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??? 為全面做實(shí)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，加強(qiáng)我市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)國(guó)家和省市相關(guān)政策規(guī)定，我們制定了《關(guān)于加強(qiáng)常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的通知》（征求意見稿），現(xiàn)公開向社會(huì)征求意見，公眾可在2020年12月18日前提出意見。

郵箱：czybjyfc@163.com。

通訊地址：常州市龍城大道1280號(hào)，常州市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)處。

郵編：213022

常州市醫(yī)療保障局

2020年11月18日

關(guān)于加強(qiáng)常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

管理的通知

（征求意見稿）

??? 為貫徹落實(shí)中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號(hào)）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號(hào)），全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保群眾合法權(quán)益，確保醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號(hào)）等文件，現(xiàn)就加強(qiáng)我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理通知如下：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入踐行新發(fā)展理念。按照“放管服”改革要求，取消兩定資格審查事項(xiàng)，建立完善評(píng)估機(jī)制，進(jìn)一步精簡(jiǎn)材料、優(yōu)化流程，全市執(zhí)行統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議文本及服務(wù)管理，加強(qiáng)監(jiān)督考核，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障精細(xì)化管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人員提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

（二）基本原則

1.寬進(jìn)嚴(yán)管，依法規(guī)范。全市范圍內(nèi)凡依法設(shè)立達(dá)到評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均可自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)。醫(yī)療保障部門加強(qiáng)協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為，強(qiáng)化放管結(jié)合，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。

2.公平公正，公開透明。鼓勵(lì)和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。評(píng)估過程接受社會(huì)監(jiān)督，結(jié)果進(jìn)行社會(huì)公示。

3.優(yōu)化流程，精簡(jiǎn)高效。精簡(jiǎn)辦理材料、簡(jiǎn)化辦理流程、縮短辦理時(shí)限，全面推行“不見面”辦理模式，統(tǒng)一規(guī)范線上、線下辦理事項(xiàng)，提升醫(yī)療保障管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。

4.分類管理，促進(jìn)發(fā)展。兼顧衛(wèi)生健康服務(wù)規(guī)劃和參保人就醫(yī)購藥需求，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、護(hù)理中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（單位）內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等承擔(dān)公共衛(wèi)生職能或民生實(shí)事項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及中醫(yī)類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展。

二、放寬定點(diǎn)范圍，實(shí)行負(fù)面清單管理

屬于以下范圍、無不予受理情形，并達(dá)到我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（見附件1）的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可自愿申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療保障工作要求，結(jié)合我市實(shí)際進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整并公布。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)

取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)具有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院。

2.?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院、婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、衛(wèi)生保健所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室（所）。

4.急救中心、急救站。

5.安寧療護(hù)中心、血液透析中心。

6.護(hù)理院、護(hù)理中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

7.開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、符合國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍并具備申請(qǐng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議基本條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過其依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。

8.其他符合國(guó)家、省、市醫(yī)療保障部門管理要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

臨床檢驗(yàn)中心、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費(fèi)用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）零售藥店

取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》且在有效期內(nèi)的零售藥店，經(jīng)營(yíng)范圍不超過《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《食品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。

互聯(lián)網(wǎng)藥店、有藥品網(wǎng)絡(luò)銷售業(yè)務(wù)或通過藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺(tái)開展藥品網(wǎng)絡(luò)銷售的零售藥店，依托其實(shí)體藥店申請(qǐng)定點(diǎn)。

（三）不予受理情形

醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理申請(qǐng)：

1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的。

2.受相關(guān)部門行政處罰或責(zé)令整改，處于處罰期或整改期內(nèi)的。

3.自愿終止服務(wù)協(xié)議但未滿原服務(wù)協(xié)議暫停期的。

4.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自查實(shí)之日起未滿3年的。

5.醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟(jì)處罰未繳清的。

6.原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致解除協(xié)議，未滿3年又成立新醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的。

7.在聯(lián)合懲戒期內(nèi)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和實(shí)際控制人被列入失信人名單的。

8.在未取得醫(yī)保定點(diǎn)前從事醫(yī)保相關(guān)活動(dòng)的。

9.醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他不予受理的情形。

三、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范工作流程

推進(jìn)全市定點(diǎn)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，著力提高經(jīng)辦服務(wù)信息化水平，壓縮受理時(shí)限、減少受理環(huán)節(jié)、簡(jiǎn)化申請(qǐng)材料，評(píng)估過程多方參與，評(píng)估結(jié)果公開公示，為服務(wù)對(duì)象提供便捷高效、公開透明的醫(yī)療保障服務(wù)。

（一）申請(qǐng)受理。申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可自愿向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)，通過線上或線下的方式按照要求提供申請(qǐng)材料（見附件2），醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理，對(duì)申請(qǐng)材料不全的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知。

（二）組織評(píng)估。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織評(píng)估小組或委托的第三方機(jī)構(gòu)，以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估。評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員構(gòu)成。評(píng)估分初次評(píng)估和聯(lián)網(wǎng)測(cè)試。

1.初次評(píng)估。自受理申請(qǐng)材料之日起，初次評(píng)估時(shí)間不超過20個(gè)工作日。申請(qǐng)醫(yī)療保障定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求準(zhǔn)備好初次評(píng)估材料（見附件3）及軟硬件設(shè)施。初次評(píng)估結(jié)果分為通過和不通過。對(duì)初次評(píng)估不通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其理由，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自結(jié)果告知日起1個(gè)月后可重新提出定點(diǎn)申請(qǐng)。

2.聯(lián)網(wǎng)測(cè)試。初次評(píng)估通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求申領(lǐng)PSAM卡并進(jìn)行專網(wǎng)備案，領(lǐng)取許可證書，安裝軟、硬件及網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在完成信息系統(tǒng)及軟件改造工作后向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交聯(lián)網(wǎng)測(cè)試申請(qǐng)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)測(cè)試。聯(lián)網(wǎng)測(cè)試通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視為評(píng)估合格。聯(lián)網(wǎng)測(cè)試不通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，10個(gè)工作日后可再次提交聯(lián)網(wǎng)測(cè)試申請(qǐng)。再次聯(lián)網(wǎng)測(cè)試不通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視為評(píng)估不合格。對(duì)評(píng)估不合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)告知其理由，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自結(jié)果告知日起1個(gè)月后可重新提出定點(diǎn)申請(qǐng)。

3.監(jiān)督公示。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行抽查復(fù)核。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，對(duì)評(píng)估合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單進(jìn)行公示（公示期為5個(gè)工作日），接受社會(huì)監(jiān)督。

（三）簽訂協(xié)議。公示期間，接到相關(guān)投訴舉報(bào)的要認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，未經(jīng)核實(shí)的，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得與相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。公示結(jié)束，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公示無異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判后，于10個(gè)工作日內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議。評(píng)估、談判結(jié)果僅供當(dāng)次簽訂服務(wù)協(xié)議使用。因醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原因未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議的，視同自動(dòng)放棄。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總?cè)泻炗喎?wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單后定期報(bào)市醫(yī)療保障行政部門。

（四）結(jié)果公布。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于簽訂協(xié)議后10個(gè)工作日內(nèi)在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會(huì)公布新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息（包括名稱、地址等），供參保人選擇。全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行一地定點(diǎn)，全市互認(rèn)。

四、明確權(quán)責(zé)義務(wù)，加強(qiáng)協(xié)議管理

各級(jí)醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動(dòng)，按照“行政隸屬+屬地管理”原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定（見附件4），并根據(jù)醫(yī)療保障管理工作需要適時(shí)補(bǔ)充完善。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議約定，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。協(xié)議期限一般為2年。協(xié)議履行期間，協(xié)議雙方協(xié)商簽訂的補(bǔ)充協(xié)議具有同等法律效力。

（一）規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認(rèn)真履行協(xié)議約定的義務(wù)，切實(shí)承擔(dān)協(xié)議約定的責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)政策，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。

1.規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)藥服務(wù)行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保日?；?、綜合考核、監(jiān)督檢查等工作，并按要求提供所需材料。

2.規(guī)范醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目等目錄；根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局制定的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則，及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師等信息業(yè)務(wù)編碼；按要求上傳醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算清單、收費(fèi)明細(xì)等信息，按規(guī)定為參保人員（含異地就醫(yī)人員）提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等醫(yī)保服務(wù)，并對(duì)其真實(shí)性負(fù)責(zé)。

3.執(zhí)行醫(yī)保收付費(fèi)政策。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)藥價(jià)格收費(fèi)，并根據(jù)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理要求執(zhí)行各項(xiàng)收付費(fèi)政策。對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)參照同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)價(jià)格執(zhí)行同等醫(yī)保支付政策，高于指導(dǎo)價(jià)格部分的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

4.執(zhí)行集中采購政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認(rèn)可的平臺(tái)上采購藥品、耗材，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。

5.維護(hù)醫(yī)保信息安全。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人隱私。

6.加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳培訓(xùn)，并定期在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織工作人員參與醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

（二）規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議約定的義務(wù)，切實(shí)承擔(dān)協(xié)議約定的責(zé)任，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議約定的，嚴(yán)格按照協(xié)議追究違約責(zé)任，對(duì)已查實(shí)違約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，適當(dāng)增加檢查頻率，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)政策的自律意識(shí)。

1.完善流程管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定并完善全市統(tǒng)一的定點(diǎn)管理經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范開展定點(diǎn)管理經(jīng)辦工作。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)辦規(guī)程要求完善申請(qǐng)受理、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、結(jié)果公示等流程管理，規(guī)范執(zhí)行服務(wù)協(xié)議。

2.強(qiáng)化基金管理。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)全市醫(yī)療保障基金管理和結(jié)算管理要求嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保支付政策，強(qiáng)化醫(yī)保基金、醫(yī)療救助資金等支出管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師、藥師動(dòng)態(tài)管理，采取積分制、黑名單等制度，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。通過智能審核、實(shí)時(shí)監(jiān)督等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期稽核，并按協(xié)議約定及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用。轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯報(bào)基金管理情況，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各地基金管理情況后定期向市醫(yī)療保障行政部門匯報(bào)。

3.規(guī)范違約處理。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違約行為的，可根據(jù)違約情節(jié)輕重采取以下處理方式：約談、限期整改、暫停撥付結(jié)算費(fèi)用、拒付費(fèi)用、追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用、要求支付違約金、減少服務(wù)范圍、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等措施規(guī)范管理。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)地區(qū)協(xié)同，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，遇重大事項(xiàng)應(yīng)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯報(bào)，涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請(qǐng)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。

4.完善內(nèi)控制度。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)經(jīng)辦規(guī)程建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用的審核、稽核、撥付、結(jié)算和清算等崗位責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防控情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患及時(shí)向市醫(yī)療保障行政部門匯報(bào)。

5.提供政策培訓(xùn)。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在政策執(zhí)行層面、工作流程等方面的培訓(xùn)工作，確保全市各項(xiàng)醫(yī)保政策執(zhí)行到位，步調(diào)一致。

（三）強(qiáng)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理

1.實(shí)行分類管理

根據(jù)參保人實(shí)際需求及醫(yī)療保障管理工作需要，針對(duì)不同類型的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，結(jié)合其服務(wù)規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色等特點(diǎn)實(shí)行分類管理，綜合確定其醫(yī)療保障服務(wù)范圍（見附件5），并結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理、服務(wù)信用、綜合考核結(jié)果等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

2.強(qiáng)化動(dòng)態(tài)管理

（1）信息變更。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、地址等事項(xiàng)發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更證明材料，申請(qǐng)信息變更。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間有關(guān)信息發(fā)生變化的，仍需向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，在調(diào)查或處理結(jié)束之前，暫緩辦理信息變更，不得申請(qǐng)終止服務(wù)協(xié)議。

（2）協(xié)議續(xù)簽。定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議期滿，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和綜合考核等情況決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，未達(dá)成一致的不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議期滿前（服務(wù)協(xié)議期滿時(shí)仍處暫停期的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)順延至?xí)和Ｆ跐M前）向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出續(xù)簽協(xié)議申請(qǐng)。

（3）中止或終止。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)相關(guān)行政部門批準(zhǔn)暫停醫(yī)藥服務(wù)或其他原因需中止醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，原則上不超過6個(gè)月，超過6個(gè)月無特殊原因未恢復(fù)正常服務(wù)的視為自動(dòng)終止服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)撤銷、關(guān)閉或其他不能提供醫(yī)保服務(wù)的情形，應(yīng)向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，雙方終止服務(wù)協(xié)議。

3.實(shí)施績(jī)效管理

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度綜合考核。綜合考核結(jié)果與預(yù)留費(fèi)用返還、醫(yī)療保障服務(wù)范圍調(diào)整、協(xié)議續(xù)簽、協(xié)議暫停、協(xié)議解除等掛鉤。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合考核辦法由市醫(yī)療保障局另行制定。

五、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)打欺詐騙保

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療保障行政部門在協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)管、稽查審核中的監(jiān)督管理職能。實(shí)施跨部門協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

（一）完善退出機(jī)制

制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議負(fù)面管理清單，對(duì)涉及嚴(yán)重違反協(xié)議管理規(guī)定的，明確暫停和解除協(xié)議的情形并規(guī)范處罰標(biāo)準(zhǔn)。

1.暫停。發(fā)生下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以暫停服務(wù)協(xié)議，暫停時(shí)間不超過9個(gè)月。

（1）對(duì)醫(yī)保基金安全和參保人權(quán)益可能造成較大風(fēng)險(xiǎn)的。

（2）未按規(guī)定提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)造成較大影響的。

（3）被其他相關(guān)部門責(zé)令整改，處于整改期內(nèi)的。

（4）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要暫停協(xié)議的。

（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)暫停的情形。

2.解除。發(fā)生以下行為之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布解除協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單，對(duì)查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并由醫(yī)療保障行政部門將違規(guī)行為通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。

（1）發(fā)生《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）列舉的違約行為或《關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）》列舉的欺詐騙保行為的。

（2）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的。

（3）經(jīng)檢查未達(dá)到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)且未在限改期內(nèi)整改到位的。

（4）連續(xù)兩年年度綜合考核不合格的。

（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

（二）加強(qiáng)行政監(jiān)管

建立全市統(tǒng)一的基金監(jiān)管體系，加強(qiáng)行政監(jiān)督職能。市醫(yī)療保障行政部門對(duì)轄市區(qū)醫(yī)療保障行政部門定點(diǎn)管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，轄市區(qū)醫(yī)療保障行政部門如遇重大事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)療保障行政部門匯報(bào)。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范同級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行為，督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)嚴(yán)厲查處各種違法違規(guī)行為。

1.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)受理、組織評(píng)估、協(xié)議簽訂、結(jié)果公布、協(xié)議管理過程的規(guī)范性、合法性等方面進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用的審核和撥付流程等進(jìn)行監(jiān)督。

2.依法依規(guī)通過實(shí)地檢查、抽查、智能監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務(wù)行為、購買第三方服務(wù)等進(jìn)行監(jiān)督。

3.拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在問題的應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，情節(jié)嚴(yán)重的給予相關(guān)人員紀(jì)律處分或行政處分，涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。

5.發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在問題的應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正，并視情節(jié)輕重，可以采取以下處理方式：責(zé)成醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已撥付的醫(yī)保費(fèi)用、中止相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供服務(wù)、暫?；蚪獬c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關(guān)部門處理。

（三）強(qiáng)化綜合監(jiān)管

醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)與紀(jì)委監(jiān)委以及衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、信用等部門的信息互通、互聯(lián)、共享，做到“一案多查”“一案多處”。對(duì)涉嫌跨部門違法違規(guī)案件，及時(shí)商請(qǐng)相關(guān)部門提前介入調(diào)查處理。對(duì)涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。全面落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法，推行分類懲戒機(jī)制，推進(jìn)信用聯(lián)合懲戒。

六、其他

本通知自2021年1月1日起全市執(zhí)行，我市以前有關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

本通知實(shí)施前已簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在2021年12月31日前按要求實(shí)現(xiàn)全市互通刷卡業(yè)務(wù)，不能完成的應(yīng)積極整改，協(xié)議到期后仍不能完成的將不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。上述醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如涉及名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、地址三項(xiàng)之一變更或中止、暫停服務(wù)協(xié)議期滿后申請(qǐng)恢復(fù)的，須按照本通知規(guī)定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)估（溧陽、金壇地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如地址不變的，可按照原面積評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估），經(jīng)評(píng)估合格的方可繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。

附件：1.醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2.申請(qǐng)材料

3.初次評(píng)估材料

4.常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）、常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）

5.醫(yī)療保障服務(wù)范圍及基本規(guī)則

附件1

醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、護(hù)理中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（單位）內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等承擔(dān)公共衛(wèi)生職能或民生實(shí)事項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合以下1至5條評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合以下全部評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月以上，衛(wèi)生技術(shù)人員配備等要求符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)。申報(bào)前3個(gè)月內(nèi)及申報(bào)過程中，無涉及名稱、地址、法定代表人/主要負(fù)責(zé)人的變動(dòng)，且承諾近1年內(nèi)無醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規(guī)記錄。

2.遵守國(guó)家、省和市相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)等法律法規(guī)規(guī)定，有完善的醫(yī)療保障服務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3.具備完善的醫(yī)療管理信息系統(tǒng)技術(shù)、接口標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)維護(hù)能力，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，符合全市互通刷卡管理要求，并及時(shí)根據(jù)政策調(diào)整情況積極配合改造，能按規(guī)定要求配備相應(yīng)軟、硬件設(shè)備及監(jiān)管系統(tǒng)，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

4.根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼要求建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

5.單位及其從業(yè)人員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

6.至少具有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師且第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)均在本單位，實(shí)用服務(wù)面積150平方米以上，口腔?？祁愥t(yī)療機(jī)構(gòu)核定牙椅4張以上。

7.配備藥品（以商品名計(jì)算的西藥、中成藥）屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的數(shù)量比例不低于80%，開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目屬于醫(yī)保范圍內(nèi)的數(shù)量比例不低于70％。

8.具有合法穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所。屬于租賃用房的，自遞交申請(qǐng)資料之日起，場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限2年以上。

二、零售藥店

零售藥店符合以下全部評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

1.正式運(yùn)營(yíng)3個(gè)月以上。申報(bào)前3個(gè)月內(nèi)及申報(bào)過程中，無涉及名稱、地址、法定代表人/主要負(fù)責(zé)人的變動(dòng)，且承諾近1年內(nèi)無醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)督等部門的行政處理、行政處罰和其他違法違規(guī)記錄。

2.單位及其從業(yè)人員按規(guī)定參加社會(huì)保險(xiǎn)并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

3.至少有2名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用。

4.醫(yī)保用藥有明確標(biāo)識(shí)。

5.具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度。

6.具備符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)、監(jiān)管系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，實(shí)現(xiàn)全市互通刷卡業(yè)務(wù)，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。建立醫(yī)保藥品、藥師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。

7.具有合法穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所。屬于租賃用房的，自遞交申請(qǐng)資料之日起，場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限2年以上。

8.同一平面藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積（不含輔助用房）在100平方米以上；不同平面（指同一地址的不同樓層且不超過2層）藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積（不含輔助用房）在150平方米以上，其中主營(yíng)場(chǎng)所面積不低于80平方米。

9.經(jīng)營(yíng)西藥、中成藥的品種不少于800種商品名（僅以中藥飲片為藥品經(jīng)營(yíng)范圍的零售藥店除外）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率不低于藥品經(jīng)營(yíng)品種的80%，并具有及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的能力。

10.單體藥店及沒有遠(yuǎn)程審方的連鎖門店需配有1名以上的執(zhí)業(yè)（中）藥師；有遠(yuǎn)程審方的連鎖門店，按市場(chǎng)監(jiān)管部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)執(zhí)業(yè)單位與實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況相一致，執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證應(yīng)懸掛于營(yíng)業(yè)場(chǎng)所顯著位置，在崗執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)（中）藥師應(yīng)當(dāng)掛牌明示。經(jīng)營(yíng)中藥飲片配方業(yè)務(wù)的，至少配備1名執(zhí)業(yè)中藥師或中藥師以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員，配備藥師（中藥師）的數(shù)量、資質(zhì)符合市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門要求。以上藥學(xué)技術(shù)人員不得兼職或掛名。

三、解釋說明

1.正式運(yùn)營(yíng)時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》《事業(yè)單位法人證書》《民辦非企業(yè)單位登記證書》最晚登記時(shí)間計(jì)算；零售藥店以《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》最晚登記時(shí)間計(jì)算。

2.藥品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所使用面積：是指店堂內(nèi)藥品擺放的面積，不含保健品、醫(yī)療器械等物品擺放的面積。

附件2

申請(qǐng)材料

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.常州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議申請(qǐng)表。

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（副本）復(fù)印件，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)提供《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（副本）復(fù)印件；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》（副本）復(fù)印件；申請(qǐng)承擔(dān)生育業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，另需提供《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》（副本）復(fù)印件。

二、零售藥店

1.常州市零售藥店申報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)協(xié)議申請(qǐng)表。

2.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（副本）復(fù)印件和法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。

附件3

初次評(píng)估材料

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.科室設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信息、從業(yè)人員名冊(cè)，衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)證書、專業(yè)技術(shù)職稱任職資格證。

2.與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度。

3.藥品及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目匯總表（注明是否為醫(yī)保）。

4.單位及其從業(yè)人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的參保繳費(fèi)證明。

5.醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或者租賃合同相關(guān)資料（須包含套內(nèi)實(shí)際使用面積相關(guān)信息）。

6.法定代表人/負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。

7.開戶銀行賬號(hào)復(fù)印件。

8.由本單位法定代表人/負(fù)責(zé)人簽字并蓋章的承諾書，承諾本單位不存在不予受理情形，且近1年內(nèi)無醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規(guī)記錄。

二、零售藥店

1.從業(yè)人員名冊(cè)（藥學(xué)技術(shù)人員、醫(yī)保管理人員備注）。

2.藥學(xué)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書、資格證書復(fù)印件。

3.單位及其從業(yè)人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的參保繳費(fèi)證明。

4.與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度。

5.藥品匯總表（注明是否為醫(yī)保）。

6.服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或者租賃合同相關(guān)資料（須包含套內(nèi)實(shí)際使用面積相關(guān)信息）。

7.開戶銀行賬號(hào)復(fù)印件。

8.由本單位法定代表人/負(fù)責(zé)人簽字并蓋章的承諾書，承諾本單位不存在不予受理情形，且近1年內(nèi)無醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)督等部門的行政處理、行政處罰和其它違法違規(guī)記錄。

附件4

常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）

甲方機(jī)構(gòu)名稱：

地???址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

乙方機(jī)構(gòu)名稱：

乙方醫(yī)保編碼：

地???址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

防范欺詐騙保承諾書

本單位鄭重承諾：

??? 一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家、省及常州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、采取切實(shí)有效措施提升技防手段，加強(qiáng)預(yù)警防控，在收費(fèi)、掛號(hào)及發(fā)藥窗口等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備監(jiān)督設(shè)備，做好監(jiān)督及存儲(chǔ)設(shè)備的日常維護(hù)工作，保留必要的期限，并積極配合醫(yī)保部門調(diào)取視頻監(jiān)督。

三、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、盜刷醫(yī)?？ǖ扔袚p基金安全的違法違規(guī)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人：

單位（蓋章）：

年??月??日

為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ说暮戏?quán)益，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）、江蘇省醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號(hào)）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)<關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見>的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號(hào)）、常州市醫(yī)療保障局《關(guān)于加強(qiáng)常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的通知》等法律法規(guī)及政策，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章?總?則

第一條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省以及本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)督、藥品及醫(yī)用耗材招標(biāo)采購、醫(yī)藥價(jià)格收費(fèi)政策和深化醫(yī)改等相關(guān)規(guī)定，保證參保人享受醫(yī)保服務(wù)。

第二條? 乙方提供醫(yī)保支付范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)參保人以及醫(yī)療保障部門管理的其他保障人員。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理（或受其他部門委托經(jīng)辦管理）的工傷保險(xiǎn)參保人員、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌參保人員、一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療補(bǔ)助參保人員參照?qǐng)?zhí)行。

第三條?乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：門（急）診、住院、生育、家庭醫(yī)師等醫(yī)療服務(wù)，但本協(xié)議具體實(shí)際履行范圍應(yīng)與乙方定點(diǎn)開通醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍一致。本協(xié)議履行過程中新納入甲方管理經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，適用本協(xié)議約定。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍。

第四條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省及本地區(qū)有關(guān)政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。甲方應(yīng)及時(shí)向乙方通報(bào)醫(yī)保法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，組織乙方開展與醫(yī)保管理有關(guān)的培訓(xùn)，接受乙方咨詢。

第五條? 乙方應(yīng)當(dāng)建立或明確醫(yī)保管理服務(wù)部門，明確機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)保工作，配優(yōu)配強(qiáng)專（兼）職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，做好醫(yī)保管理工作，為參保人提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)。其中：

（一）二級(jí)及以上定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、醫(yī)務(wù)科、信息科、財(cái)務(wù)科、臨床科室等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員。

（二）一級(jí)及以下定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)成立由機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、信息科、財(cái)務(wù)科、臨床科室等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加的醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室可由相關(guān)職能科室兼職。

（三）門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指定一名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并配備專（兼）職管理人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)保事務(wù)。

第六條?協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、地址、核定床位數(shù)、診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、等級(jí)等事項(xiàng)發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起15日內(nèi)按照要求報(bào)送甲方。乙方發(fā)生變更事項(xiàng)（包括中止履行協(xié)議后恢復(fù)開通醫(yī)保定點(diǎn)資格）需要甲方評(píng)估的，經(jīng)甲方評(píng)估認(rèn)可后方可繼續(xù)履行協(xié)議。

第七條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。甲方應(yīng)當(dāng)采取多種方式向社會(huì)開展醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，乙方應(yīng)當(dāng)公布監(jiān)督舉報(bào)電話，并向參保人宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策、就醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。

第八條?甲方建立并及時(shí)維護(hù)本市為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)師信息庫，對(duì)納入醫(yī)師信息庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，甲方予以支付。乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供醫(yī)師信息，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，并配合甲方進(jìn)行醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督管理。

第二章?診療服務(wù)

第九條? 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，保障參保人基本醫(yī)療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。

第十條? 參保人就醫(yī)時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員社會(huì)保障卡（或其他就醫(yī)憑證）（以下統(tǒng)稱“社?？ā保?。有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。參保人員委托他人代配藥的，乙方應(yīng)做好包括代辦人的姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、與委托人的關(guān)系等內(nèi)容臺(tái)賬登記工作。

參保人員因急診等原因就醫(yī)未能及時(shí)刷社保卡的，乙方應(yīng)告知參保人員或其親屬及時(shí)用社保卡補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。參保人員因卡遺失、新參保未領(lǐng)卡期間等特殊情形不能及時(shí)出示社?？ǖ模曳綉?yīng)先按非參保人員處理，待提供社保卡后再按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算。

第十一條? 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人住院治療；不得分解住院；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人及時(shí)辦理出院手續(xù)，參保人拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。

第十二條? 乙方應(yīng)當(dāng)按要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。乙方?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，使用電子處方的，可隨時(shí)提供打印。

第十三條? 乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行甲方的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用處理規(guī)則，詳細(xì)了解外傷人員初診和復(fù)診的就診原因，收治意外傷害參保人員住院時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解外傷人員的就診原因，如實(shí)書寫醫(yī)療文書，并按甲方規(guī)定上傳意外傷害信息，對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應(yīng)告知參保人員，不得納入醫(yī)保結(jié)算。對(duì)于應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，乙方通過醫(yī)保刷卡上傳造成醫(yī)?；饟p失的，甲方不予支付。

第十四條? 參保人特殊需求產(chǎn)生的非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)藥品與診療費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)保障參保人知情同意權(quán)。

第十五條? 在參保人員住院期間，因乙方條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、治療或配醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品時(shí)，乙方應(yīng)于檢查、治療、配藥前，經(jīng)參保人員或家屬同意，且經(jīng)科主任簽字、醫(yī)保辦蓋章確認(rèn)后，為參保人員辦結(jié)外檢、外治和外配手續(xù)，由此發(fā)生的費(fèi)用計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T本次住院醫(yī)療總費(fèi)用。

第十六條? 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，增加參保人員負(fù)擔(dān)。

第十七條? 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，嚴(yán)格掌握市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，參保人員符合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的以及需轉(zhuǎn)市外治療的，乙方應(yīng)按甲方相關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員權(quán)益受到損害的，由乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第十八條? 乙方承擔(dān)門診慢性病待遇、特定病待遇準(zhǔn)入申報(bào)職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)按照甲方要求認(rèn)真做好材料準(zhǔn)備和審核工作，嚴(yán)格執(zhí)行認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，不得出具虛假的疾病診斷證明。如因乙方原因造成基金損失或影響參保人員待遇的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。

第十九條?乙方在為參保人員提供產(chǎn)前檢查、生育、計(jì)劃生育手術(shù)等有關(guān)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)已實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算的費(fèi)用應(yīng)按規(guī)定上傳。

第三章??醫(yī)保目錄

第二十條? 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱“《藥品目錄》”）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，以及本地區(qū)的支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，甲方不予支付。

第二十一條? 乙方應(yīng)當(dāng)確?！端幤纺夸洝穬?nèi)藥品的供應(yīng)，不得以結(jié)算指標(biāo)或藥占比、次均費(fèi)用等考核指標(biāo)為由拒不采購、不使用《藥品目錄》內(nèi)藥品；不得要求住院患者到院外購買《藥品目錄》內(nèi)藥品。

第二十二條? 乙方應(yīng)對(duì)購進(jìn)的藥品及醫(yī)用材料保存真實(shí)完整的購進(jìn)和使用記錄，按規(guī)定建立進(jìn)銷存臺(tái)賬。甲方可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。

第二十三條?乙方要嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出藥品說明書適應(yīng)癥、超出《藥品目錄》限定支付范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。

第二十四條 乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)優(yōu)先選用《藥品目錄》內(nèi)甲類藥品，優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評(píng)價(jià)的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。

第二十五條?乙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行處方書寫規(guī)范和藥品限量的管理規(guī)定，除受新冠肺炎疫情等影響有特別規(guī)定外，門診處方用藥量不得超過下列用量：急性病3-5天量（指最小包裝量，下同），慢性病7-10天量，需要長(zhǎng)期服藥的慢性病應(yīng)在處方上加以說明，最長(zhǎng)不得超過30天量，對(duì)簽約家庭醫(yī)生的參保人員慢性病用藥可再延長(zhǎng)處方一個(gè)月配置時(shí)間。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。對(duì)超過限量（品種）的費(fèi)用，甲方可追回或拒付。

第二十六條?乙方為參加我市離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌的離休干部提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)離休干部身份，翻閱其常州市區(qū)離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌病歷卡(以下簡(jiǎn)稱“病歷卡”)，了解其以前就診、用藥情況并在病歷卡上詳細(xì)記錄本次就診用藥情況，確保規(guī)范、合理用藥。如不按規(guī)定填寫病歷卡，造成其他定點(diǎn)單位開藥超量的，相關(guān)拒付費(fèi)用由未按規(guī)定記錄病歷卡的定點(diǎn)單位承擔(dān)。離休干部每次開藥原則上不得超過10種。對(duì)超過限量（品種）的費(fèi)用，甲方可追回或拒付。

第二十七條 乙方不得為住院參保人員開具與本次住院所患疾病無關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目，不得搭車配藥、檢查等。乙方不得將應(yīng)在住院期間發(fā)生的診療、藥品和材料費(fèi)用分解到門診結(jié)算。乙方如直接收取現(xiàn)金或通過門診就醫(yī)形式收費(fèi)而不記入住院收費(fèi)系統(tǒng)所發(fā)生的費(fèi)用，導(dǎo)致參保人員投訴的，乙方須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

參保人員出院帶藥依據(jù)主要診斷處方限5種藥品，藥量參照門診處方限量規(guī)定，出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。對(duì)超過限量（品種）的費(fèi)用，甲方可追回或拒付。

第二十八條 乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）和診療項(xiàng)目監(jiān)管制度，按醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記錄。

第二十九條 乙方不得將特殊檢查項(xiàng)目列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢查作為常規(guī)檢查。

第四章?醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十條? 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本地區(qū)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定，甲方根據(jù)本地區(qū)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算情況，對(duì)乙方實(shí)行DRGs等按病種付費(fèi)方式為主，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按總額預(yù)付付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。

第三十一條? 乙方應(yīng)當(dāng)按照本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)，并按照醫(yī)保規(guī)定為參保人即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。無特殊情況，乙方不得要求參保人全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，不得減免或變相減免醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)由參保人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。

第三十二條 乙方應(yīng)在每月前10個(gè)工作日內(nèi)，按要求完成上月上傳醫(yī)療費(fèi)用與甲方的數(shù)據(jù)核對(duì)工作，因乙方原因?qū)е聰?shù)據(jù)未核對(duì)一致造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

第三十三條?甲方可與乙方建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算年度門診人次增幅、門診人次人頭比、CMI、時(shí)間效率、費(fèi)用效率、總額控制完成率、自費(fèi)率、藥品費(fèi)增幅、檢查費(fèi)增幅、治療費(fèi)增幅、材料費(fèi)增幅及參保病人滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)，按當(dāng)年結(jié)算文件的規(guī)定與乙方清算年度醫(yī)療費(fèi)用。

第三十四條? 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)規(guī)定。乙方當(dāng)月結(jié)算費(fèi)用原則上于次月的月底前結(jié)付；如遇特殊情形甲方需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)的，可暫緩結(jié)付并告知乙方。對(duì)已結(jié)付乙方的費(fèi)用，甲方有權(quán)事后作進(jìn)一步核實(shí)和相應(yīng)處理。預(yù)留的年度考核費(fèi)用，由甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核情況按規(guī)定結(jié)付。

第三十五條? 乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)將參保人的費(fèi)用結(jié)算等信息資料報(bào)甲方，并按規(guī)定留存資料備查。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)及時(shí)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。

第三十六條?乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及收入分配制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎(jiǎng)金與其醫(yī)保業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。

被甲方拒付的醫(yī)療費(fèi)用以及超結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)作相應(yīng)的財(cái)務(wù)處理，不得掛賬。

第三十七條?乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供準(zhǔn)確的開戶銀行結(jié)算賬戶資料，包括乙方開戶名稱、開戶銀行、銀行賬號(hào)等。甲方以月結(jié)算時(shí)乙方登記的銀行賬戶信息推送結(jié)算款項(xiàng)，如因乙方提供的結(jié)算賬戶等資料不準(zhǔn)確或變更等其他自身原因造成結(jié)算款項(xiàng)撥付不成功或撥付錯(cuò)誤的，相應(yīng)后果由乙方承擔(dān)。

第三十八條 參保人與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。

第五章?信息系統(tǒng)

第三十九條? 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報(bào)甲方備案。甲方向乙方提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求，根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第四十條 乙方應(yīng)當(dāng)按甲方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配備設(shè)施設(shè)備，通過專線與甲方信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；乙方的信息系統(tǒng)與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)要采用有效的安全隔離措施；乙方應(yīng)妥善保管和使用醫(yī)保刷卡、移動(dòng)支付有關(guān)設(shè)備，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地。若發(fā)生此種情形，經(jīng)甲方查實(shí)確認(rèn)，乙方自違規(guī)之日起發(fā)生的由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全受損的，造成的后果由乙方承擔(dān)。

乙方因升級(jí)、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時(shí)，須到甲方備案，并經(jīng)甲方重新驗(yàn)收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接。

第四十一條? 乙方按照常州市社會(huì)保障卡PSAM卡醫(yī)保應(yīng)用使用須知等規(guī)定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴(yán)格按照PSAM卡密鑰申領(lǐng)單填寫使用人、使用地、使用設(shè)備進(jìn)行使用，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地和設(shè)備；解除或終止協(xié)議時(shí)，應(yīng)及時(shí)將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。

第四十二條 乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入申報(bào)結(jié)算范圍。

第四十三條?甲方按照要求建立醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，結(jié)合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)乙方做好相關(guān)信息管理、變更、備案和維護(hù)等工作。

第四十四條?甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)，乙方應(yīng)確保醫(yī)院管理信息系統(tǒng)與之對(duì)接，參保人發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)傳輸至甲方信息系統(tǒng)，未按要求傳輸?shù)?，甲方可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第四十五條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，做好信息系統(tǒng)、相關(guān)設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作，確保參保人結(jié)算方便快捷。甲乙雙方不得泄露參保人參保就醫(yī)信息。

第四十六條? 甲方需要對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級(jí)時(shí)應(yīng)及時(shí)通知乙方。乙方應(yīng)按照甲方要求做好本單位軟件系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)接口改造及升級(jí)，乙方未按要求維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件正常運(yùn)行以及未及時(shí)準(zhǔn)確與甲方交換數(shù)據(jù)信息，造成參保人員經(jīng)濟(jì)損失的，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。

第四十七條 乙方應(yīng)完善醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，提高病案質(zhì)量，保證疾病分類編碼和手術(shù)操作分類編碼的準(zhǔn)確率，做好相關(guān)病案編碼人員和病案質(zhì)控人員的培訓(xùn)工作，確保病案首頁和電子病歷填寫的完整性和準(zhǔn)確性。根據(jù)工作需要按照相關(guān)規(guī)范和要求，及時(shí)準(zhǔn)確上傳病案首頁等電子病史資料。

第四十八條?甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，甲方系統(tǒng)升級(jí)、乙方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障以及不可抗力因素并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時(shí)通知對(duì)方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，確保參保人員正常就醫(yī)，因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。由于乙方處理不當(dāng)造成不良社會(huì)影響的，甲方可作相應(yīng)處理。

第四十九條?甲乙雙方以協(xié)同管理平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱“OA平臺(tái)”）、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等作為日常信息交流和溝通的平臺(tái)；甲方可通過OA平臺(tái)、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等方式向乙方發(fā)送相關(guān)政策文件、稽核檢查法律文書、證據(jù)材料以及通知通告等涉及醫(yī)保管理服務(wù)方面的信息，并接收乙方反饋信息。如乙方聯(lián)系人和聯(lián)系人的電話、手機(jī)號(hào)碼發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)告知甲方進(jìn)行信息變更。如因乙方原因未能及時(shí)接收甲方從OA平臺(tái)、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等發(fā)送的前述相關(guān)信息，造成參保人員經(jīng)濟(jì)損失或產(chǎn)生其他不良后果的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第六章?醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

第五十條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)充分利用醫(yī)保智能監(jiān)督（含審核）系統(tǒng)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)。甲方發(fā)現(xiàn)違約疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理，但不得影響參保人結(jié)算。

第五十一條? 乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不得因指標(biāo)監(jiān)管推諉拒收病人或?qū)⒊^指標(biāo)控制的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人。

第五十二條? 乙方應(yīng)優(yōu)先采購、使用國(guó)家集中采購藥品、?。ㄊ校┞?lián)盟集中采購醫(yī)用耗材中選品種，按時(shí)完成合同約定采購數(shù)量。

第五十三條? 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議的約定對(duì)乙方進(jìn)行定期或不定期考核，考核結(jié)果與本年度考核留存款返還、年終清算、次年醫(yī)?？傤~分配和協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

第五十四條? 甲方可對(duì)乙方醫(yī)療費(fèi)用情況、醫(yī)保考核結(jié)果、醫(yī)療服務(wù)違約行為等向相關(guān)部門、參保單位、參保人和公眾媒體等進(jìn)行通報(bào)。

第五十五條?甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。

甲方可安排承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督檢查。

甲方可委托其他地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等第三方對(duì)乙方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第五十六條?按照國(guó)家、省醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動(dòng)要求，其他地區(qū)委托甲方對(duì)乙方實(shí)行監(jiān)督檢查的，乙方應(yīng)予以配合。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲方有權(quán)實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理；乙方為異地參保人員提供非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)配合異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用情況。

第五十七條?甲、乙雙方共同遵守《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定。

第五十八條?甲方可以視實(shí)際工作需要，采取按比例隨機(jī)抽查的方式或非隨機(jī)抽查的方式開展稽核工作。

甲方采取按比例隨機(jī)抽查稽核的，抽查樣本量一般不低于20%，其中網(wǎng)上審核原則上每月5日前，可以隨機(jī)按上月在乙方刷卡人頭數(shù)抽取結(jié)算數(shù)據(jù)并固化審核。甲方采取隨機(jī)抽查稽核方式，追回或拒付費(fèi)用可以按隨機(jī)抽查的樣本中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用除以按樣本占比計(jì)算，但不超過相應(yīng)類別基金的總費(fèi)用。甲方采取非隨機(jī)抽查稽核的，實(shí)際查實(shí)的違規(guī)、違約費(fèi)用即為追回或拒付費(fèi)用。

甲方如在開展的有針對(duì)性的非隨機(jī)抽查、投訴舉報(bào)專查等稽核檢查中，查實(shí)乙方的違規(guī)、違約行為，已在日?；酥凶鞒鎏幚淼牟恢貜?fù)處理。

第七章?違約責(zé)任

第五十九條?甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾正，或提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：

1.未履行本協(xié)議約定有關(guān)條款的；

2.工作人員違反《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；

3.其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

第六十條?乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對(duì)乙方作出要求提供書面說明、約談、限期整改等處理：

1.醫(yī)療費(fèi)用異常的；

2.未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；

3.未保障參保人員知情同意權(quán)，不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；

4.未及時(shí)處理參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映的問題的；

5.未及時(shí)更正錯(cuò)誤的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息的；

6.名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法定代表人(負(fù)責(zé)人)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)部門負(fù)責(zé)人等發(fā)生變化，逾期不報(bào)的；

7.連續(xù)一個(gè)月以上暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)未向甲方提供書面說明的；

8.未按甲方要求及時(shí)準(zhǔn)確上傳相關(guān)基礎(chǔ)信息的；

9.未及時(shí)準(zhǔn)確按照甲方要求進(jìn)行信息系統(tǒng)升級(jí)改造的。

10.其他違反醫(yī)保政策、本協(xié)議條款，情節(jié)輕微的。

第六十一條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令繳納一至二倍違約金、暫停協(xié)議一至三個(gè)月等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：

1.藥品、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、結(jié)算病種等比對(duì)或上傳錯(cuò)誤；

2.未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥，違反藥品限量(品種)管理規(guī)定超量（品種）售藥的；

3.無診療相關(guān)（門急診就診、中草藥熬制、義齒制作、物理治療等）就診登記或就診登記不全的；

4.未嚴(yán)格進(jìn)行身份和證件識(shí)別，出現(xiàn)冒名門診就醫(yī)的，冒名就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用即為甲方拒付費(fèi)用；

5.藥品材料等進(jìn)銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差在50最小銷售包裝單位以內(nèi)，相差部分的藥品費(fèi)用即為甲方拒付費(fèi)用；

6.因成本核算或院內(nèi)考核等原因，要求住院病人住院期間費(fèi)用門診結(jié)賬或院外購藥、檢查的；

7.對(duì)未實(shí)現(xiàn)上傳結(jié)算的工傷醫(yī)療費(fèi)用，甲方經(jīng)事后稽核檢查，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)費(fèi)用需退費(fèi)重新結(jié)算但乙方拒不退費(fèi)重新結(jié)算的；

8.工傷人員治療工傷但使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算費(fèi)用，乙方拒不退費(fèi)重新結(jié)算的；

9.因本院醫(yī)療條件限制發(fā)生符合規(guī)定的院外醫(yī)療費(fèi)用未納入本次住院上傳結(jié)算查實(shí)的；

10.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)消費(fèi)的；減免或變相減免醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)由參保人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用的；

11.其他類似性質(zhì)、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。

首次按追回或拒付費(fèi)用的1倍計(jì)算違約金（不足1000元的按1000元計(jì)算，最高不超過1萬元）；乙方整改后12個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費(fèi)用的2倍計(jì)算違約金（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過2萬元）。

第六十二條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令繳納二至三倍違約金、暫停協(xié)議一至六個(gè)月等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：

1.分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、套用標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、DRGs付費(fèi)單位低碼高編等違反價(jià)格政策收費(fèi)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的；

2.未嚴(yán)格進(jìn)行身份和證件識(shí)別，出現(xiàn)冒名住院，冒名發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用即視為甲方追回或拒付費(fèi)用；

3.違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進(jìn)行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的；

4.藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用記錄不一致的；

5.因成本核算或院內(nèi)考核等原因，分解住院、空床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、病人未達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)即要求病人出院或已達(dá)臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)后延遲辦理出院的；

6.工作人員無相關(guān)崗位資格證的；

7.藥品材料進(jìn)銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差在超過50-1000以內(nèi)最小銷售包裝單位的，相差部分的藥品費(fèi)用即視為甲方追回或拒付費(fèi)用；

8.將不應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的；

9.其他類似性質(zhì)、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。

首次按追回或拒付費(fèi)用的2倍計(jì)算違約金（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過2萬元）；乙方整改后12個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費(fèi)用的3倍計(jì)算違約金（不足3000元的按3000元計(jì)算，最高不超過3萬元）。

第六十三條?乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令繳納三至五倍違約金、暫停協(xié)議三至九個(gè)月等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：

1.通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)參保人員住院的；

2.冒用或未經(jīng)備案留存參保人員社會(huì)保障卡的；

3.人證不符住院的；

4.采用刷卡后現(xiàn)金退付等手段協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)的；

5.藥品材料進(jìn)銷存管理混亂，單品種藥品數(shù)目相差超過1000最小銷售包裝單位的；

6.上傳數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)量與乙方醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作量明顯不符的；

7.出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；

8.擅自更改評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、不符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求的；

9.因違規(guī)被媒體曝光造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的；

10.其他類似性質(zhì)、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。

首次按追回或拒付費(fèi)用的3倍計(jì)算違約金（不足3000元的按3000元計(jì)算，最高不超過5萬元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，違約金則按追回或拒付費(fèi)用的5倍計(jì)算（不足5000元的按5000元計(jì)算，最高不超過15萬元）。

第六十四條? 乙方有違約情形但未發(fā)生實(shí)際費(fèi)用或?qū)嶋H費(fèi)用無法計(jì)算時(shí)，甲方可視情節(jié)輕重，首次最多在10萬元以內(nèi)酌情要求乙方支付違約金；乙方整改后12個(gè)月內(nèi)再次被甲方查實(shí)的，甲方可最多在15萬元以內(nèi)酌情要求乙方支付違約金。

在同一次稽核檢查過程中，乙方被甲方查實(shí)的違約行為，如涉及同一條多項(xiàng)情形的，違約金支付可不累加計(jì)算；涉及多條情形的，按照各條約定應(yīng)支付的違約金可累加計(jì)算。

乙方違約行為被甲方移送相關(guān)行政部門作出相應(yīng)罰款處理的，甲方可不再要求乙方支付違約金。

第六十五條?乙方有下列違約情形之一的，甲方對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，解除協(xié)議，并移交行政處理。

1.發(fā)生《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：

（1）通過偽造醫(yī)療文書、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫(yī)?；鸬模?

（2）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（3）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；

（4）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；

（5）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；

（6）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。

同時(shí)，對(duì)查實(shí)具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并將違規(guī)行為通報(bào)衛(wèi)生健康行政部門。

2.發(fā)生國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室?財(cái)政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）》規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：

（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

（2）為參保人員提供虛假發(fā)票的；

（3）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

（4）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

（5）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

（6）掛名住院的；

（7）串換藥品、耗材、（保?。┦称?、計(jì)劃生育用品、醫(yī)療器械、消殺用品、物品、診療項(xiàng)目、生活用品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（8）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

3.經(jīng)檢查或評(píng)估不符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)且未在限改期內(nèi)整改到位的。

第六十六條? 乙方因違規(guī)被調(diào)查、處理期間有關(guān)信息發(fā)生變化的，在調(diào)查期間或處理結(jié)束之前，不得申請(qǐng)信息變更，也不得申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議。

第六十七條?乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)行政部門進(jìn)行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。

第六十八條? 乙方在停止醫(yī)保業(yè)務(wù)期間，應(yīng)在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所醒目位置進(jìn)行公告，并向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良后果的由乙方負(fù)責(zé)。

第八章?附則

第六十九條?協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行。若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時(shí)，經(jīng)雙方協(xié)商，可按照新規(guī)定對(duì)本協(xié)議進(jìn)行修改和補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議同等。

第七十條?本協(xié)議所稱的甲方追回或拒付費(fèi)用、要求支付違約金等條款，可由甲方在與乙方歷次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)直接抵扣。所得乙方違約金由甲方按財(cái)經(jīng)制度規(guī)定處理。

本協(xié)議項(xiàng)下涉及的所有違約金依據(jù)本協(xié)議的約定計(jì)算。如本協(xié)議未有明確約定的，則可根據(jù)國(guó)家或地方有關(guān)規(guī)定、慣例、行業(yè)規(guī)定等合理計(jì)算。

第七十一條?有下列情形之一的，本協(xié)議終止。

1. 雙方協(xié)商一致的；

2. 乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報(bào)備經(jīng)甲方核實(shí)的除外）；

3. 因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；

4. 協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；

5. 法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。

協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方（明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作，保證參保人正常就醫(yī)。

第七十二條?甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，由本地區(qū)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行處理。

第七十三條? 異地就醫(yī)按照相關(guān)政策執(zhí)行。

第七十四條? 本協(xié)議約定內(nèi)容適用于乙方開展的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。

第七十五條?本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。

第七十六條? 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，效力等同于本協(xié)議。

第七十七條?本協(xié)議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執(zhí)一份，另一份送同級(jí)醫(yī)療保障行政部門存檔。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。

第七十八條? 本協(xié)議適用全市，互認(rèn)通用。

甲方：?????????????????????????乙方：

××醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簽章）???????××醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章）

法定代表人（授權(quán)委托人）：??????????法定代表人（授權(quán)委托人）：

年??月??日??????????????????年??月??日

常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）

甲方機(jī)構(gòu)名稱：

地???址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

乙方機(jī)構(gòu)名稱：

乙方醫(yī)保編碼:

地???址：

郵政編碼：

聯(lián)系電話：

防范欺詐騙保承諾書

本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家、省及常州市有關(guān)政策規(guī)定，切實(shí)履行《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，配備專（兼）職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、采取切實(shí)有效措施提升技防手段，加強(qiáng)預(yù)警防控，在收費(fèi)、發(fā)藥窗口等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備監(jiān)督設(shè)備，做好監(jiān)督及存儲(chǔ)設(shè)備的日常維護(hù)工作，保留必要的期限，并積極配合醫(yī)保部門調(diào)取視頻監(jiān)督。

三、堅(jiān)決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、盜刷醫(yī)保卡等有損基金安全的違法違規(guī)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報(bào)醫(yī)保部門，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人：

單位（蓋章）：

年??月??日

為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ说暮戏?quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，促進(jìn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、國(guó)家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）、江蘇省醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號(hào)）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)<關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見>的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號(hào)）、常州市醫(yī)療保障局《關(guān)于加強(qiáng)常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的通知》（常醫(yī)保?）等法律法規(guī)及政策，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

第一章?總?則

第一條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹國(guó)家、省以及本地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)督、藥品及醫(yī)用耗材招標(biāo)采購、醫(yī)藥價(jià)格收費(fèi)和深化醫(yī)改等相關(guān)政策規(guī)定，保證參保人享受醫(yī)保服務(wù)。

第二條乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象包括：本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及其他保障人員。

第三條? 乙方為參保人員提供購藥服務(wù)，但本協(xié)議具體實(shí)際履行范圍應(yīng)與乙方定點(diǎn)開通醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目范圍一致。本協(xié)議履行過程中新納入甲方管理經(jīng)辦的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，適用本協(xié)議約定。

第四條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家、省及本地區(qū)有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

第五條? 甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)向乙方通報(bào)相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定、管理制度及操作規(guī)程，并負(fù)責(zé)組織相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；指導(dǎo)乙方開展醫(yī)保服務(wù)；及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方支付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。

第六條? 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)保業(yè)務(wù)內(nèi)部管理制度，配備專（兼）職管理人員，按照要求參加甲方召開的醫(yī)保會(huì)議或組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為參保人提供購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等（以下簡(jiǎn)稱“藥品”）、信息查詢、密碼修改、政策咨詢等醫(yī)保服務(wù)。

第七條? 協(xié)議履行期間，乙方的名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人、注冊(cè)地址、規(guī)模和經(jīng)營(yíng)范圍等事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)在主管部門批準(zhǔn)變更之日起15日內(nèi)按照要求報(bào)送甲方。乙方發(fā)生變更事項(xiàng)（包括中止履行協(xié)議后恢復(fù)開通醫(yī)保定點(diǎn)資格）需要甲方評(píng)估的，經(jīng)甲方評(píng)估認(rèn)可后方可繼續(xù)履行協(xié)議。

第八條? 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人提供相關(guān)咨詢服務(wù)。甲方應(yīng)當(dāng)采取多種方式開展醫(yī)保政策宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本店的醒目位置懸掛醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)，公布監(jiān)督舉報(bào)電話，并向參保人宣傳醫(yī)保政策、社會(huì)保障卡使用結(jié)算流程等。

第九條? 甲方有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策情況、為參保人提供醫(yī)保服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督檢查和考核，對(duì)乙方的違約行為進(jìn)行處理。乙方應(yīng)當(dāng)建立完善的藥品進(jìn)、銷、存管理制度并實(shí)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，發(fā)票按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳?，并?duì)提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。按規(guī)定在每年12月底或次年1月初進(jìn)行藥品年終盤點(diǎn)，并留存?zhèn)洳椤o法出具盤點(diǎn)表的，則盤點(diǎn)數(shù)量視為0。甲方必要時(shí)有權(quán)委托具備資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)乙方的醫(yī)保業(yè)務(wù)收支等情況進(jìn)行審計(jì)。

第十條? 乙方應(yīng)按市場(chǎng)監(jiān)管部門注冊(cè)登記的經(jīng)營(yíng)范圍開展經(jīng)營(yíng)，將藥品、醫(yī)用器械、醫(yī)用耗材與其它商品實(shí)行分類管理、分區(qū)擺放。

第二章?購藥服務(wù)管理

第十一條? 乙方藥品陳列應(yīng)實(shí)行分類管理，處方藥、非處方藥、非藥品必須分柜、分區(qū)域擺放，生活用品應(yīng)撤柜。醫(yī)保藥品應(yīng)標(biāo)明“醫(yī)保”標(biāo)記。符合規(guī)定經(jīng)營(yíng)的保健食品（有小藍(lán)帽標(biāo)志）、計(jì)劃生育用品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和消殺用品專柜須設(shè)立“本柜產(chǎn)品不使用醫(yī)?？ńY(jié)算”的警示標(biāo)志。

第十二條? 乙方銷售藥品應(yīng)當(dāng)按規(guī)定明碼標(biāo)價(jià)，使用社會(huì)保障卡和現(xiàn)金購買應(yīng)當(dāng)價(jià)格一致。參保人使用社會(huì)保障卡購藥時(shí)，乙方提供藥品費(fèi)用清單內(nèi)容與實(shí)際購買藥品一致，并按要求保存費(fèi)用清單以備核查。

第十三條? 參保人（或代購人）在乙方購藥時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真查驗(yàn)社會(huì)保障卡（代購人信息需登記備案），經(jīng)核實(shí)無誤后方能進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。如因乙方操作不當(dāng)造成參保人損失的由乙方承擔(dān)。參保人委托他人代配藥的，乙方應(yīng)做好包括代辦人的姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、與委托人的關(guān)系等內(nèi)容臺(tái)賬登記工作。

第十四條? 參保人持外配處方到乙方購藥時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》和有關(guān)規(guī)定調(diào)配，并妥善保存處方備查。如因調(diào)配不當(dāng)發(fā)生藥品安全事故的責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第十五條? 乙方應(yīng)當(dāng)向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi)用清單，并承擔(dān)解釋責(zé)任。清單內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、真實(shí)。藥品清單應(yīng)包含參保人員所購藥品的商品名、單價(jià)、數(shù)量、總金額、本次個(gè)人賬戶消費(fèi)金額、個(gè)人賬戶余額等。

第十六條? 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹬Ц斗秶囊?guī)定，不得允許或者協(xié)助參保人使用醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)保規(guī)定范圍外的商品。

第十七條? 乙方應(yīng)按規(guī)定藥量為參保人員提供售藥服務(wù)，除受新冠肺炎疫情等影響有特別規(guī)定外，門診用藥量不得超過下列用量：急性病3-5天量（指最小包裝量，下同），慢性病7-10天量，需要長(zhǎng)期服藥的慢性病，最長(zhǎng)不得超過30天量。乙方每次售藥不得超過5種藥品。對(duì)超過限量(品種)的費(fèi)用，甲方可追回或拒付。

第十八條? 乙方為參加我市市本級(jí)離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌的離休干部提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)離休干部身份，翻閱其常州市區(qū)離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌病歷卡(以下簡(jiǎn)稱“病歷卡”)，了解其以前就診、用藥情況并在病歷卡上詳細(xì)記錄本次就診用藥情況，確保規(guī)范、合理用藥。如不按規(guī)定填寫病歷卡，造成其他定點(diǎn)單位開藥超量的，相關(guān)拒付費(fèi)用由未按規(guī)定記錄病歷卡的定點(diǎn)單位承擔(dān)。離休干部每次開藥原則上不得超過10種。對(duì)超過限量（品種）的費(fèi)用，甲方可追回或拒付。

第十九條? 乙方開通門診慢性病待遇、特定病待遇項(xiàng)目的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)要求等，不得擅自變更。如因乙方原因造成基金損失或影響參保人員待遇的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。

第三章? 審核與費(fèi)用結(jié)算管理

第二十條? 乙方應(yīng)當(dāng)按時(shí)向甲方申報(bào)參保人使用醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用，無特殊原因超過申報(bào)時(shí)限的甲方不予受理，相關(guān)費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。

第二十一條? 乙方申報(bào)結(jié)算參保人刷卡購藥費(fèi)用時(shí)，需出具由甲方所提供的結(jié)算軟件產(chǎn)生的明細(xì)匯總表、結(jié)算匯總表，匯總表需加蓋乙方財(cái)務(wù)收費(fèi)印章。已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上數(shù)據(jù)核對(duì)的，乙方應(yīng)在每月前10個(gè)工作日內(nèi)，按要求完成上月上傳醫(yī)療費(fèi)用與甲方的數(shù)據(jù)核對(duì)工作，因乙方原因?qū)е聰?shù)據(jù)未核對(duì)一致造成的損失由乙方負(fù)責(zé)。

第二十一條? 甲方有權(quán)對(duì)乙方所申報(bào)的參保人醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行審核。乙方應(yīng)當(dāng)積極配合，按時(shí)將審核所需資料送達(dá)甲方。逾期不送達(dá)的，暫停當(dāng)月醫(yī)保費(fèi)用支付。

第二十二條? 甲方對(duì)乙方當(dāng)期申報(bào)的參保人使用醫(yī)保結(jié)算的費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成審核及費(fèi)用支付，逾期不能支付的應(yīng)當(dāng)向乙方說明原因，乙方不能完整準(zhǔn)確提供申報(bào)資料的除外。

第二十三條? 甲方對(duì)乙方上傳數(shù)據(jù)信息進(jìn)行審核并確定其應(yīng)結(jié)算費(fèi)用，按規(guī)定預(yù)留年度考核費(fèi)用后，其余費(fèi)用按月與乙方結(jié)算。乙方當(dāng)月結(jié)算費(fèi)用原則上于次月月底前結(jié)付；如遇特殊情形甲方需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)數(shù)據(jù)的，可暫緩結(jié)付。對(duì)已結(jié)付乙方的費(fèi)用，甲方有權(quán)事后作進(jìn)一步核實(shí)和相應(yīng)處理。預(yù)留的年度考核費(fèi)用，由甲方根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)年度考核情況按規(guī)定結(jié)付。

第二十四條? 乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供準(zhǔn)確的開戶銀行結(jié)算賬戶資料，包括乙方開戶名稱、開戶銀行、銀行賬號(hào)等。甲方以月結(jié)算時(shí)乙方登記的銀行賬戶信息推送結(jié)算款項(xiàng)，如因乙方提供的結(jié)算賬戶等資料不準(zhǔn)確或變更等其他自身原因，造成結(jié)算款項(xiàng)撥付不成功或撥付錯(cuò)誤的，相應(yīng)后果由乙方承擔(dān)。

第四章 ?信息系統(tǒng)管理

第二十五條? 乙方應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)的管理，并將專職管理人員名單報(bào)甲方備案。甲方向乙方提供醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求，根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第二十六條? 甲方應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保管理相關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)乙方做好藥品、藥師等相關(guān)信息管理、變更和維護(hù)等工作。乙方應(yīng)積極配合甲方建設(shè)和完善各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

第二十七條? 乙方應(yīng)當(dāng)按甲方有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配備設(shè)施設(shè)備，通過專線與甲方信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；乙方的信息系統(tǒng)與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)要采用有效的安全隔離措施；乙方應(yīng)妥善保管和使用醫(yī)保刷卡、移動(dòng)支付有關(guān)設(shè)備，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地。若發(fā)生此種情形，經(jīng)甲方查實(shí)確認(rèn)，乙方自違規(guī)之日起發(fā)生的由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，甲方可追回或拒付。若因乙方原因使甲方計(jì)算機(jī)系統(tǒng)安全受損的，造成的后果由乙方承擔(dān)。

乙方因升級(jí)、硬件損壞等原因重新安裝本地系統(tǒng)時(shí)，須到甲方備案，并經(jīng)甲方重新驗(yàn)收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接。

第二十八條? 乙方不得采用任何方式為不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算專用網(wǎng)絡(luò)接入。

第二十九條? 乙方按照常州市社會(huì)保障卡PSAM卡醫(yī)保應(yīng)用使用須知等規(guī)定使用PSAM卡，妥善保管好PSAM卡密鑰，嚴(yán)格按照PSAM卡密鑰申領(lǐng)單填寫使用人、使用地、使用設(shè)備進(jìn)行使用，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場(chǎng)地和設(shè)備；解除或終止協(xié)議時(shí)，應(yīng)及時(shí)將PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)。

第三十條? 甲方按照國(guó)家和省要求建立醫(yī)保藥品、零售藥店基本情況等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容涉及乙方的，乙方應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確真實(shí)提供并按照甲方規(guī)定如實(shí)上報(bào)上傳相關(guān)信息，如基本情況變更信息等。

第三十一條? 甲方需要對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)、升級(jí)時(shí)應(yīng)及時(shí)通知乙方。乙方應(yīng)按照甲方要求做好本單位軟件系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)接口改造及升級(jí)，乙方未按要求維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件正常運(yùn)行以及未及時(shí)準(zhǔn)確與甲方交換數(shù)據(jù)信息，造成參保人員經(jīng)濟(jì)損失的，由乙方承擔(dān)賠償責(zé)任。

第三十二條? 甲方建立醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)，乙方信息系統(tǒng)應(yīng)有效與之對(duì)接，配合甲方將醫(yī)保智能監(jiān)督（或?qū)徍耍┮?guī)則嵌入藥店信息系統(tǒng)。乙方已安裝遠(yuǎn)程視頻監(jiān)督系統(tǒng)的，應(yīng)確保遠(yuǎn)程視頻設(shè)備工作正常開展，正常售藥、刷卡、取藥服務(wù)須在視頻監(jiān)督范圍內(nèi)進(jìn)行。乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照甲方要求，配合做好與甲方有關(guān)監(jiān)管信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)時(shí)自動(dòng)傳送參保人購藥等數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整和準(zhǔn)確，并做好數(shù)據(jù)備份工作。

第三十三條? 乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T購藥、結(jié)算及其他相關(guān)信息真實(shí)準(zhǔn)確、一致完整。乙方應(yīng)按規(guī)定的格式將參保人員發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至甲方信息系統(tǒng)，原則上應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生當(dāng)天上傳。對(duì)于退費(fèi)數(shù)據(jù)，乙方應(yīng)如實(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)的數(shù)據(jù)情況。

第三十四條? 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行信息密級(jí)制度，保護(hù)參保人購藥等個(gè)人信息隱私，非法泄露個(gè)人信息按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

第三十五條? 乙方應(yīng)當(dāng)做好與醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的信息系統(tǒng)維護(hù)工作，保障相關(guān)設(shè)備穩(wěn)定運(yùn)行，確保參保人購藥刷卡服務(wù)正常開展。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，甲方系統(tǒng)升級(jí)、乙方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障以及不可抗力因素并影響到參保人員購藥的，須及時(shí)通知對(duì)方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，確保參保人員正常購藥，因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。由于乙方處理不當(dāng)造成不良社會(huì)影響的，甲方可作相應(yīng)處理。

第三十六條? 甲乙雙方以協(xié)同管理平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱“OA平臺(tái)”）、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等作為日常信息交流和溝通的平臺(tái)；甲方可通過OA平臺(tái)、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等向乙方發(fā)送相關(guān)政策文件、稽核檢查法律文書、證據(jù)材料以及通知通告等涉及醫(yī)保管理服務(wù)方面的信息并接收乙方反饋信息。如乙方聯(lián)系人和聯(lián)系人的電話、手機(jī)號(hào)碼發(fā)生變化，應(yīng)及時(shí)告知甲方進(jìn)行信息變更。如因乙方原因未能及時(shí)接收甲方從OA平臺(tái)、數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)等發(fā)送的前述相關(guān)信息，造成參保人員經(jīng)濟(jì)損失或產(chǎn)生其他不良后果的，責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第五章? 監(jiān)督檢查與考核

第三十七條? 根據(jù)監(jiān)管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方機(jī)構(gòu)可對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行協(xié)議情況進(jìn)行檢查，有權(quán)調(diào)取、查看、復(fù)印有關(guān)資料，乙方應(yīng)當(dāng)積極配合，及時(shí)、完整提供，不得推諉、拒絕和弄虛作假。

第三十八條? 按照國(guó)家、省醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)動(dòng)要求，其他地區(qū)委托甲方對(duì)乙方實(shí)行監(jiān)督檢查的，乙方應(yīng)予以配合。

第三十九條? 甲方可通過智能審核、人工復(fù)審和組織第三方專家評(píng)審等方式對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符合醫(yī)保支付規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在7個(gè)工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費(fèi)用。

第四十條? 甲方有權(quán)采取在線監(jiān)督、醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析等方式對(duì)乙方及其從業(yè)人員提供的醫(yī)保服務(wù)行為、服務(wù)過程及結(jié)算費(fèi)用實(shí)行事后、事中、事前監(jiān)管。

第四十一條? 甲方根據(jù)醫(yī)保政策和本協(xié)議對(duì)乙方履行協(xié)議的情況進(jìn)行定期考核，考核結(jié)果與續(xù)簽協(xié)議、撥付結(jié)算預(yù)留款等掛鉤，并有權(quán)向醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、媒體和公眾等通報(bào)。

第四十二條? 甲、乙雙方共同遵守《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定。

第四十三條? 甲方可以視實(shí)際工作需要，采取按比例隨機(jī)抽查的方式或非隨機(jī)抽查的方式開展稽核工作。

甲方采取按比例隨機(jī)抽查稽核的，抽查樣本量一般不低于20%，其中網(wǎng)上審核原則上每月5日前，可以隨機(jī)按上月在乙方刷卡人頭數(shù)抽取結(jié)算數(shù)據(jù)并固化審核。甲方采取隨機(jī)抽查稽核方式，追回或拒付費(fèi)用可以按隨機(jī)抽查的樣本中查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用除以按樣本占比計(jì)算，但不超過相應(yīng)類別基金總費(fèi)用。甲方采取非隨機(jī)抽查稽核的，實(shí)際查實(shí)的違規(guī)、違約費(fèi)用即為追回或拒付費(fèi)用。

甲方如在開展的有針對(duì)性的非隨機(jī)抽查、投訴舉報(bào)專查等稽核檢查中，查實(shí)乙方的違規(guī)、違約行為，已在日常稽核中作出處理的不重復(fù)處理。

第六章?違約責(zé)任

第四十四條? 甲方有下列情形之一的，乙方應(yīng)當(dāng)要求甲方糾正，也可提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門督促甲方整改：

1.未履行本協(xié)議約定有關(guān)條款的；

2.工作人員違反《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》的；

3.其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。

第四十五條? 乙方有下列違約情形但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可對(duì)乙方作出要求提供說明、約談、限期整改等處理：

1.購藥費(fèi)用異常的；

2.未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；

3.甲方通過視頻監(jiān)督檢查首次發(fā)現(xiàn)售藥、刷卡、取藥服務(wù)未在視頻監(jiān)督范圍內(nèi)進(jìn)行的；

4.名稱、注冊(cè)地址、地址、所有制形式、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、規(guī)模和經(jīng)營(yíng)范圍發(fā)生變化，逾期不報(bào)的；

5.其他違反醫(yī)保政策、本協(xié)議條款，情節(jié)輕微的。

第四十六條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令繳納一至二倍違約金、暫停協(xié)議一至三個(gè)月等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：

1.藥品比對(duì)或上傳錯(cuò)誤的；

2.未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥，違反藥品限量(品種)管理規(guī)定超量（品種）售藥的；

3.銷售按規(guī)定可登記銷售的處方藥未按規(guī)定登記、必須憑處方銷售的處方藥未憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方銷售的；

4.未嚴(yán)格進(jìn)行身份和證件識(shí)別，出現(xiàn)冒名購藥的，冒名購藥發(fā)生的費(fèi)用即為甲方拒付費(fèi)用；

5.藥品進(jìn)銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差在50最小銷售包裝單位以內(nèi)，相差部分的藥品費(fèi)用即為甲方拒付費(fèi)用；

6.以現(xiàn)金或現(xiàn)金券返還、贈(zèng)送物品等非正當(dāng)手段誘導(dǎo)購藥人員不合理醫(yī)療消費(fèi)的；

7.以醫(yī)保定點(diǎn)名義從事商業(yè)廣告和促銷活動(dòng)，誘導(dǎo)消費(fèi)的；

8.在店堂內(nèi)擺放經(jīng)營(yíng)生活用品的；

9.其他類似性質(zhì)、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)保基金違規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。

首次按追回或拒付費(fèi)用的1倍計(jì)算違約金（不足1000元的按1000元計(jì)算，最高不超過1萬元）；乙方整改后12個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費(fèi)用的2倍計(jì)算違約金（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過2萬元）。

第四十七條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令繳納二至三倍違約金、暫停協(xié)議一至六個(gè)月等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：

1.藥師未按規(guī)定審方、驗(yàn)方，擅自更改處方或非法獲取處方、偽造醫(yī)師開方售藥的；

2.拒絕為參保人員提供購藥清單，所有未提供清單的藥品費(fèi)用即視為甲方追回或拒付的費(fèi)用；

3.未嚴(yán)格進(jìn)行身份和證件識(shí)別，一人持多張社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ┏霈F(xiàn)冒名購藥，冒名購藥發(fā)生的藥品費(fèi)用即視為甲方追回或拒付的費(fèi)用；

4.藥品費(fèi)用記錄不一致的；

5.視頻監(jiān)督或現(xiàn)場(chǎng)駐點(diǎn)統(tǒng)計(jì)，配售藥人頭數(shù)量與上傳數(shù)據(jù)不符合的，不符合部分所涉及的費(fèi)用即視為甲方追回或拒付的費(fèi)用；

6.視頻監(jiān)督或現(xiàn)場(chǎng)巡查發(fā)現(xiàn)，刷卡上傳數(shù)據(jù)與實(shí)際銷售品種不符，出現(xiàn)以藥換藥，但未涉及醫(yī)療保障基金額外支出的，所涉及的費(fèi)用即視為甲方追回或拒付的費(fèi)用；

7.藥品進(jìn)銷存數(shù)目不符，單品種藥品數(shù)目相差超過50-1000以內(nèi)最小銷售包裝單位的，相差部分的藥品費(fèi)用即視為甲方追回或拒付的費(fèi)用；

8.未經(jīng)同意，擅自更換網(wǎng)絡(luò)線路、降低等級(jí)的；

9.計(jì)算機(jī)軟、硬件及其輔助設(shè)備達(dá)不到要求的；

10.計(jì)算機(jī)無殺毒軟件和防火墻，或不定時(shí)升級(jí)殺毒軟件、查毒、殺毒的；

11.隨意更改IP地址等網(wǎng)絡(luò)配置的；

12.藥品庫的比對(duì)工作不到位，造成惡劣影響的；

13.移動(dòng)醫(yī)保刷卡柜臺(tái)位置或遮擋、移動(dòng)、損壞視頻探頭等原因?qū)е逻h(yuǎn)程視頻監(jiān)督工作不能正常開展的；甲方通過視頻監(jiān)督檢查再次發(fā)現(xiàn)售藥、刷卡、取藥服務(wù)未在視頻監(jiān)督范圍內(nèi)進(jìn)行的；

14.其他類似性質(zhì)、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。

首次按追回或拒付費(fèi)用的2倍計(jì)算違約金（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過2萬元）；乙方整改后12個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，則按追回或拒付費(fèi)用的3倍計(jì)算違約金（不足3000元的按3000元計(jì)算，最高不超過3萬元）。

第四十八條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方可要求乙方限期整改，視其情節(jié)輕重予以暫停撥付、拒付違規(guī)費(fèi)用、責(zé)令繳納三至五倍違約金、暫停協(xié)議三至九個(gè)月等處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：

1.留存、冒用參保人員社會(huì)保障卡的；

2.藥品材料進(jìn)銷存管理混亂，單品種藥品數(shù)目相差超過1000最小銷售包裝單位的；

3.未按規(guī)定建立財(cái)務(wù)賬冊(cè)的；

4.出售假冒、偽劣、過期、失效藥品的；

5.因違規(guī)被媒體曝光造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響的；

6.擅自更改評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、不符合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求的；

7.其他類似性質(zhì)、情節(jié)的違規(guī)行為造成醫(yī)?；疬`規(guī)支出或違反本協(xié)議約定，情節(jié)較重的。

首次按追回或拒付費(fèi)用的3倍計(jì)算違約金（不足3000元的按3000元計(jì)算，最高不超過5萬元）；乙方不按甲方要求整改或整改后12個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生同樣或類似違規(guī)行為的，違約金則按追回或拒付費(fèi)用的5倍計(jì)算（不足5000元的按5000元計(jì)算，最高不超過15萬元）。

第四十九條? 乙方有違約情形但未發(fā)生實(shí)際費(fèi)用或?qū)嶋H費(fèi)用無法計(jì)算時(shí)，甲方可視情節(jié)輕重，首次最多在10萬元以內(nèi)酌情要求乙方支付違約金；乙方整改后12個(gè)月內(nèi)再次被甲方查實(shí)的，甲方可最多在15萬元以內(nèi)酌情要求乙方支付違約金。

在同一次稽核檢查過程中，乙方被甲方查實(shí)的違約行為，如涉及同一條多項(xiàng)情形的，違約金支付可不累加計(jì)算；涉及多條情形的，按照各條約定應(yīng)支付的違約金可累加計(jì)算。

乙方違約行為被甲方移送相關(guān)行政部門作出相應(yīng)罰款處理的，甲方可不再要求乙方支付違約金。

第五十條? 乙方有下列違約情形之一的，甲方對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，解除協(xié)議，并移交行政處理：

1.發(fā)生《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：

（1）偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；

（2）為非定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)提供費(fèi)用結(jié)算的；

（3）將醫(yī)保目錄范圍之外的項(xiàng)目按照目錄內(nèi)項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算的；

（4）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；

（5）被吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的；

（6）拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展必要監(jiān)督檢查的；

（7）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約行為。

2.發(fā)生國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室?財(cái)政部辦公廳《關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法>的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）》規(guī)定的以下行為，情節(jié)嚴(yán)重的：

（1）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

（2）為參保人員串換藥品、（保?。┦称?、計(jì)劃生育用品、醫(yī)療器械、消殺用品、耗材、物品、生活用品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

（3）為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

（4）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

（5）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

3.經(jīng)檢查或評(píng)估不符合定點(diǎn)零售藥店評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)且未在限改期內(nèi)整改到位的。

第五十一條? 乙方發(fā)生分立、合并的，分立、合并前的違約行為由分立、合并后的經(jīng)營(yíng)主體承擔(dān)違約責(zé)任。乙方股權(quán)變動(dòng)或法定代表人、企業(yè)名稱、經(jīng)營(yíng)地址發(fā)生變更前的違約行為，由變動(dòng)或變更后的經(jīng)營(yíng)主體承擔(dān)違約責(zé)任。

第五十二條? 乙方違約的，甲方在調(diào)查期間可暫停乙方醫(yī)保服務(wù)。乙方因違約被暫?；蚪獬?wù)協(xié)議，造成的所有損失由乙方自行承擔(dān)。

第五十三條? 乙方因違規(guī)被調(diào)查、處理期間有關(guān)信息發(fā)生變化的，在調(diào)查期間或處理結(jié)束之前，不得申請(qǐng)信息變更，也不得申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議。

第五十四條? 乙方違反相關(guān)行政處罰規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)行政部門進(jìn)行行政處罰；涉嫌違法犯罪的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。

第五十五條? 乙方在停止醫(yī)保業(yè)務(wù)期間，應(yīng)在營(yíng)業(yè)場(chǎng)所醒目位置進(jìn)行公告，并向參保人解釋說明。因未公告或未解釋說明造成不良后果的由乙方負(fù)責(zé)。

第七章?附?則

第五十六條? 協(xié)議執(zhí)行期間，國(guó)家法律、法規(guī)和政策有調(diào)整的，應(yīng)按新的規(guī)定執(zhí)行，若新規(guī)定與本協(xié)議不一致時(shí)，經(jīng)雙方協(xié)商，可按照新規(guī)定對(duì)本協(xié)議進(jìn)行修改和補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議同等。

第五十七條本協(xié)議所稱的甲方追回或拒付費(fèi)用、要求支付違約金等條款，可由甲方在與乙方歷次結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)直接抵扣。所得乙方違約金由甲方按財(cái)經(jīng)制度規(guī)定處理。

本協(xié)議項(xiàng)下涉及的所有違約金依據(jù)本協(xié)議的約定計(jì)算。如本協(xié)議未有明確約定的，則可根據(jù)國(guó)家或地方有關(guān)規(guī)定、慣例、行業(yè)規(guī)定等合理計(jì)算

第五十八條? 有下列情形之一的，本協(xié)議終止：

1. 雙方協(xié)商一致的；

2. 乙方停業(yè)或歇業(yè)（特殊情況報(bào)備經(jīng)甲方核實(shí)的除外）；

3. 因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；

4. 協(xié)議期滿，非甲方原因未與甲方續(xù)簽協(xié)議的；

5. 法律、法規(guī)及省、市醫(yī)保政策規(guī)定的其他情形。

協(xié)議履行期間，雙方需終止協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方（明確立即終止的除外）。終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作。

第五十九條? 甲乙雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議的，可通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，由本地區(qū)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行處理。

第六十條? 本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。協(xié)議期滿后，因甲方原因未簽訂新協(xié)議前，原協(xié)議繼續(xù)生效。

第六十一條? 本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，效力等同于本協(xié)議。

第六十二條? 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字蓋章后生效。本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方所有。

第六十三條? 本協(xié)議適用全市，互認(rèn)通用。

甲方：????????????????????????乙方：

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簽章）?????????? 零售藥店（簽章）

法定代表人（授權(quán)委托人）：??????法定代表人（授權(quán)委托人）：

年?月?日????????????????????年?月?日

附件5

醫(yī)療保障服務(wù)范圍及基本規(guī)則

一、服務(wù)范圍

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)（A）

1.職工個(gè)人賬戶（A1）；

2.一般診療費(fèi)統(tǒng)籌（A2）；

3.診查費(fèi)統(tǒng)籌（A3）；

4.普通門診統(tǒng)籌（A4）；

5.門診慢性病待遇（A5）：職工門診慢性病待遇（A5-1），居民門診慢性病待遇（A5-2）；

6.特定?。ˋ6）；

7.特定病藥品（A7）；

8.住院待遇（A8）；

9.職工大額醫(yī)療補(bǔ)助（A9）；

10.原門診慢性病待遇（A10）：溧陽市原門診慢性病待遇（A10-1）、金壇區(qū)原門診慢性病待遇（A10-2）。

（二）生育保險(xiǎn)（B）

1.助產(chǎn)技術(shù)（B1）；

2.計(jì)劃生育技術(shù)（B2）。

（三）困難群眾醫(yī)療補(bǔ)助（C）

1.普通門診（C1）；

2.門診大?。ㄌ囟ú。–2）；

3.住院待遇（C3）。

二、基本規(guī)則

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍原則上根據(jù)參保人員實(shí)際需求以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展布局需要，針對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的類型、醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)人群、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)特色等情況確定，當(dāng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍發(fā)生變化時(shí)，其開通服務(wù)范圍也作相應(yīng)變更。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍開通基本規(guī)則見下表：

注：

1.兼顧衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和參保人員就醫(yī)購藥需求，對(duì)承擔(dān)公共衛(wèi)生職能或民生實(shí)事項(xiàng)目等的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍開通，可視情形作適當(dāng)調(diào)整。

2.零售藥店開通職工門診慢性病統(tǒng)籌的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定并報(bào)市醫(yī)療保障局同意后公布。

3.提供我市特定病、特定病藥品醫(yī)保刷卡服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須符合我市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證級(jí)別確定。

5.開通家庭醫(yī)生簽約服務(wù)統(tǒng)籌項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)衛(wèi)生健康部門提供的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單確定。

6.對(duì)按照“老人老辦法”原則享受原門診慢性病待遇（A10）的溧陽市、金壇區(qū)參保人員，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍仍按照各地原有政策執(zhí)行。

7.為保障平穩(wěn)過渡，本通知實(shí)施前已納入各地協(xié)議管理范圍的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍與本規(guī)則不一致的，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可維持本地已開通服務(wù)范圍不變，新互通地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通的基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍須按照本規(guī)則執(zhí)行。