下一個(gè)可能落地的靴子：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

?? ?作為下一個(gè)可能落地的靴子，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)早就被打上壞孩子的標(biāo)簽（感覺又一輪降價(jià)撲面而來……）。其實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在國外早已很成熟了，而國內(nèi)才剛剛開始。在未來，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和二次議價(jià)將逐步替代原有的發(fā)改委最高零售價(jià)（已取消）和招標(biāo)（還風(fēng)頭正勁……），成為我國藥價(jià)形成的兩個(gè)重要機(jī)制。而在國內(nèi)做DRGs并不成熟的情況下，按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)成為結(jié)構(gòu)控費(fèi)的折中選擇。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺以后，廠長認(rèn)為，創(chuàng)新能力強(qiáng)的企業(yè)將繼續(xù)擴(kuò)大領(lǐng)先優(yōu)勢，加速進(jìn)口替代，而同質(zhì)化的仿制藥企業(yè)將面臨出局。??

????一、藥價(jià)形成的兩個(gè)重要機(jī)制：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和二次議價(jià)???

???醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，是藥價(jià)的形成機(jī)制改革。原來的藥價(jià)由發(fā)改委制定最高零售價(jià)，是天花板價(jià)，通過各省市招標(biāo)又形成了實(shí)際的成交價(jià)格。而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，是指醫(yī)保按照通用名制定統(tǒng)一支付價(jià)格，是地板價(jià)，超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，可能由患者和醫(yī)院共同負(fù)擔(dān)。還是拿治糖尿病的藥阿卡波糖為例，進(jìn)口的50mg、30片的拜唐蘋一盒中標(biāo)價(jià)60元，國產(chǎn)的同樣規(guī)格一盒才43元，如果醫(yī)保按照45元支付，國產(chǎn)藥品會進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)進(jìn)口替代。這是針對仿制藥而言，創(chuàng)新藥呢？通過談判，藥廠降價(jià)醫(yī)保才付錢。?

?????醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定需要藥品通過一致性評價(jià)，而現(xiàn)階段大部分藥品都沒有通過一致性評價(jià)，在幾個(gè)試行醫(yī)保支付的省份都是暫時(shí)按照商品名制定，按照不同差異優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。結(jié)余的部分，有些省留存醫(yī)院，有些省上交財(cái)政再行分配。目前安徽、福建、浙江、重慶在進(jìn)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的試點(diǎn)。2月初，大福建推出陽光采購計(jì)劃，明確提出將實(shí)行以醫(yī)保結(jié)算價(jià)為基礎(chǔ)的陽光采購。對于國產(chǎn)藥品，其醫(yī)保支付基準(zhǔn)談判價(jià)不超過藥品全國最低采購價(jià)的80%。?

?????醫(yī)保支付價(jià)動了誰的奶酪？當(dāng)然是各地的招標(biāo)部門，盡管醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將參考各地招標(biāo)價(jià)，但在未來招標(biāo)會逐步淡出。藥價(jià)的另一個(gè)重要形成機(jī)制是二次議價(jià)，也就是藥品招標(biāo)以后，進(jìn)入醫(yī)院要再降一次價(jià)，幅度取決于產(chǎn)品是否臨床亟需，競爭格局等。二次議價(jià)的結(jié)余部分歸醫(yī)院，從而提高醫(yī)院議價(jià)的積極性。如果說招標(biāo)還只是傷筋，那二次議價(jià)對于藥企來說可謂是動骨，醫(yī)院可比招標(biāo)辦強(qiáng)勢多了（在大醫(yī)院面前大部分藥企都是弱勢群體……）。??

????二、折中的支付方式：按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)? ????藥價(jià)形成了以后，醫(yī)保如何支付呢，國內(nèi)做DRGs的軟硬件條件還不太成熟，按病種付費(fèi)和按人頭付費(fèi)便成為折中選擇。按病種付費(fèi)就是把疾病劃分為若干組，分組進(jìn)行支付，假設(shè)糖尿病伴隨高血壓，醫(yī)保付300元，多的錢要自己掏腰包。按人頭付費(fèi)主要在門診，在國外是向全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生支付醫(yī)療費(fèi)用的一種方式。???

???今年1月，發(fā)改委公布了320個(gè)具體病種，這320個(gè)病種包括腦出血、糖尿病、腫瘤等各種常見疾病。并且第一次明確規(guī)定按病種收費(fèi)將被納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系，要求各綜合改革試點(diǎn)的公立醫(yī)院2017年實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。今年2月，廣州人社部宣布全面實(shí)施按病種付費(fèi)，將部分日間手術(shù)和指定手術(shù)納入單病種付費(fèi)范圍，積極探索按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式改革試點(diǎn)和花都區(qū)“農(nóng)村居民門診一元錢看病”新模式試點(diǎn)。?

?????新版醫(yī)保目錄、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)，都是人社部在主導(dǎo)，最近人社部動作很多（誰買單誰有話語權(quán)嘛）。若說人社部和衛(wèi)計(jì)委，就像一對天生冤家，一個(gè)辛苦賺錢上交工資卡，一個(gè)花錢如流水眼皮都不眨，這兩位的好戲，廠長也搬個(gè)板凳看著呢。??

????三、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺后的行業(yè)趨勢?

?????醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)出臺后，行業(yè)趨勢將如何？廠長認(rèn)為，鼓勵(lì)創(chuàng)新、進(jìn)口替代加速、制劑出口企業(yè)受益，而這三點(diǎn)歸結(jié)為一點(diǎn)，就是創(chuàng)新主導(dǎo)一切。??

????鼓勵(lì)創(chuàng)新。創(chuàng)新藥可以坐下來跟醫(yī)保談判，仿制藥只能排隊(duì)降價(jià)，以后仿制藥的競爭將更加激烈，必定有很多小企業(yè)出局。???

???進(jìn)口替代加速。同樣的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，褫奪了原研藥的超國民待遇，優(yōu)質(zhì)的國產(chǎn)仿制藥必然進(jìn)口替代，國產(chǎn)已經(jīng)在氯吡格雷、阿卡波糖、二代胰島素等品種占據(jù)了較大市場份額，未來會有更多的國產(chǎn)品種在同一通用名實(shí)現(xiàn)50%以上的市占率。???

???制劑出口企業(yè)受益。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需要藥品通過一致性評價(jià)，而通過歐美規(guī)范市場認(rèn)證、達(dá)到一定銷售額的品種，可以豁免一致性評價(jià)，這類企業(yè)會在國內(nèi)市場享受更好的質(zhì)量層次和銷售價(jià)格。