各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康局，各市管相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各醫(yī)療質(zhì)量控制中心:
??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)和管理，完善構(gòu)建我市醫(yī)療質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展，經(jīng)市衛(wèi)生健康委研究并制定了《丹東市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（2023-2025年度）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各地、各單位遵照?qǐng)?zhí)行。
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丹東市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年 10月16日
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丹東市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（2023-2025年度）
第一章? 總則
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)和管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升，保障人民群眾的健康權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》(原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第 10號(hào))、《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號(hào)）和《遼寧省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法》（遼衛(wèi)發(fā)〔2017〕44號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控中心）是指由市衛(wèi)生健康委設(shè)立的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制的組織，質(zhì)控范圍原則上為市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)審批管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三條 各縣（市）衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)轄區(qū)實(shí)際情況，參照設(shè)置相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制小組(以下簡(jiǎn)稱質(zhì)控小組)，質(zhì)控范圍為各縣（市）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)審批管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四條 質(zhì)控中心和質(zhì)控小組共同組成我市醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，對(duì)全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理與控制。
第二章? 職責(zé)
第五條 市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，指導(dǎo)全市醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。市衛(wèi)生健康委成立醫(yī)療質(zhì)量管理綜合辦公室 (以下簡(jiǎn)稱“綜合辦”)，主任由市衛(wèi)健委分管副主任擔(dān)任,成員由醫(yī)政醫(yī)管科及市醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)人員組成。市綜合辦的主要職責(zé)是:
(一)承擔(dān)市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制日常管理工作；
(二)對(duì)接省質(zhì)控辦，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)市級(jí)質(zhì)控中心開展工作;
(三)對(duì)市級(jí)質(zhì)控中心的工作進(jìn)行評(píng)估、檢查、考核;
(四)編制質(zhì)控中心年度醫(yī)療質(zhì)控報(bào)告匯編，定期向市衛(wèi)健委報(bào)告全市質(zhì)控工作情況;
(五)承擔(dān)市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。
第六條 各縣（市）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)質(zhì)控小組的規(guī)劃、設(shè)置、管理與考核，督促開展本轄區(qū)內(nèi)的質(zhì)控工作。質(zhì)控小組接受相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第七條 質(zhì)控中心經(jīng)市衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)成立，接受省質(zhì)控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，開展相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)控工作，推動(dòng)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。主要職責(zé)是:
(一) 擬定相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、程序和質(zhì)量管理要求；
(二) 擬定及實(shí)施專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃，開展醫(yī)療質(zhì)控督查，反饋督查結(jié)果;
(三)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)控指導(dǎo)，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)質(zhì)控督查整改建議，追蹤復(fù)查整改落實(shí)情況；對(duì)質(zhì)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑似違法違規(guī)情形及時(shí)上報(bào)市綜合辦;
(四)指導(dǎo)質(zhì)控小組開展工作;
(五)推進(jìn)相關(guān)專業(yè)信息化建設(shè)，建立相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)控信息資料數(shù)據(jù)庫(kù);
(六)收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期上報(bào)醫(yī)療質(zhì)控信息;
(七)開展我市相關(guān)專業(yè)人員的質(zhì)控培訓(xùn);
(八) 協(xié)助衛(wèi)生健康行政部門，對(duì)相關(guān)專業(yè)的設(shè)置規(guī)劃、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、人員資質(zhì)、相關(guān)技術(shù)、設(shè)備應(yīng)用等工作進(jìn)行調(diào)研和論證;
(九)市衛(wèi)生健康委交辦的其他工作。
第八條 質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)按照市衛(wèi)生健康委的要求開展醫(yī)療質(zhì)控工作，實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。質(zhì)控中心主任的職責(zé)是:
(一)負(fù)責(zé)組織全市本專業(yè)質(zhì)量控制的日常工作;
(二)組織本質(zhì)控中心成員學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)方針政策、法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、指南和標(biāo)準(zhǔn);
(三)組織質(zhì)控中心成員制定與修訂本專業(yè)質(zhì)控規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃，建立、健全質(zhì)控指標(biāo)體系和信息流通體系，制定與落實(shí)質(zhì)控實(shí)施方案;
(四)負(fù)責(zé)本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià),并對(duì)質(zhì)控的信息真實(shí)性進(jìn)行抽查復(fù)核;
(五)組織研究和學(xué)習(xí)推廣國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外本專業(yè)質(zhì)控工作的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和適宜新技術(shù)新方法;
(六)定期報(bào)告本專業(yè)質(zhì)控情況、存在問(wèn)題及對(duì)策、意見(jiàn)和建議。
第九條 各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專人擔(dān)任質(zhì)控工作聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與質(zhì)控中心溝通聯(lián)系及進(jìn)行本轄區(qū)本單位的質(zhì)控管理工作，并按要求定期上報(bào)本轄區(qū)、本單位醫(yī)療質(zhì)量控制情況報(bào)告。
第三章? 設(shè)置
第十條 市衛(wèi)生健康委根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控需要，設(shè)立不同專業(yè)的質(zhì)控中心。原則上同一專業(yè)只設(shè)一個(gè)質(zhì)控中心，綜合辦可根據(jù)質(zhì)控管理需要對(duì)質(zhì)控中心進(jìn)行撤銷、整合。
第十一條 承擔(dān)質(zhì)控中心工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱承擔(dān)單位）應(yīng)當(dāng)符合下列條件:
(一)三級(jí)綜合醫(yī)院、具備相應(yīng)技術(shù)和管理能力的二級(jí)以上?？漆t(yī)院、市中心血站;
(二)所申請(qǐng)專業(yè)綜合實(shí)力較強(qiáng)，在本市具有明顯優(yōu)勢(shì)，學(xué)科帶頭人在我市有較高學(xué)術(shù)地位和威望;
(三)所申請(qǐng)專業(yè)有完善的診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)程序等相關(guān)規(guī)章制度;
(四)所申請(qǐng)專業(yè)有較完善的質(zhì)量管理體系和良好的質(zhì)量管理成效，且兩年內(nèi)未發(fā)生過(guò)重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件；
(五)具備開展醫(yī)療質(zhì)控工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)和專(兼)職工作人員。
第十二條 質(zhì)控中心主任應(yīng)具備以下條件:
(一)市級(jí)本專業(yè)專家，具有良好的職業(yè)道德、較高的學(xué)術(shù)地位、較強(qiáng)的管理能力和組織協(xié)調(diào)能力，在同行中享有較高威望;
(二)遵守職業(yè)道德，有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感，年齡一般不超過(guò)65歲，身體健康，能夠勝任本專業(yè)質(zhì)控工作;
(三)熱心醫(yī)療質(zhì)量管理工作，熟練掌握醫(yī)療質(zhì)量管理的業(yè)務(wù)知識(shí)和評(píng)價(jià)技能，熟悉并能運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范。
第十三條 少數(shù)帶有一定特殊性的質(zhì)控中心可由本行業(yè)社會(huì)
組織或其他專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承擔(dān)質(zhì)控中心工作，應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件;
(二)本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力與水平的情況;
(三)本單位相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開展情況;
(四)擬擔(dān)任質(zhì)控中心主任的資質(zhì)條件，負(fù)責(zé)具體質(zhì)控工作的專(兼)職人員數(shù)量、資質(zhì)條件;
(五)擬開展相關(guān)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的思路和舉措;
(六)擬提供開展質(zhì)控工作所需的辦公場(chǎng)所、設(shè)備和經(jīng)費(fèi)的相關(guān)保障情況。
第十五條 市綜合辦組織專家組對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核。專家組根據(jù)審核情況提出審核意見(jiàn)，經(jīng)綜合審核結(jié)果擇優(yōu)確定擬承擔(dān)單位，并進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。
市衛(wèi)生健康委對(duì)公示無(wú)異議的或有異議但情況不屬實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，做出同意其承擔(dān)所申請(qǐng)專業(yè)質(zhì)控中心工作職責(zé)的決定。
第四章? 運(yùn)行
第十六條 質(zhì)控中心專家委員會(huì)組成包括主任1名，同時(shí)原則上配備執(zhí)行主任1名、副主任3～4名、委員若干名、秘書1名。
第十七條 質(zhì)控中心主任由承擔(dān)單位推薦，由市綜合辦依據(jù)本辦法第十二條審核認(rèn)定。質(zhì)控中心專家委員會(huì)其他人選由質(zhì)控中心主任提名，經(jīng)市綜合辦審核并征得所在單位同意。專家委員會(huì)委員應(yīng)是本專業(yè)專家，具備副高以上職稱，在所在科室擔(dān)任一定的行政職務(wù)，委員組成應(yīng)兼顧系統(tǒng)平衡。
質(zhì)控中心主任可根據(jù)實(shí)際工作需要，按上述程序和要求對(duì)專家委員會(huì)組成進(jìn)行調(diào)整，并報(bào)市綜合辦備案。
第十八條 質(zhì)控中心每年7月底前向市綜合辦報(bào)送半年工作總結(jié);12月底前向市綜合辦報(bào)送年度質(zhì)控報(bào)告、工作總結(jié)及下一年度工作計(jì)劃。
第十九條 質(zhì)控中心每年至少開展2次全覆蓋的質(zhì)控培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括本專業(yè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、薄弱環(huán)節(jié)、改進(jìn)措施等內(nèi)容。???
第二十條 質(zhì)控中心每年至少開展2次全覆蓋的質(zhì)控檢查，并在全市范圍內(nèi)至少開展2次飛行檢查。檢查前應(yīng)制定方案，報(bào)市綜合辦備案，市綜合辦應(yīng)對(duì)各質(zhì)控中心的檢查方案進(jìn)行統(tǒng)籌整合，盡量減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療工作的影響。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合質(zhì)控中心的檢查工作。
第二十一條 質(zhì)控中心應(yīng)在檢查結(jié)束后10日內(nèi)將質(zhì)控檢查結(jié)果報(bào)市綜合辦，市綜合辦對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行審核匯總，以質(zhì)控簡(jiǎn)訊的形式定期發(fā)布。
第二十二條 檢查工作中，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)質(zhì)控存在的問(wèn)題，質(zhì)控中心應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具質(zhì)控報(bào)告，并保留客觀證據(jù)，當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)、要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)改正;對(duì)于檢查不合格或存在嚴(yán)重質(zhì)控問(wèn)題的，應(yīng)將相關(guān)情況報(bào)市綜合辦，經(jīng)市衛(wèi)生健康委同意向醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)整改通知，并抄送其上級(jí)主管部門、相關(guān)質(zhì)控中心。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)整改通知的要求，切實(shí)落實(shí)整改工作，并向質(zhì)控中心和市綜合辦書面報(bào)告整改情況。質(zhì)控中心負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改落實(shí)情況進(jìn)行追蹤復(fù)查。
第二十三條 相關(guān)質(zhì)控信息文檔由質(zhì)控中心妥善保存，保存期限為10年。
第二十四條 各承擔(dān)單位要加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控中心的管理，納入單位重點(diǎn)工作，明確分管領(lǐng)導(dǎo)和職能管理部門，積極支持質(zhì)控中心開展工作，要為質(zhì)控中心提供必要的條件，包括辦公場(chǎng)所、辦公設(shè)備、專（兼）職工作人員等，要保證資金支持，確保質(zhì)控中心開展工作的材料費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、車輛使用等必要的工作費(fèi)用。否則,視為承擔(dān)單位放棄承擔(dān)質(zhì)控中心工作。
第五章? 管理
第二十五條 市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控中心承擔(dān)單位、質(zhì)控中心主任實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
(一)質(zhì)控中心承擔(dān)單位每4年遴選一次。
(二)市衛(wèi)生健康委認(rèn)為質(zhì)控中心主任需要調(diào)整的，承擔(dān)單位應(yīng)當(dāng)重新推薦;承擔(dān)單位認(rèn)為質(zhì)控中心主任需要調(diào)整的，可以向市綜合辦提出調(diào)整建議，并推薦新的人選。市綜合辦按照本辦法第十七條規(guī)定的程序執(zhí)行。
(三)市綜合辦依據(jù)《丹東市醫(yī)療質(zhì)量控制中心年度考核標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)質(zhì)控中心進(jìn)行考核。對(duì)考核不合格及承擔(dān)單位放棄承擔(dān)質(zhì)控中心工作的，另行遴選，或由當(dāng)次遴選成績(jī)排名第二的候補(bǔ)承擔(dān)單位作為質(zhì)控中心的承擔(dān)單位。
第二十六條 質(zhì)控中心承擔(dān)單位變更時(shí)，相關(guān)質(zhì)控管理工作及資料應(yīng)于市衛(wèi)生健康委發(fā)布變更結(jié)果后1月內(nèi)妥善、完整地進(jìn)行交接。
第六章? 附則
第二十七條 本辦法由市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條 本辦法自發(fā)布之日起施行。《丹東市醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定（試行）》(丹衛(wèi)發(fā)〔2018〕76號(hào))同時(shí)廢止。