李東浩委員：
??? 您提出的《關(guān)于改革醫(yī)保支付方式的提案》收悉，經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委、財政部，現(xiàn)答復(fù)如下：
??? 一、關(guān)于多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革
??? 我局高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，通過赴地方調(diào)研、召開專題研討會、專項調(diào)查等形式，指導(dǎo)地方積極推進醫(yī)保支付方式改革，重點推進按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等支付方式。同步強化醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，適當(dāng)提高總額預(yù)算向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜比例，逐步建立以按病種付費為主，按床日、按人頭、按服務(wù)單元付費等協(xié)同發(fā)展的多元復(fù)合型支付方式。
??? 目前，全國各地普遍制定了與不同醫(yī)療服務(wù)形式相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式改革政策，完善與公立醫(yī)院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)保付費總額控制，建立了合理的控制指標(biāo)體系、完善的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制；86.3%的統(tǒng)籌地區(qū)對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75.1%統(tǒng)籌地區(qū)按病種付費數(shù)量達到100個以上；在30個試點城市開展DRG付費國家試點；62.3%統(tǒng)籌地區(qū)開展按人頭付費，67.4%統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費。
??? 二、關(guān)于基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費
??? 我局積極組織相關(guān)專家在研究分析相關(guān)地區(qū)開展按病種分值付費工作的基礎(chǔ)上，探索基于大數(shù)據(jù)的方法，推動原來的按病種分值付費方式進一步往前發(fā)展。一是制定了基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費方案，按照病種規(guī)則統(tǒng)一、對住院醫(yī)療服務(wù)全覆蓋的標(biāo)準(zhǔn)、各地根據(jù)實際情況確定點值和監(jiān)控指標(biāo)，以城市或城市聯(lián)盟為單位實施。二是總結(jié)地方按病種付費的情況，包括黑龍江省、安徽省、江西省、湖北省、廣東省、四川省等典型地區(qū)，對比各地的病種庫，形成可推廣、可復(fù)制的模式。比如，廣東省廣州市自2018年1月1日起，按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年終清算”的原則與定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分值付費方式結(jié)算。運行1年來，廣州市通過開展基于大數(shù)據(jù)的公立醫(yī)院管理和按病種分值付費工作，實現(xiàn)了“三甲聚焦疑難雜癥，基層解決普通需求”的目標(biāo)，促進了醫(yī)療資源的合理配置。廣東省廣州市2018年醫(yī)保基金結(jié)余近11個億，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用4個億，醫(yī)療費用均得到有效控制。建立了醫(yī)保支付和醫(yī)院發(fā)展之間的平衡機制，總額控制符合預(yù)期，推動醫(yī)院由外延擴張發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵質(zhì)量發(fā)展。藥占比下降16.83%，參保人員自付費用下降2.42%，患者獲得感明顯。同時，有的醫(yī)療機構(gòu)還將大數(shù)據(jù)體系下的精細(xì)化管理寫入了院內(nèi)發(fā)展規(guī)劃。
??? 三、關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費
??? 2019年起，我局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局在30個省份（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團）各選擇了1個試點城市開展DRG付費國家試點。同時成立由各個部門組成的DRG付費國家試點工作組，研究起草了《DRG付費國家試點工作方案》。一是明確了實現(xiàn)“五個一”的任務(wù)目標(biāo)，即制定一組標(biāo)準(zhǔn)、完善一系列政策、建立一套規(guī)程、培養(yǎng)一支隊伍、打造一批樣板。二是確定了保障基本、統(tǒng)分結(jié)合、公開公正、上下聯(lián)動、廣泛參與、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)步推進的工作原則。三是在技術(shù)路徑的選擇上取“最大公約數(shù)”，融合了全國多個DRG版本以及上海、廣州的經(jīng)驗，使用統(tǒng)一的醫(yī)保編碼體系。四是確定了“頂層設(shè)計、模擬運行、實際付費”三步走的工作步驟。在頂層設(shè)計階段，2019年9月底前完成國家相對統(tǒng)一的DRG分組，指導(dǎo)各試點城市按照國家分組細(xì)化調(diào)整本地分組、制定各組具體權(quán)重和費率，2019年9月-2020年12月開展模擬運行。2021年起，符合條件的試點城市啟動實際付費。力爭用三年的時間，在30個試點城市全面建立DRG付費體系，為全國推廣提供可復(fù)制的經(jīng)驗。
??? 按照國家試點工作方案，各試點城市組建DRG付費試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定地方DRG付費工作方案和實施計劃。同時積極組織建立專家?guī)?、開展DRG付費基礎(chǔ)性培訓(xùn)等工作，并建立定期報告機制，實行重要政策文件、技術(shù)規(guī)范報送制度。目前，國家已經(jīng)組織專家制定了全國統(tǒng)一的DRG分組規(guī)范，確定了主干DRG結(jié)構(gòu)，正在開展地方培訓(xùn)并指導(dǎo)試點城市開展本地化工作。
??? 四、關(guān)于按人頭、床日付費等支付方式
??? 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）提出，要逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理；對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用比較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。
??? 目前多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)對開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的基層醫(yī)療服務(wù)實行了按人頭付費的辦法，也有一些地區(qū)探索了與糖尿病、高血壓等門診慢性病管理相結(jié)合的按人頭付費模式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理。三分之二左右的統(tǒng)籌地區(qū)對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費?？傮w情況看，各地實行按床日付費的醫(yī)療機構(gòu)類別比較一致，針對的醫(yī)療服務(wù)類型也基本類似。在管理重點上，主要加強了對住院天數(shù)、日均費用等指標(biāo)的監(jiān)督和考核。
??? 五、關(guān)于將日間手術(shù)納入醫(yī)保支付范圍
??? 為進一步控制醫(yī)療費用，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率，國家衛(wèi)生健康委會同人力資源社會保障部于2016年10月印發(fā)《關(guān)于印發(fā)開展三級醫(yī)院日間手術(shù)試點工作方案的通知》，要求試點醫(yī)院精細(xì)測算術(shù)前術(shù)后醫(yī)療資源投入，實施臨床路徑管理，單病種管理模式，鼓勵將日間手術(shù)納入按病種付費范圍。截至目前，全國一半以上三級醫(yī)院開展了日間手術(shù)。全國日間手術(shù)總數(shù)超過125萬例次，手術(shù)量占擇期手術(shù)比例約為8.47%，日間手術(shù)病種范圍不斷擴大。北京、河北等21個?。▍^(qū)、市）已將日間手術(shù)、日間化療等服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍，并可按住院費用進行報銷，有效提高了服務(wù)效率，減輕了患者負(fù)擔(dān)。
??? 六、關(guān)于醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理
??? 按照簡政放權(quán)的精神和國務(wù)院決定取消行政審批的要求，2015年人力資源社會保障部印發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號），要求簡政放權(quán)、強化監(jiān)管、優(yōu)化服務(wù)，全面取消社會保險行政部門實施的兩定資格審查項目，按照自愿申請、多方評估、協(xié)商簽約的程序開展協(xié)議管理工作，各地按要求已全面落實。醫(yī)保部門在兩定機構(gòu)管理中一直堅持對不同性質(zhì)、不同類別的醫(yī)療機構(gòu)采取一視同仁的政策，將符合條件的養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。至2018年底，全國醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)已達19.3萬家，其中基層醫(yī)療機構(gòu)16.8萬家、社會辦醫(yī)療機構(gòu)6.2萬家，基本滿足了參保人員就醫(yī)需求。
??? 感謝您對醫(yī)療保障事業(yè)的關(guān)心和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年10月8日