各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)管中心，市衛(wèi)生健康監(jiān)督所、市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心、市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各有關(guān)專業(yè)市、區(qū)級質(zhì)控中心：
??? 為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計(jì)劃（2023-2025年）》工作要求，持續(xù)深入推進(jìn)健康中國、健康北京建設(shè)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權(quán)益，市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局組織制定了《北京市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動方案（2023-2025年）》（以下簡稱《行動方案》），現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)工作通知如下：??
一、請市醫(yī)管中心、各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門按職責(zé)做好有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療質(zhì)量行動的組織實(shí)施工作。請市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心做好信息技術(shù)支持，為《行動方案》任務(wù)目標(biāo)提供數(shù)據(jù)保障。請衛(wèi)生健康監(jiān)督部門做好各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)過程中違法違規(guī)行為的監(jiān)督檢查工作。請市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理指導(dǎo)中心做好有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、指導(dǎo)和評估工作，通過飛行檢查等形式，以查促改，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全工作的改進(jìn)和提升，配合市衛(wèi)生健康委加強(qiáng)對市級相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的督促、檢查，定期形成工作報(bào)告并向市衛(wèi)生健康委反饋，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，協(xié)助遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。
二、請各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局參照《行動方案》，建立相應(yīng)工作機(jī)制，對轄區(qū)內(nèi)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估，并按照《行動方案》要求報(bào)送轄區(qū)工作計(jì)劃、工作總結(jié)、會議紀(jì)要及優(yōu)秀案例等。請市、區(qū)兩級相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心積極發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，按照《行動方案》要求，配合市、區(qū)兩級衛(wèi)生健康行政部門開展工作。
三、請全市各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視醫(yī)療質(zhì)量提升工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全管理體系，強(qiáng)化科學(xué)管理，優(yōu)化工作機(jī)制，落實(shí)各項(xiàng)措施，持續(xù)分析整改加強(qiáng)。
北京市衛(wèi)生健康委員會????北京市中醫(yī)管理局
2023年7月18日
北京市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動方案
（2023-2025年）
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認(rèn)真落實(shí)學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想和健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，牢牢把握首都城市戰(zhàn)略定位，推進(jìn)“健康北京”建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、行動目標(biāo)
利用3年時間，進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，進(jìn)一步健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，進(jìn)一步鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。
三、行動范圍
本市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)
四、組織管理
市衛(wèi)生健康委主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)政醫(yī)管處、綜合監(jiān)督處、藥械處、應(yīng)急辦、婦幼處、市中醫(yī)局醫(yī)政處、市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心、市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心等主要負(fù)責(zé)人成立領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定行動方案、加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心負(fù)責(zé)行動效果監(jiān)測指標(biāo)及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)的收集整理工作，加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)，做好技術(shù)支持。市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)行動方案的具體組織實(shí)施，并對全市行動開展情況進(jìn)行檢查和評估。
市醫(yī)管中心，各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門建立相應(yīng)工作機(jī)制，制定具體工作方案，負(fù)責(zé)對所轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)行動的組織實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評估，并定期向市衛(wèi)生健康委進(jìn)行報(bào)告。
市級各相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制訂本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究。區(qū)級質(zhì)控組織按照本級衛(wèi)生健康行政部門及上級質(zhì)控中心要求落實(shí)有關(guān)工作。
各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照行動方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，按時上報(bào)行動效果監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)及醫(yī)療質(zhì)量安全有關(guān)數(shù)據(jù)，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。
五、工作任務(wù)
（一）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理
1.健全完善制度機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，成立由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。
各業(yè)務(wù)科室成立由主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長的醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。各部門、各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，充分運(yùn)用《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)》，夯實(shí)依法合規(guī)的基礎(chǔ)；建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，運(yùn)用信息化手段提高精細(xì)化管理水平。
2.加強(qiáng)醫(yī)療要素管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和定期考核，以臨床診療指南、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程等為重點(diǎn)，對全體醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)基本理論、基本知識、基本技能培訓(xùn)及考核,不斷提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄。遇國家基本藥物、醫(yī)保談判等藥品目錄調(diào)整，應(yīng)于3個月內(nèi)召開藥事會，結(jié)合患者需求和學(xué)科特點(diǎn)做好本院目錄銜接。要加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品器械不良反應(yīng)的監(jiān)測報(bào)告，對不良反應(yīng)多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理，強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善技術(shù)授權(quán)和動態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。
3.加強(qiáng)醫(yī)療資源統(tǒng)籌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診診療工作流程，優(yōu)化門診疑難病例會診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。要強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級管理制度，強(qiáng)化手術(shù)分級和醫(yī)生授權(quán)動態(tài)管理，確保三、四級手術(shù)逐項(xiàng)授予和動態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評估、麻醉評估，落實(shí)術(shù)前討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制訂手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。要進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評估和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作（MDT）為基礎(chǔ)，探索專病中心建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。要加強(qiáng)患者隨訪管理，根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。重點(diǎn)加強(qiáng)四級手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。
（二）強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理
4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員行為管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)格落實(shí)三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內(nèi)容符合規(guī)定。倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥事聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，對四級手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院當(dāng)日、圍手術(shù)（治療）期、出院前等關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)要強(qiáng)化患者評估，密切監(jiān)測患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時進(jìn)行再評估，根據(jù)評估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時性、規(guī)范性。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，落實(shí)護(hù)理核心制度，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。
5.關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時性為核心任務(wù)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫。以首次病程、上級醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，推行門（急）診結(jié)構(gòu)化病歷，提高病歷記錄的規(guī)范性、完整性及電子病歷使用比例。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強(qiáng)會診人員資質(zhì)管理，統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，追蹤會診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。加強(qiáng)中醫(yī)、營養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會診參與度，充分發(fā)揮營養(yǎng)和康復(fù)治療對提升治療效果的積極作用。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，重點(diǎn)關(guān)注即時檢驗(yàn)（POCT）質(zhì)量管理，配合做好室間質(zhì)量評價(jià)工作，優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時性、準(zhǔn)確性。要規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對不合理用藥行為及時采取干預(yù)措施。在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。
6.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步優(yōu)化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用，確保急危重患者優(yōu)先救治，加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規(guī)范性。要進(jìn)一步落實(shí)急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。要進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識和對醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的識別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件的主動報(bào)告，定期對患者醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。
（三）加強(qiáng)體系建設(shè)和檢查督導(dǎo)
7.健全質(zhì)控管理體系。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要對標(biāo)市級各專業(yè)質(zhì)控中心，盡快成立相應(yīng)專業(yè)的區(qū)級質(zhì)控組織并加強(qiáng)管理，每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動計(jì)劃等相關(guān)工作，發(fā)布年度區(qū)級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。區(qū)級質(zhì)控中組織要按照本級衛(wèi)生健康行政部門及市級相應(yīng)專業(yè)質(zhì)控中心的工作要求，配合做好有關(guān)工作。
8.調(diào)動質(zhì)控組織能動性。市級各專業(yè)質(zhì)控中心要按照年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，結(jié)合本市工作實(shí)際，提出本市改進(jìn)目標(biāo)、目標(biāo)改進(jìn)幅度、改進(jìn)計(jì)劃等，及時上報(bào)市衛(wèi)生健康委，并督促指導(dǎo)對應(yīng)專業(yè)區(qū)級質(zhì)控中心開展工作，把推動目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)控中心工作重點(diǎn)。市級各專業(yè)質(zhì)控中心要圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測、分析，協(xié)助做好監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)送工作，形成書面報(bào)告。市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心要依據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)監(jiān)測情況，形成本市有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全情況排名，上報(bào)市衛(wèi)生健康委。中醫(yī)藥質(zhì)控中心按照市中醫(yī)局有關(guān)要求落實(shí)。
區(qū)級質(zhì)控組織、各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要合理細(xì)化本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)改進(jìn)目標(biāo)并確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。
9.發(fā)揮考核評估指揮棒作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。
各級衛(wèi)生健康行政部門要充分發(fā)揮醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績效考核、臨床?？圃u估、單病種質(zhì)量評估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。
10.落實(shí)專項(xiàng)行動要求。各區(qū)、各機(jī)構(gòu)要按照《國家衛(wèi)生健康委 國家中醫(yī)藥局關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動（2023—2025年）的通知》要求，切實(shí)開展手術(shù)治療安全提升行動、“破壁”行動、病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動、患者安全專項(xiàng)行動及“織網(wǎng)”行動，保證相關(guān)指標(biāo)達(dá)到國家要求。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要按年度開展優(yōu)秀病案評比，市病案質(zhì)控中心要組織開展本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀病案評比工作，評選百佳病案并加強(qiáng)宣傳交流。市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心要協(xié)助持續(xù)推動市級質(zhì)控中心設(shè)置工作，到2025年末，全市醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控中心不少于50個。市中醫(yī)局要持續(xù)推動中醫(yī)藥質(zhì)控中心建設(shè)，組織開展中醫(yī)藥質(zhì)控中心評估工作，提升中醫(yī)藥質(zhì)控質(zhì)量，到2025年末，全市中醫(yī)藥質(zhì)控中心不少于 ?20個。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要持續(xù)推動區(qū)級醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控中心設(shè)置工作，到2025年末，每個區(qū)區(qū)級質(zhì)控中心不少于20個，實(shí)現(xiàn)心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥學(xué)、院感、護(hù)理等專業(yè)區(qū)級質(zhì)控中心全覆蓋。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要按年度發(fā)布區(qū)級醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告，市級各專業(yè)質(zhì)控中心要按年度發(fā)布本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告。
11.開展專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要不定期通過“四不兩直”等方式，采取實(shí)地查看、病歷查閱、審閱資料、案例追蹤、現(xiàn)場考核、調(diào)查訪談及暗訪等方法，對轄區(qū)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院質(zhì)控體系建設(shè)、醫(yī)療要素及資源管理、關(guān)節(jié)環(huán)節(jié)和行為管理、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況、“三基三嚴(yán)”達(dá)標(biāo)情況等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要督促醫(yī)院制定針對性改進(jìn)措施切實(shí)整改，確保檢查工作取得實(shí)效。
市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心要組建督導(dǎo)專家組，結(jié)合日常數(shù)據(jù)監(jiān)測、接訴即辦等情況，對本市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不定期開展督導(dǎo)檢查，并將檢查情況及時反饋市衛(wèi)生健康委。
六、工作安排
（一）啟動階段（2023年6月-7月）
市衛(wèi)生健康委聯(lián)合市中醫(yī)局制定印發(fā)本市行動計(jì)劃，明確行動效果監(jiān)測指標(biāo)報(bào)送路徑，做出具體工作安排。市醫(yī)管中心、各區(qū)級衛(wèi)生健康行政部門制定具體工作方案，報(bào)市衛(wèi)生健康委和市中醫(yī)局備案，部署行動相關(guān)工作。
（二）實(shí)施階段（2023年7月-2025年8月）
市醫(yī)管中心、各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門每季度召開至少1次專題會議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動計(jì)劃等相關(guān)工作，按年度進(jìn)行行動工作部署和工作總結(jié)，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣，并于每次專題會議結(jié)束后及每年12月15日前，書面反饋會議紀(jì)要、工作總結(jié)和典型經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)秀案例等至市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)中心，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)會議紀(jì)要、工作總結(jié)和典型經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)秀案例等報(bào)至市中醫(yī)局醫(yī)政處。
（三）評估總結(jié)（2025年9月-12月）
在市醫(yī)管中心、各區(qū)總結(jié)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生健康委和市中醫(yī)局對本市質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行總結(jié)評估，報(bào)送國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥局。
七、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?
各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各質(zhì)控組織、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，切實(shí)把質(zhì)量工作作為核心和重點(diǎn)工作，明確責(zé)任分工、層層壓實(shí)責(zé)任，細(xì)化行動方案和工作措施，不斷調(diào)整優(yōu)化工作策略，推進(jìn)工作有序開展。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自研究、靠前領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。
（二）強(qiáng)化科學(xué)管理，健全評估機(jī)制
各級衛(wèi)生健康行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)工作的指導(dǎo)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強(qiáng)日常監(jiān)管，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、?？圃u估等工作抓手，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在健全完善質(zhì)控體系、相關(guān)制度和工作措施的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)自查自糾，以數(shù)據(jù)為抓手，真實(shí)、準(zhǔn)確、及時向市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的精細(xì)度和深入度。
各級衛(wèi)生健康行政部門、質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，建立長效機(jī)制
各級衛(wèi)生健康行政部門和質(zhì)控組織要從多維度、多層面挖掘行動落實(shí)先進(jìn)典型，形成可推廣、可復(fù)制的制度和經(jīng)驗(yàn)，對先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳推廣，營造良好氛圍，并及時向市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局報(bào)告。市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局酌情遴選其中具有代表意義的典型案例予以通報(bào)表揚(yáng)。
各級衛(wèi)生健康行政部門要在行動期間不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會認(rèn)可度，完善政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、社會監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元良性共治長效機(jī)制。