??? “有了病種付費標(biāo)準后不知道怎么看病，總感覺被捆住了手腳”“面對病種付費標(biāo)準感覺心慌慌，生怕一不小心過了線”……當(dāng)下，有這種感受的醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生不在少數(shù)。這，也是當(dāng)前對DRG/DIP改革最大的誤解之一。
??? 為什么是誤解，這又要從DRG/DIP的原理開始講起。DRG/DIP從本質(zhì)上通俗地講，就是一套分組方案、一種組合邏輯，他們是將過去雜亂無章、千變?nèi)f化的每一個病例，歸入到有序、有限的若干組中，然后用病組（病種）的概念去管理、去付費。盡管分組邏輯、顆粒度有所不同，但病組（病種）的概念是相通的，從付費角度其遵循的基本邏輯法則也是一樣的，即都是按照歷史數(shù)據(jù)得出的平均數(shù)法則。從測算確定病組（病種）的過程來看，每一個病組（病種）都會包含歷史數(shù)據(jù)中的若干具體病例，其支付標(biāo)準就是用這些病例的相對平均來確定的。
??? 支付標(biāo)準往往高于一些簡單病例、低于一些復(fù)雜病例的，其本身就不是這個病組（病種）的最高限額，收治患者的費用高于這個標(biāo)準是再正常不過的一個事情。因為，從醫(yī)療機構(gòu)角度講，一定還會收治很多本身費用標(biāo)準低于支付標(biāo)準的病例，在這些病例上得到了盈余的獎勵，也理應(yīng)正常收治和診療那些可能高于支付標(biāo)準的病例。只能占便宜不能吃一點虧，天下自然沒有這樣的道理。但現(xiàn)在，一些醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生只講所謂“虧錢”的病例，對于“賺錢”的病例三緘其口。
??? 事實上，DRG/DIP都是并不鼓勵臨床醫(yī)生去研究病組、研究支付標(biāo)準的，從理想的角度，臨床醫(yī)生只管專心治病、合理診療，憑著自己的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德治好患者即可，從最科學(xué)合理的角度，該用什么藥就用什么藥，該住多少天就住多少天。DRG/DIP付費后，收治的病人類型、病情也還是大同小異，只要精研醫(yī)術(shù)、控制成本、合理診療，那么所節(jié)約下來的費用將由醫(yī)保從激勵、結(jié)余的角度予以補償和獎勵，醫(yī)療機構(gòu)一定是能夠獲利的。
??? 而臨床醫(yī)生去惦念著病組和標(biāo)準，可能導(dǎo)致醫(yī)療行為的變異，導(dǎo)致治療服務(wù)的不足，其最終傷害的是醫(yī)院的聲譽，甚至被投訴、被監(jiān)管。更有甚者，如果醫(yī)療機構(gòu)將DRG/DIP的盈余獎勵與醫(yī)生績效直接掛鉤，那么就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導(dǎo)致醫(yī)生從個人利益出發(fā)損害患者利益，繼而對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院口碑、醫(yī)院影響力等均將產(chǎn)生嚴重負面影響，將是典型的得不償失。
??? 當(dāng)然，醫(yī)療是一個非常復(fù)雜的體系，患者情況各異，完全可能出現(xiàn)少部分患者治療費用遠超病組標(biāo)準的情況。DRG/DIP對此還專門設(shè)置了特殊病例支付的制度，即對遠超標(biāo)準的病例可進入高倍率病例，按照實際發(fā)生費用進行結(jié)算。對于一些特殊情況，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)申報還能夠納入特病單議，以高倍率5%、特病單議3%的比例來計算，8%應(yīng)該總體上能夠滿足醫(yī)療機構(gòu)特殊情況的特殊需求，能夠更好地保護患者和醫(yī)院的正常利益。高倍率病例怎么定義，比例到底應(yīng)該是多少，這些都是技術(shù)問題，都是可以調(diào)整的。實際上，醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)一定會建立協(xié)商談判的溝通機制，對于醫(yī)療機構(gòu)的合理訴求，能夠持續(xù)不斷地改進政策制度，最終謀求畫好最大同心圓、求取最大公約數(shù)。