院分娩財政補貼的部分，按比例補償。享受《懷柔區(qū)貧困孕產婦生育救助暫行辦法》(懷民〔2005〕57號)及參加生育保險的人員，不再享受此項政策。
???? (四)補償標準
???? 1.醫(yī)藥費補償比例
???? (1)門診補償
???? 普通門診醫(yī)藥費補償比例為50%。門診特病補償比例為：轄區(qū)內公立一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構為80%；轄區(qū)內二級醫(yī)院、4家民營醫(yī)院及轄區(qū)外醫(yī)院為70%。門診特病為因患惡性腫瘤進行放、化療，腎透析，肝、腎移植(或肝腎聯合移植)術后服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血、血友病在門診所發(fā)生的醫(yī)藥費用。
???? (2)住院補償
???? 根據定點醫(yī)療機構級別確定本區(qū)新型農村合作醫(yī)療住院醫(yī)藥費補償比例，即：轄區(qū)內公立一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構為80%，轄區(qū)內二級醫(yī)院及4家民營醫(yī)院為60%，轄區(qū)外醫(yī)院為50%。
???? 學生兒童住院醫(yī)藥費補償比例是：轄區(qū)內公立一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構為80%，轄區(qū)內二級醫(yī)院、4家民營醫(yī)院及轄區(qū)外醫(yī)院為70%。
???? 15種大病住院醫(yī)藥費補償比例是：轄區(qū)內公立一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構為80%，轄區(qū)內二級醫(yī)院、4家民營醫(yī)院及轄區(qū)外醫(yī)院為75%。15種大病為：惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍一致)、重性精神病(即《北京市重性精神疾病信息報告管理辦法》(京衛(wèi)婦精字〔2011〕4號)明確的13種重性精神疾病)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂。
???? 轄區(qū)內公立中醫(yī)專科醫(yī)院(區(qū)中醫(yī)醫(yī)院)中醫(yī)藥技術服務項目在原補償比例的基礎上提高5%。
???? 符合“學生兒童白血病、先天性心臟病(以下簡稱”兩病“)按病種付費”條件和要求的，按“兩病”政策補償。
???? 2.補償起付線
???? 普通門診補償起付線標準，轄區(qū)內一級醫(yī)院為100元，轄區(qū)內公立二級醫(yī)院和4家民營醫(yī)院及轄區(qū)外定點醫(yī)療機構為550元。普通門診起付線全年各扣除1次。
???? 門診特病起付線標準為1300元，全年扣除1次。
???? 住院起付線標準，轄區(qū)內一級醫(yī)院為300元；轄區(qū)內二級醫(yī)院(包括區(qū)內4家民營醫(yī)院)為1000元；轄區(qū)外定點醫(yī)院為1300元。在不同級別醫(yī)療機構住院，按就醫(yī)醫(yī)療機構起付線標準扣除起付線。在同級別醫(yī)療機構兩次及以上住院，按就醫(yī)醫(yī)療機構起付線標準50%扣除起付線。
???? 3.補償封頂線
???? 門診醫(yī)藥費補償封頂線為3000元。
???? 住院和門診特病醫(yī)藥費補償年累計封頂線為18萬元。
???? (五)有下列情形之一的，不納入新型農村合作醫(yī)療補償范圍
???? 1.根據《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險服務設施目錄》支付范圍外的費用；
???? 2.非病情需要到非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)藥費用(病情危重需就近搶救的除外)；
???? 3.因打架斗毆、自殺、自傷、自殘、吸食或注射毒品、戒毒、酗酒、試管嬰兒、煙花爆竹致傷、他人侵害等造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用；
???? 4.因醫(yī)療事故、違章作業(yè)、交通事故、刑事案件以及其他責任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用；
???? 5.療養(yǎng)費用、網絡成癮癥治療等產生的醫(yī)療費用；
???? 6.因生理缺陷而施行整容、美容、矯治手術的醫(yī)療費用；
???? 7.國家和本市規(guī)定不予支付的其他情形。
???? (六)補償程序
???? 1.審核程序
???? 農民醫(yī)藥費補償實行鎮(zhèn)鄉(xiāng)、區(qū)兩級審核。鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所每月20日前(法定節(jié)假日、公休日順延)，將本鎮(zhèn)鄉(xiāng)參合農民的住院及門診醫(yī)藥費用單據收齊、初審，相關數據錄入北京市新型農村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)后，報送到區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室。區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室對各鎮(zhèn)鄉(xiāng)上報的參合農民醫(yī)藥費單據及網上數據進行復審。
???? 2.付款方式
???? 參合農民醫(yī)藥費用補償款由北京農商銀行代發(fā)。每月底，區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室將核準后的醫(yī)藥費用補償款通過北京農商銀行存入參合農民個人賬戶。
???? 3.醫(yī)藥費補償需提供以下材料
???? (1)住院醫(yī)藥費補償需提供：《北京市住院收費專用收據》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》。在本區(qū)外就醫(yī)的，需要同時提供《轉診證明》。因急診(病情危重需就近搶救)在非定點公立醫(yī)療機構住院治療的，辦理補償手續(xù)時需同時提供急診和住院病歷復印件。17周歲及以上在校學生，補償時需同時提供在校證明原件，并加蓋所在學校公章。
???? (2)特殊病種門診醫(yī)藥費用補償時需提供《北京市門診收費專用收據》、費用明細清單、《診斷證明》和處方。
???? (3)普通門診醫(yī)藥費補償時需提供《北京市門診收費專用收據》，并附有明細清單。
???? 4.新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用每月補償1次。
???? 四、定點醫(yī)療機構管理
???? 為切實維護參合農民利益，保障新型農村合作醫(yī)療基金安全，2013年將繼續(xù)嚴格執(zhí)行《懷柔區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法》，進一步規(guī)范醫(yī)療機構的醫(yī)療行為，加強監(jiān)管，使有限的新型農村合作醫(yī)療基金發(fā)揮更大效益。
???? (一)各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行新型農村合作醫(yī)療的各項政策規(guī)定，健全組織管理機構，成立由院長任組長、主管副院長任副組長的新型農村合作醫(yī)療領導小組，按業(yè)務量配備專職或兼職工作人員，并在區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室備案。
???? (二)定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育，正確處理社會效益和經濟效益的關系。要加強內部管理，強化服務意識，改善服務條件，優(yōu)化服務流程，為參合人員提供質優(yōu)、價廉、便捷的醫(yī)療服務。
???? (三)定點醫(yī)療機構要合理檢查，合理用藥，嚴格執(zhí)行診療護理規(guī)范和出入院標準。嚴格控制參合人員的年門診費用和住院次均費用及其他醫(yī)藥費用。(四)定點醫(yī)療機構要如實為參合人員提供《北京市住院收費專用收據》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》以及《轉診證明》。公立醫(yī)療機構要使用財政部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療收費票據；民營醫(yī)療機構要使用稅務部門統(tǒng)一印制的醫(yī)療收費票據并附有費用明細清單。
???? (五)區(qū)新型農村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會、技術指導組要定期或不定期對定點醫(yī)療機構進行檢查。對出現違反有關法律、法規(guī)和規(guī)定行為的定點醫(yī)療機構，視情節(jié)輕重給予通報批評、取消定點醫(yī)療機構資格等處理，并賠償損失。
???? 五、有關問題
???? (一)根據《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《北京市基本醫(yī)療保險服務設施目錄》確定新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費補償項目，超出部分由農民個人承擔。
???? (二)學生兒童指具有本區(qū)農業(yè)戶籍，且在本市各類普通高等院校(全日制學歷教育)、普通中小學校、中等職業(yè)學校(包括中等專業(yè)學校、技工學校、職業(yè)高中)、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲及以下非在校少年兒童)。
???? (三)發(fā)生住院費用的主要原因為15種大病中的任何一種，即可按15種大病的住院補償比例進行補償。
???? (四)參加新型農村合作醫(yī)療的低收入人群、低保人員、優(yōu)撫對象等人員，符合新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用補償條件，在辦理新型農村合作醫(yī)療補償手續(xù)后，再按其他相關政策進行補償。
???? (五)參合人員憑醫(yī)藥費用單據原件進行補償，復印件一律不予補償。
???? (六)受就診醫(yī)療機構條件限制需要轉院診治時，患者本人或家屬應主動向轉診醫(yī)生說明并要求將患者轉至懷柔區(qū)新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，否則造成的在非定點醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費用新型農村合作醫(yī)療不予補償。
???? (七)參合人員在本年度內參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險等其他社會保障制度的，不再享受新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用補償，參合個人繳費部分不予退還。
???? (八)任何人不得以任何形式騙取新型農村合作醫(yī)療基金，一旦發(fā)現，由所在鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所負責追回資金，并對其進行批評教育，情節(jié)嚴重的，將移交司法機關依法處理。
???? (九)各鎮(zhèn)鄉(xiāng)參合人員信息包括：姓名、身份證號碼、醫(yī)療證號、銀行賬號等，所填內容要完整、清楚、準確。
???? (十)參合農民發(fā)生醫(yī)藥費(門診或者住院)達到起付線后，應在規(guī)定時限內將補償所需材料交到鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所，辦理相關補償事項。為使參合人員及時領取補償款，確保當年統(tǒng)籌基金及時結算，參合人員在2013年度發(fā)生的醫(yī)藥費用應在2014年1月15日前上交給本村新型農村合作醫(yī)療協管員，村級初審后及時上報到鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所，鎮(zhèn)鄉(xiāng)社保所核算錄入后于2014年1月25日前報區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室。逾期不報者，視同自愿放棄補償。
????? 六、本辦法自2013年1月1日起施行，執(zhí)行中的具體問題由區(qū)新型農村合作醫(yī)療辦公室負責解釋。