兩縣醫(yī)保局，五區(qū)人社局，各縣區(qū)衛(wèi)健局：
??? 為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2019〕43號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展若干政策措施的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕3號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保函〔2021〕229號(hào)）、《中共遼寧省委遼寧省人民政府關(guān)于大力促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省的實(shí)施意見(jiàn)》（遼委發(fā)〔2021〕11號(hào)）、《遼寧省醫(yī)療保障局 遼寧省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于醫(yī)療保障支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（遼醫(yī)保發(fā)〔2023〕3號(hào)）等文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的支持作用，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)。
一、將符合條件的中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)
（一）加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域規(guī)劃布局，適當(dāng)向中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。及時(shí)將符合條件的各級(jí)各類中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月后即可提出定點(diǎn)申請(qǐng)，加快推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)“一網(wǎng)通辦”“全程網(wǎng)辦”，提升定點(diǎn)申報(bào)的便利性。
（二）完善異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)管理。及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)范圍。將開展異地就醫(yī)直接結(jié)算作為新增定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的必要條件，優(yōu)先將國(guó)醫(yī)大師、全國(guó)名中醫(yī)、省中醫(yī)大師、省級(jí)名中醫(yī)等名醫(yī)入駐的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)住院和門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)范圍，提升中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域輻射力。
（三）探索“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)。適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)模式改變，開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后，可依托“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保綜合服務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保移動(dòng)端服務(wù)入口，開展“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)問(wèn)診醫(yī)囑、處方流轉(zhuǎn)、線上結(jié)算、線下調(diào)配煎藥配送等服務(wù)，將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。
二、加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理
（四）建立目標(biāo)導(dǎo)向的中醫(yī)服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理機(jī)制，優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目占比，支持基于遼派中醫(yī)、國(guó)家和省級(jí)名中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)以及來(lái)源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)和創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)新技術(shù)，開辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化新增價(jià)格項(xiàng)目審核程序，優(yōu)先審核常見(jiàn)病、多發(fā)病和優(yōu)勢(shì)病種診療手段或填補(bǔ)診療項(xiàng)目空白的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保群眾提供更有價(jià)值、更高效率的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。建立符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制，我市各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的中醫(yī)骨傷、針刺、灸法、推拿療法等中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，實(shí)行同項(xiàng)同價(jià)。
（五）做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。按照省醫(yī)保局工作部署，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中重點(diǎn)考慮中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢(shì)突出、體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值、應(yīng)用歷史悠久，成本和價(jià)格明顯偏離的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍。
（六）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從正規(guī)渠道采購(gòu)中藥飲片，嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格順加不超過(guò)25%銷售。非飲片的中藥嚴(yán)格按照實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準(zhǔn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供中藥飲片實(shí)際采購(gòu)票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會(huì)藥店購(gòu)進(jìn)價(jià)格作為監(jiān)管依據(jù)。
（七）鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用可溯源優(yōu)質(zhì)中藥飲片（符合“三無(wú)一全”標(biāo)準(zhǔn)，即無(wú)硫磺加工、無(wú)黃曲霉素超標(biāo)、無(wú)公害及全過(guò)程可追溯）。按照省醫(yī)保局要求，逐步推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥配方顆粒、中藥飲片平臺(tái)采購(gòu)，促進(jìn)交易公開透明。
三、將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍
（八）強(qiáng)化中醫(yī)藥醫(yī)保目錄管理。貫徹落實(shí)國(guó)家和省醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整結(jié)果，將已納入目錄的中成藥和中藥飲片；符合條件的地方民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑、地方炮制規(guī)范中藥飲片；通過(guò)省級(jí)藥監(jiān)部門備案并掛網(wǎng)采購(gòu)的中藥配方顆粒，其對(duì)應(yīng)的中藥飲片品種已納入我省醫(yī)保支付范圍的，按規(guī)定納入我市醫(yī)保支付范圍。將針灸等符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入我市醫(yī)保支付范圍。
（九）規(guī)范中醫(yī)藥醫(yī)保目錄管理政策。納入我省醫(yī)保支付范圍的地方民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑、中藥飲片和中藥配方顆粒納入“乙類藥品”管理。地方民族藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的先行自付比例比照我市常規(guī)乙類藥品確定，中藥飲片先行自付比例自2023年3月1日起按照10%執(zhí)行，中藥配方顆粒先行自付比例暫按照30%執(zhí)行。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理，基于中藥飲片等質(zhì)量分級(jí)探索制定中藥飲片、中藥配方顆粒的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中藥飲片、民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑醫(yī)藥費(fèi)用，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍。
（十）充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治重大疫情的作用。在重大疫情時(shí)，將國(guó)家衛(wèi)生健康部門制定的診療方案明確提及的治療所需且不在基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的中成藥、中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及經(jīng)省級(jí)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑等，按規(guī)定臨時(shí)納入我省醫(yī)保支付范圍的，納入我市醫(yī)保支付范圍。
四、完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式
（十一）完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。推行以區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。提升醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算的科學(xué)性、合理性，適當(dāng)向中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)及中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體傾斜。結(jié)合信用等級(jí)評(píng)定，按協(xié)議約定向符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保周轉(zhuǎn)金，緩解其資金運(yùn)行壓力。
（十二）推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。將定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入我市DIP付費(fèi)范圍，可比照上一級(jí)（或最高級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)率（分值或調(diào)整系數(shù)）。在國(guó)家衛(wèi)生健康部門發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種范圍內(nèi)，遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的適宜病種，以其所在的DIP病種分值為基準(zhǔn)，合理確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及療效價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)和考核辦法，探索開展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種基于療效價(jià)值的按病種付費(fèi)，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。對(duì)康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需長(zhǎng)期住院治療的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，可探索實(shí)行急慢分級(jí)、療效價(jià)值分等的按床日付費(fèi)。探索將骨折中醫(yī)治療等中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種及國(guó)家統(tǒng)一制定的日間病房中醫(yī)病種，納入我市日間病房治療按病種付費(fèi)范圍，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（十三）支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵(lì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)提供普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病的診療服務(wù)及醫(yī)保報(bào)銷。鼓勵(lì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團(tuán)隊(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。探索對(duì)適宜門診診療的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)施基于療效價(jià)值的按病種付費(fèi)，鼓勵(lì)對(duì)符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索結(jié)合家庭醫(yī)生簽約實(shí)施按人頭付費(fèi)與門診病組付費(fèi)相結(jié)合的支付方式。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理、完善結(jié)算辦法、加強(qiáng)績(jī)效評(píng)價(jià)、健全激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
（十四）探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。以推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)和提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力為目標(biāo)，對(duì)符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費(fèi)、加強(qiáng)監(jiān)督考核、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，通過(guò)科學(xué)合理的醫(yī)保支付政策推動(dòng)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。
五、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管
（十五）加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)化日常監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店醫(yī)?；鹬С龉芾?，防范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假就醫(yī)、住院、購(gòu)藥、虛開診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)?；鹦袨椤３浞掷冕t(yī)保智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查等多種手段加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，推進(jìn)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任，合理使用醫(yī)保基金，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。
（十六）健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)中醫(yī)藥服務(wù)管理特點(diǎn)，建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，完善部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力，加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為。
促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，是貫徹落實(shí)黨的二十大報(bào)告關(guān)于“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”的重要內(nèi)容。發(fā)揮醫(yī)保職能作用，完善中醫(yī)藥醫(yī)保支持政策，是黨中央、國(guó)務(wù)院的重要決策部署，是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求的必然要求。各級(jí)醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門要切實(shí)提高政治站位，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展思想，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好部門協(xié)調(diào)，以更大的力度和更強(qiáng)的決心，深化醫(yī)療保障制度改革，支持和促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。
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阜新市醫(yī)療保障局??? 阜新市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年3月1日