信醫(yī)保〔2019〕31號
各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局：
?? 現(xiàn)將《信陽市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。
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2019年11月26日
信陽市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則
?? 為貫徹落實《河南省醫(yī)保局?河南省財政廳?河南省衛(wèi)生健康委員會河南省藥品監(jiān)督管理局關于印發(fā)《<河南省完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案>的通知》（豫醫(yī)?！?/span>2019〕9號）精神，做好我市高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障工作，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
一、保障對象及認定
（一）保障對象。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?/span>,經(jīng)規(guī)范診斷確診為“兩病”，確需采取藥物治療但未達到我市基本醫(yī)療保險門診慢性病鑒定標準的患者。
（二）申報和認定。參保居民持本人有效身份證件，近兩年內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院病歷復印件或近半年內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開具的門診診斷證明，在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心，下同）申請辦理“兩病”門診保障待遇登記。符合條件的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時在醫(yī)保管理信息系統(tǒng)中進行疾病類別標識并留存檔案，“兩病”患者自標識當月起享受門診保障待遇。
達到我市基本醫(yī)療保險門診慢性病鑒定標準的患者，按相關政策享受門診慢性病待遇，不重復享受本實施細則規(guī)定的門診待遇。
二、保障待遇
參保人員在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診政策范圍內(nèi)藥品費用，不設起付線，按以下規(guī)定報銷：
（一）報銷比例。參保的“兩病”患者門診藥品費用由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，支付比例為50%。
（二）支付限額。一個參保年度內(nèi)，參保的“兩病”患者門診藥品費用支付限額高血壓為120元，糖尿病為170元，同時患高血壓、糖尿病的支付限額為200元。
“兩病”門診用藥同步納入門診統(tǒng)籌待遇保障范圍，參?！皟刹 被颊咴陂T診統(tǒng)籌支付限額使用完后，納入“兩病”門診政策保障范圍，按比例在限額內(nèi)報銷。
將“兩病”門診用藥保障納入家庭醫(yī)生簽約服務的縣區(qū)，應根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況合理確定簽約服務標準，醫(yī)保基金支付的家庭醫(yī)生簽約服務標準不得低于本標準。
三、就醫(yī)管理
（一）用藥管理。國家新版基本醫(yī)療保險藥品目錄中用于降血壓、降血糖的治療性門診用藥，全部納入“兩病”門診醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。定點醫(yī)療機構(gòu)不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。
（二）門診管理。實施“兩病”門診用藥保障的醫(yī)療機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)保持一致、統(tǒng)一管理，以二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，原則上以鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務站）為主。“兩病”門診用藥實行定點管理，患者在辦理登記時，應同時選定一家二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療，原則上年度內(nèi)不再變換。
（三）處方管理。建立完善門診用藥長期處方制度，根據(jù)患者需求，非長期異地居住備案的參保“兩病”患者，最多可開具3個月以內(nèi)的相關藥品，切實減輕患者頻繁取藥負擔。處方管理既要便民利民，又要避免重復開藥，防止藥品浪費和基金損失。
（四）結(jié)算管理。參保“兩病”患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”門診藥品費用實行即時結(jié)算，患者只需支付個人負擔的藥品費用。
長期在外務工或居住的“兩病”患者，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可在參保地按照不超過6個月的長處方取藥；可憑收費發(fā)票和處方箋在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核報。開展緊密型縣域醫(yī)共體的縣區(qū)，本著方便“兩病”患者原則，可在醫(yī)共體內(nèi)定期核報。
四、服務管理與監(jiān)督
（一）完善支付政策。“兩病”門診藥品支付標準按照省醫(yī)療保障局公布的標準執(zhí)行，醫(yī)?；鸶鶕?jù)支付標準按規(guī)定比例支付。
（二）規(guī)范服務管理。完善醫(yī)保定點服務協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務納入?yún)f(xié)議管理。建立“兩病”門診用藥管理制度，對“兩病”患者實行定醫(yī)療機構(gòu)、定服務醫(yī)師、定處方管理。可根據(jù)“兩病”參?；颊呔歪t(yī)和用藥分布情況，探索開展按人頭、按病種等多種付費方式。堅持預防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病的健康意識。
（三）加強服務監(jiān)督。健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，建立并不斷完善“兩病”門診用藥保障考核評價體系，建立日常檢查與定期考核相結(jié)合的管理工作機制，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，確保基金安全。
（四）定期監(jiān)測考核。建立定期運行分析監(jiān)測機制，對協(xié)議控制主要指標定期進行監(jiān)測分析，跟蹤督察評估，實時掌握“兩病”門診用藥保障機制運行情況，并由專人負責。同時建立完善考核制度，加強日常檢查和定期考核。按照考核辦法每年至少開展2次實地考核，考核結(jié)果作為總額預算管理基金撥付的主要依據(jù)。
五、保障措施
（一）強化協(xié)同配合。相關部門要各盡其責、密切配合，通力協(xié)作，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制。醫(yī)療保障部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展，做好待遇支付和日常檢查與考核。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，進一步健全完善用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，保障藥品供應，確?！皟刹 遍T診藥品合理使用。市場監(jiān)管部門要做好“兩病”用藥生產(chǎn)、流通、配送等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，確保用藥安全。
（二）加強系統(tǒng)建設。根據(jù)“兩病”門診用藥保障工作服務需要，及時完善醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)對“兩病”就診患者疾病類別標識和醫(yī)保部門對歷次就診信息查詢以及就診人次、醫(yī)療費用、報銷費用、使用藥物等信息的查詢與統(tǒng)計，方便對“兩病”患者的管理與服務。
（三）做好政策宣傳。各縣區(qū)要充分利用報紙、廣播、電視、網(wǎng)絡等媒體，加強對“兩病”門診用藥保障工作的宣傳報道，提高參保人員政策知曉率。同時，充分利用定點醫(yī)療機構(gòu)，把“兩病”門診用藥保障政策、程序等信息公開張貼，確保符合條件的參?；颊呤芤?。
（四）定期統(tǒng)計上報。各縣區(qū)醫(yī)療保障部門要明確專人牽頭負責“兩病”的管理與推進工作，定期統(tǒng)計上報“兩病”門診用藥保障及支付標準政策落實情況。
本實施細則自11月30日施行。工作中遇到重大情況，要及時報告市級主管部門。
附件1
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信陽市“兩病”聯(lián)絡員信息表
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報送單位：????????????????????????????????????????????????????????????????????報送時間：20????年????月????日
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序號
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姓 ?名
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單 ????位
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部門
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職務
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固定電話
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手 ?機
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微信號
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1
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填表說明：
???1.若有2名及以上聯(lián)絡員，請分別填寫于不同行；
???2.請于11月29日前報送。
附件2
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“兩病”門診用藥保障及支付標準政策落實情況調(diào)查表
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報送單位：???????????????????????????????????????????????????????????????????報送時間：20 ???年 ???月 ???日
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序號
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縣 ?區(qū)
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高血壓
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糖尿病
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備注
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就診
人數(shù)
（人）
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就診
人次
（次）
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降血壓
藥品費用
（元）
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降血壓
藥品基金
支出（元）
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是否執(zhí)行
支付標準
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就診
人數(shù)
（人）
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就診
人次
（次）
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降血糖
藥品費用
（元）
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降血糖
藥品基金
支出（元）
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是否執(zhí)行
支付標準
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降血壓藥品
政策范圍內(nèi)費用（元）
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降血糖藥品
政策范圍內(nèi)費用（元）
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甲欄
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填表說明：請各縣區(qū)分別于12月10日、2020年1月10日之前報送截至上月底的“兩病”門診用藥保障機制政策落實情況。
?信陽市醫(yī)療保障局辦公室???????????2019年11月26日印發(fā)
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