各轄市（區(qū)）衛(wèi)計局，各級各類醫(yī)療機構：
??? 為進一步規(guī)范醫(yī)療質量控制組織（以下簡稱“質控組織”）管理，促進質控組織建設和發(fā)展，充分發(fā)揮質控組織在醫(yī)療質量管理中的作用，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據《衛(wèi)生部關于印發(fā)＜醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕51號）和原省衛(wèi)生廳《關于印發(fā)＜江蘇省醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定＞及相關考核標準的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕49號）精神，結合我市醫(yī)療質量控制工作實際，市衛(wèi)生計生委制定了《常州市醫(yī)療質量控制組織管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
原市衛(wèi)生局《常州市醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定（試行）》（常衛(wèi)醫(yī)〔2011〕235號）自本通知下發(fā)之日起廢止。
常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年7月30日
（信息公開形式：主動公開）
常州市醫(yī)療質量控制組織管理辦法
第一條??為加強全市醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療質量控制（以下簡稱“質控”）組織的管理，促進質控組織建設和發(fā)展，充分發(fā)揮質控組織在醫(yī)療質量管理中的作用，根據原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、原省衛(wèi)生廳《江蘇省醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定》、原市衛(wèi)生局《常州市醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定（試行）》制訂本辦法。
第二條??本辦法所稱質控組織，是指受同級衛(wèi)生計生行政部門委托、對所轄區(qū)域內醫(yī)療機構的相關專業(yè)進行醫(yī)療質量管理與控制的組織。該組織不具有獨立法人資格。
第三條??各級衛(wèi)生計生行政部門可以通過組織申報或直接委托的方式確認質控組織。經衛(wèi)生計生行政部門確認的醫(yī)療機構或行業(yè)協(xié)會（學會）為質控組織掛靠單位。
第四條??質控組織的名稱由行政區(qū)劃名稱、識別名稱和通用名稱依次組成。其中行政區(qū)劃名稱與確認該質控組織的衛(wèi)生計生行政部門所在的行政區(qū)劃名稱一致；識別名稱與該質控組織所從事的專業(yè)一致；通用名稱包括質控中心、質控小組，其中市衛(wèi)生計生委確認的質控組織使用質控中心作為通用名稱，轄市（區(qū)）衛(wèi)計局確認的質控組織使用質控小組作為通用名稱。
第五條??市衛(wèi)生計生委確認的質控組織為市級質控組織，受市衛(wèi)生計生委領導，接受省級相應專業(yè)質控組織的業(yè)務指導。各轄市（區(qū)）衛(wèi)計局確認的質控組織為轄市（區(qū)）質控組織，受同級衛(wèi)計局領導，接受市級相應專業(yè)質控組織的業(yè)務指導。
第六條??市衛(wèi)生計生委負責制定質控組織管理辦法，負責市級質控組織規(guī)劃、設置、考核和管理工作，負責指導全市醫(yī)療質量管理與控制工作。
各轄市（區(qū)）應當成立相應質控組織，除完成本轄區(qū)相應質控工作外，還需完成上級主管部門或市級質控組織下達的質控任務。
第七條??市衛(wèi)生計生委可委托市級質控組織制定相應專業(yè)的質控程序和標準。質控標準由市衛(wèi)生計生委頒布后在全市范圍內執(zhí)行。
已有國家級、省級質控標準或行業(yè)標準的專業(yè)，按照國家級、省級質控標準或行業(yè)標準執(zhí)行，市衛(wèi)生計生委不再另行制定頒布。
第八條??符合下列條件的醫(yī)療機構可以向市衛(wèi)生計生委申請承擔市級質控工作：
（一）三級醫(yī)院；
（二）省、市級重點學科或臨床重點?？?，學科帶頭人在全省或本市有較高學術地位和威望；
（三）有較好的管理基礎和質控的實踐經驗；
（四）掛靠單位具備開展工作所需的辦公場所、設備、經費和適量的專(兼)職人員，有條件承擔市衛(wèi)生計生委交辦的醫(yī)療質量控制與管理工作任務。
第九條??醫(yī)療機構申請成為市級質控組織，由市衛(wèi)生計生委進行材料審核，必要時進行現(xiàn)場審核，最終確認公布。
第十條??市級質控組織的主要職責：
（一）根據國家、省衛(wèi)生計生行政部門頒布的醫(yī)政管理規(guī)范和醫(yī)療質量標準，經授權制定本專業(yè)的醫(yī)療質量評價指標、構建相應的質量管理架構；
（二）根據全市本專業(yè)質量管理現(xiàn)狀和質控要求制定本專業(yè)質控規(guī)劃與實施計劃；按質控工作規(guī)劃，組建本市相應專業(yè)質控網絡，指導各轄市（區(qū)）質控組織開展工作；
（三）擬定相關專業(yè)的質控方法和程序；
（四）組織實施本專業(yè)全市質控工作，重點負責二級及以上醫(yī)院的質控工作；
（五）建立相關專業(yè)的信息資料數據庫。對質控對象的質控信息定期收集、匯總、分析、評價與反饋；
（六）對相關專業(yè)質控對象糾正偏離的情況實施監(jiān)控與指導；
（七）向市衛(wèi)生計生委定期報告相關專業(yè)醫(yī)療質量狀況，提出改進意見；
（八）從事質控研究與學術交流，參與市內外醫(yī)療質量管理活動和承擔與質控有關的教學或培訓；
（九）與省級相應專業(yè)質控中心做好銜接工作，接受業(yè)務指導；
（十）完成市衛(wèi)生計生委交辦的其他醫(yī)療質量管理或決策咨詢等工作。
第十一條??各級質控組織定期對質控對象進行質量考核，科學、客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控報告應當在質量考核結束后十個工作日內以書面形式送達醫(yī)療機構和相應衛(wèi)生計生行政部門，存在質量安全隱患的應當于第一時間報告同級衛(wèi)生計生行政部門。
第十二條??各級質控組織出具的質控報告，是衛(wèi)生計生行政部門評判醫(yī)療機構執(zhí)行國家有關法律法規(guī)規(guī)章和標準情況、醫(yī)療機構內部執(zhí)行各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制落實情況、服務質量和服務水平高低的依據，可以作為醫(yī)療機構評價評審的參考資料、醫(yī)療機構的校驗依據，也可以作為本轄區(qū)輔助檢查結果互認的依據。
第十三條??市級質控組織設主任1人，副主任1～2人，秘書1人，其他成員7～10人，以兼職為主。質控組織人員實行聘任制，人員包括醫(yī)院管理和臨床醫(yī)學專家，由質控組織從掛靠單位和有關二級以上醫(yī)院相關專業(yè)人員中聘任，原則上應從市級及以上學（協(xié)）會、分會的委員以上人員中產生，并覆蓋各轄市（區(qū)）。
第十四條??質控組織實行主任負責制。質控組織主任一般應由掛靠單位相應的專業(yè)學科帶頭人擔任，經同級衛(wèi)生計生行政部門確認后聘任。其成員由質控組織主任提名、成員所在單位同意后，報同級衛(wèi)生計生行政部門批準并備案后聘任。
第十五條??質控組織主任每屆任期4年，連任不超過三屆。
第十六條??各級衛(wèi)生計生行政部門負責對同級質控組織及其成員實行動態(tài)管理，定期開展工作考核，對考核結果不合格的，應視情況分別對質控組織作出限期整改、停止其質控資格、重新選定等處理。對質控成績突出的質控組織，可以給予表彰和獎勵，并優(yōu)先續(xù)聘。
第十七條??市級質控組織專項工作經費按多渠道籌資原則，由質控中心掛靠單位、質控對象所在單位共同籌集。各質控中心的財務統(tǒng)一納入常州市醫(yī)院協(xié)會進行管理。
第十八條??各級質控組織在開展質控業(yè)務范圍的工作時，不得以任何名義收取費用；受醫(yī)療機構邀請開展業(yè)務指導、專業(yè)培訓等質控業(yè)務范圍外的工作時，可以按照有關規(guī)定收取勞務費。
第十九條??本辦法由常州市衛(wèi)生計生委負責解釋。
第二十條??本辦法自下發(fā)之日起施行，原市衛(wèi)生局制定的《常州市醫(yī)療質量控制中心管理規(guī)定（試行）》同時作廢。