各市（自治州）醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局、藥監(jiān)局，貴安新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、財(cái)政局、衛(wèi)生和人口計(jì)生局、藥監(jiān)局、住房公積金和社會(huì)保障服務(wù)中心：
為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民患高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)）,現(xiàn)就完善我省患高血壓糖尿病參保人員門診用藥保障提出以下實(shí)施意見。
一、基本要求
按照“?；尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“兩病”參保人員門診用藥保障為切入點(diǎn)，堅(jiān)持“既盡力而為、又量力而行”原則，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力，科學(xué)合理制定相關(guān)政策并做好政策銜接，探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，減輕參保人員門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、基本政策
（一）保障對(duì)象
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┑膮⒈Ｈ藛T中，確診為高血壓（１級(jí)高血壓中的高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）且未發(fā)生靶器官損害、或診斷為糖尿?。ǎ毙?、２型）且未發(fā)生靶器官損害，需要長(zhǎng)期采取門診藥物治療的，納入本實(shí)施意見規(guī)定的政策保障對(duì)象范圍。
（二）用藥范圍。在《國(guó)家醫(yī)保局 人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)<國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄>的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕46號(hào)）規(guī)定的目錄內(nèi)，按照優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品和貴州省藥品集中采購(gòu)公開招標(biāo)中標(biāo)藥品要求，確定我省納入保障范圍的“兩病”門診用藥，具體目錄見附件。
（三）保障標(biāo)準(zhǔn)。“兩病”參保人員門診使用附件所列的藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，“兩病”門診用藥專項(xiàng)待遇按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
1.支付比例：一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%；
2.起付線和支付限額：不設(shè)起付線，參保年度內(nèi)高血壓支付限額為800元，糖尿病支付限額為1200元，同時(shí)合并高血壓和糖尿病的支付限額為2000元；
3.乙類藥品個(gè)人先行自付比例為10%。
（四）經(jīng)辦服務(wù)管理。“兩病”門診用藥保障實(shí)行定患者、定機(jī)構(gòu)、定保障范圍管理，經(jīng)辦服務(wù)管理包括具體申報(bào)程序、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案等可按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行的慢性病門診經(jīng)辦規(guī)程執(zhí)行。
1.定患者。本實(shí)施意見保障范圍內(nèi)的“兩病”參保人員經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，納入保障范圍，享受“兩病”門診用藥專項(xiàng)待遇。
2.定機(jī)構(gòu)。“兩病”參保人員按照就近、方便的原則自主選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為其享受“兩病”用藥專項(xiàng)待遇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行備案管理。若參保人因所選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無治療所用藥品或其他原因確需變更定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。參保人員在非經(jīng)備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購(gòu)藥不享受“兩病”門診用藥專項(xiàng)待遇。
3.定保障范圍。“兩病”參保人員在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診使用附件所列的降血壓或降血糖藥品費(fèi)用，按“兩病”門診用藥專項(xiàng)待遇規(guī)定予以報(bào)銷。參保人員使用“兩病”病種以外的藥品或診療項(xiàng)目的，不享受“兩病”門診用藥專項(xiàng)待遇。
4.待遇變更審核。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)符合“兩病”保障范圍的參保人員，待遇有效期為當(dāng)年參保年度，正常繳費(fèi)參加次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，可不進(jìn)行年度審核，待遇自動(dòng)延續(xù)。因進(jìn)一步檢查、診療發(fā)現(xiàn)病情有變化的參保人員應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供有關(guān)資料，以便重新核定醫(yī)保門診待遇。
（五）政策銜接。推進(jìn)“兩病”門診保障政策的規(guī)范分層管理，做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，做好與住院保障的銜接，確保參保人員待遇水平不降低，同時(shí)避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。
1.推進(jìn)“兩病”門診保障政策的規(guī)范分層管理。按照“兩病”參保人員的病情發(fā)展程度，進(jìn)行分層管理：確診為高血壓（合并心、腦、腎損害或外周血管病變、視網(wǎng)膜病變其中一種及以上情況）或糖尿?。ǎ毙汀ⅲ残?，且合并心、腦、腎、周圍神經(jīng)損害或外周血管病變、視網(wǎng)膜病變其中一種及以上情況）的參保人員，門診待遇按各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有慢性病門診政策執(zhí)行；確診為“兩病”、但無上述靶器官損害情形的參保人員，門診用藥費(fèi)用報(bào)銷按本實(shí)施意見規(guī)定的“兩病”門診用藥專項(xiàng)待遇執(zhí)行；患“兩病”但未進(jìn)行申報(bào)的參保人員，門診待遇按統(tǒng)籌地區(qū)普通門診政策執(zhí)行。
2.做好“兩病”門診保障政策的前后銜接。本實(shí)施意見下發(fā)之前已納入統(tǒng)籌地區(qū)慢性病門診保障的“兩病”參保人員，門診待遇可繼續(xù)按原政策執(zhí)行；本實(shí)施意見下發(fā)后申報(bào)“兩病”醫(yī)保待遇的參保人員，按病情發(fā)展程度實(shí)行分層管理，核定相應(yīng)待遇。
3.做好“兩病”門診和住院保障政策的銜接。對(duì)因病情需要住院就醫(yī)的“兩病”參保人員，住院期間的醫(yī)療費(fèi)用按統(tǒng)籌地區(qū)住院報(bào)銷政策執(zhí)行，不能同時(shí)發(fā)生“兩病”門診醫(yī)療費(fèi)用。
（六）費(fèi)用結(jié)算管理。“兩病”門診保障在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診僅需支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分；探索推進(jìn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；長(zhǎng)期異地居住的“兩病”參保人員，經(jīng)異地就醫(yī)備案后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用不能即時(shí)結(jié)算的，由參保人員先行墊付，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
三、配套措施
（一）完善支付標(biāo)準(zhǔn)，合理確定支付政策。對(duì)“兩病”用藥暫按附件用藥范圍執(zhí)行，根據(jù)參保患者臨床用藥需求不斷完善。同時(shí)按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。對(duì)列入帶量采購(gòu)范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格確定同通用名藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布，鼓勵(lì)開展按人頭、按病種付費(fèi)。
（二）保障藥品供應(yīng)和使用。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)，對(duì)在“兩病”用藥目錄內(nèi)但藥品通用名未納入貴州省藥品集中采購(gòu)目錄的藥品優(yōu)先掛網(wǎng)采購(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求使用中標(biāo)藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響藥品的供應(yīng)保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機(jī)制。
（三）完善“兩病”門診用藥長(zhǎng)期處方制度。保障患者用藥需求，實(shí)行定量開藥，“兩病”一次處方量控制在15天內(nèi)，特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)（不超過30天用量），藥品用量不超過藥品說明書規(guī)定的最大劑量；對(duì)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約管理服務(wù)，且病情穩(wěn)定、依從性較好、需要長(zhǎng)期服藥的慢性病簽約患者，可一次性開具治療藥物不超過30天的藥量；原則上在一次處方藥量使用完畢之前不能重復(fù)開藥，重復(fù)開藥不予報(bào)銷。
（四）規(guī)范管理服務(wù)。完善醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理，為“兩病”參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合，落實(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師責(zé)任，加強(qiáng)“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識(shí)。
四、組織實(shí)施
（一）壓實(shí)責(zé)任，確保待遇落實(shí)。各統(tǒng)籌地區(qū)負(fù)政策落地的主體責(zé)任，要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，在本實(shí)施意見下發(fā)后加快推進(jìn)本地方案配置、系統(tǒng)升級(jí)改造、目錄維護(hù)等工作，從2019年11月起開始實(shí)施，確保群眾年內(nèi)享受待遇。
（二）細(xì)化分工，加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)療保障行政部門要積極會(huì)同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展。財(cái)政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，進(jìn)一步健全完善“兩病”用藥指南、規(guī)范診療行為，確保藥品合理使用。藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)做好“兩病”用藥一致性評(píng)價(jià)審評(píng)和生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
（三）加強(qiáng)監(jiān)管，用好管好基金。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作機(jī)制，加大對(duì)虛假住院、掛床住院等違規(guī)違法行為的查處力度，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，引導(dǎo)住院率回歸合理水平。嚴(yán)格按照《貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定，落實(shí)好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，鼓勵(lì)社會(huì)大眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管。進(jìn)一步完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，積極探索建立健全嚴(yán)重違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入信用管理體系，發(fā)揮失信懲戒威懾力。各部門各盡其責(zé)，密切配合，通力協(xié)作，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善“兩病”門診用藥機(jī)制建設(shè)。
（四）廣泛宣傳，提高群眾政策知曉度。本實(shí)施意見下發(fā)后，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障局要組織各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)用通俗易懂的宣傳語(yǔ)言，在經(jīng)辦大廳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)廣泛宣傳“兩病”門診用藥保障機(jī)制，提高群眾對(duì)政策的知曉度，合理引導(dǎo)預(yù)期，讓社會(huì)公眾充分了解政策精神，營(yíng)造良好氛圍，關(guān)注社會(huì)輿情，及時(shí)妥善處置，重要事項(xiàng)及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)療保障部門。
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?貴州省醫(yī)療保障局 ?????????貴州省財(cái)政廳
貴州省衛(wèi)生健康委員會(huì) ????貴州省藥品監(jiān)督管理局
2019年10月17日