?? 為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號），加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP） 技術規(guī)范和DIP 病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）、《國家醫(yī)保局關于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和《省醫(yī)保局關于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號）等相關規(guī)定，我局研究起草了《荊門市基本醫(yī)療保險按病種分值（DIP）付費辦法（試行）征求意見稿》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在2022年11月8日前提出意見。
??? 通訊地址：荊門市東寶區(qū)金蝦路16號荊門市醫(yī)療保障局
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荊門市醫(yī)療保障局
2022年10月28日
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荊門市基本醫(yī)療保險按病種分值（DIP）付費辦法（試行）
（征求意見稿）
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第一章????總則
第一條??為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號），加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，根據(jù)《國家醫(yī)保局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP） 技術規(guī)范和DIP 病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號）、《國家醫(yī)保局關于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和《省醫(yī)保局關于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕71號）等相關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條??本辦法所稱按病種分值付費（以下簡稱DIP 付費），是指利用大數(shù)據(jù)方法發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進行客觀分組，并按相同規(guī)則賦予不同分值，形成每一個疾病與治療方式組合的資源消耗標準。醫(yī)保部門在總額預算機制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各定點醫(yī)療機構病例的總分值計算分值點值，并基于病種分值和分值點值形成支付標準，對醫(yī)療機構每一病例予以付費。
第三條??本辦法適用于全市基本醫(yī)保參保人員在本市范圍內定點醫(yī)療機構發(fā)生的應由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用、日間手術費用等結算。生育醫(yī)療費用暫不納入DIP付費范圍。
應由參保人員個人承擔的住院醫(yī)療費用、日間手術費用等，執(zhí)行原結算標準和方式不變，不受本辦法影響。
第四條??DIP付費改革，堅持統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病組分組、醫(yī)保基金“四個全面覆蓋”，實行病種分值、經(jīng)辦規(guī)程、結算方式、監(jiān)督考核“四個全市統(tǒng)一”，建立總額預算、病種賦值、月預結算、年度清算“四項工作機制”。
第五條??醫(yī)保部門負責制定DIP付費改革方案及配套辦法，并具體組織實施。?
財政部門負責審核并匯總編制基本醫(yī)?；痤A決算草案，做好職責范圍內醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管，保障DIP付費改革所需工作經(jīng)費。
衛(wèi)生健康部門負責定點醫(yī)療機構病案數(shù)據(jù)質控、醫(yī)療服務行為監(jiān)管以及基層醫(yī)療機構的病案信息系統(tǒng)改造維護等工作。
行政審批部門負責DIP付費信息系統(tǒng)建設的立項和經(jīng)費預算，落實荊門政務云服務器資源配置，協(xié)助開展數(shù)據(jù)采集、存儲和運用，做好網(wǎng)絡技術支持等工作。
定點醫(yī)療機構負責改造醫(yī)院端信息系統(tǒng)，做好病種編碼對應，規(guī)范病案首頁書寫，按要求及時準確上傳醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)等工作。
第二章???DIP付費可支出總額
第六條??每年初，執(zhí)行《荊門市全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》相關規(guī)定，按照以收定支、收支平衡、略有結余，制定市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)保基金年度支出計劃，其中，本市范圍內住院統(tǒng)籌、大病保險和意外傷害就醫(yī)等類別及項目支出計劃之和，即為市、縣（市、區(qū)）基本醫(yī)保基金用于DIP付費預算可支出總額，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別建賬、分賬核算。
第七條??每年底，以市、縣（市、區(qū)）當年度基本醫(yī)?；饘嶋H收入為基數(shù)，減去個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、“兩病”門診用藥保障、國家醫(yī)保談判藥品保障、異地就醫(yī)、生育醫(yī)療費用補助及生育津貼、補助長期護理保險和提取風險儲備金等據(jù)實支付類別和項目資金后，剩余部分作為市、縣（市、區(qū)）當年度基本醫(yī)保DIP付費實際可支出總額。
第三章???DIP病種目錄及病種分值
第八條??病種目錄庫。依托DIP付費第三方技術支持公司，以“疾病診斷+治療方式”為組合依據(jù)，對全市病案數(shù)據(jù)進行窮舉與聚類，形成DIP病種目錄，同時充分考慮病例個性特征，建立以主目錄為基礎、以輔助目錄為修正的DIP病種目錄庫。
納入我市DIP目錄庫的病種名稱及編碼，應當與國家醫(yī)保局頒布的DIP 病種目錄庫（1.0版）保持一致。我市特有但未納入國家DIP 目錄庫的病種，報國家、省醫(yī)保局備案后，納入我市DIP目錄庫管理。主目錄與輔助目錄的具體管理辦法，由市醫(yī)保部門根據(jù)國家、省相關規(guī)定另行制定。
第九條??病種分類。根據(jù)全市實際發(fā)生的病例數(shù)量，將病種劃分為核心病種、綜合病種。具體為，按照國家醫(yī)保局頒布的DIP技術規(guī)范，以前三年全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構出院病例標準化數(shù)據(jù)為基礎，用醫(yī)保版疾病診斷編碼前4位(ICD-10)和手術操作編碼(ICD-9-CM-3)進行聚類，病例數(shù)量大于等于15例的為核心病種，病例數(shù)量小于15例的為綜合病種。
第十條??病種分值。以各病種近三年次均住院醫(yī)療費用（按連續(xù)三年次均費用1：2 ：7加權計算，以下簡稱平均費用），與全市所有出院病例平均費用的比例關系，確定病種分值，即：病種分值=病種平均費用÷全市所有出院病例平均費用×1000。在此基礎上，建立同病種同分值、費用偏差病例分值校準、特殊病例分值評議、定點醫(yī)療機構等級系數(shù)等機制，多維度保證病種分值客觀準確反映各病種的醫(yī)療資源消耗水平。
（一）同病種同分值。因相同疾病在我市范圍內同等級別的定點醫(yī)療機構住院治療的參?；颊?，不區(qū)分職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，執(zhí)行同一病種分值。
（二）費用偏差病例分值校準。病例醫(yī)療費用與上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種平均費用相比，低于50%或高于200%時，納入費用偏差病例管理，重新計算分值。其計算公式為：
費用低于50%的病例病種分值=該病例醫(yī)療費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種平均費用×該病種分值。
費用高于200%的病例病種分值=〔（該病例醫(yī)療費用÷上一年度同級別定點醫(yī)療機構該病種平均費用一2） +1〕×該病種分值。
為有效管控偏差病例發(fā)生率，一個自然年度內，偏差病例發(fā)生率控制在三級及以上醫(yī)療機構4‰以內、二級醫(yī)療機構3‰以內、一級及以下醫(yī)療機構2‰以內，超過偏差病例發(fā)生率控制標準的，按超過病例數(shù)量占比，同比例扣減該醫(yī)療機構總分值，納入定點服務協(xié)議約定內容。
（三）特殊病例分值評議。對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費用離散程度較高、ICU住院天數(shù)較長或運用新醫(yī)療技術等特殊病例，由定點醫(yī)療機構申請，經(jīng)專家評議校準后，重新核定特殊病例分值。特殊病例分值評議具體辦法和操作流程，由市醫(yī)保部門另行制定。
（四）定點醫(yī)療機構等級系數(shù)。針對醫(yī)療機構之間治療同種疾病醫(yī)療資源消耗存在差異，綜合考慮醫(yī)療機構級別、病種結構、功能定位等因素，將全市定點醫(yī)療機構劃分為三級甲等綜合醫(yī)療機構、三級甲等中醫(yī)醫(yī)療機構、三級專科醫(yī)療機構、二級綜合醫(yī)療機構、二級?？漆t(yī)療機構、一級及以下醫(yī)療機構共6個等級，按相同規(guī)則計算各個醫(yī)療機構等級系數(shù)，并將等級系數(shù)與病種分值掛鉤。其計算公式如下：
醫(yī)療機構等級系數(shù)=（該等級的病種病例住院總費用/該等級的病種病例總分值）/（全市病種病例住院總費用/全市病種病例總分值）（保留四位小數(shù)）+加成系數(shù)。其中，加成系數(shù)依據(jù)CMI、RW值、重點?？茢?shù)量、不合理醫(yī)療費用等因素綜合確定。加成系數(shù)確定辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。
在核心病種中選擇適合二級及以下醫(yī)療機構收治的病種作為基層病種?；鶎硬》N的病種分值在不同等級的醫(yī)療機構保持一致，不與醫(yī)療機構等級系數(shù)掛鉤?；鶎硬》N的范圍及名稱，由市醫(yī)保部門會同市衛(wèi)健部門確定。
各病種分值、各定點醫(yī)療機構等級系數(shù)和基層病種名稱，由市醫(yī)保部門按年匯編成冊，分發(fā)至各定點醫(yī)療機構及其相關醫(yī)務人員。
第十一條???DIP病種目錄、病種分值、定點醫(yī)療機構等級系數(shù)和基層病種等，根據(jù)實際運行情況、新技術應用和政策調整，實行動態(tài)管理。重點對國家、省重點?？埔约安捎眯录夹g的相關病種給予傾斜，激勵引導醫(yī)療機構收治急危重癥患者、疑難雜癥患者，促進我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新業(yè)務、新技術的發(fā)展。
第四章???費用結算
第十二條??定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構依照協(xié)議約定，采用DIP付費方式，按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別與其結算。具體結算流程為：周轉金預撥、月度預結算、年度清算，不再細化明確各定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用年度總額控制指標。
第十三條??周轉金預撥。每年1月底前，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構向轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構預撥一個月醫(yī)保結算周轉金（原則上為上年度DIP付費實際月平均結算金額）。
第十四條??月度預結算。每月10日前，市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)轄區(qū)內各定點醫(yī)療機構申報的上月納入DIP付費范圍病例發(fā)生的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額，按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個類別，扣除日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的低碼高編、分解住院、要求患者門診自費購買藥品耗材、推諉危重患者等違反協(xié)議約定應扣減的費用后，分別按90%的比例予以預結算，剩余10%作為醫(yī)保服務質量保證金，納入年度考核兌現(xiàn)和清算處理。除當年新增醫(yī)療機構，當預結算累計金額超過該醫(yī)療機構上年度住院費用實際結算總額時，不再進行預結算。
各定點醫(yī)療機構應當在患者出院結算后及時審核病案數(shù)據(jù)，于15日內按規(guī)定內容和格式上傳醫(yī)保結算清單等相關數(shù)據(jù)信息。結算數(shù)據(jù)和清單數(shù)據(jù)全部上傳的住院病例，納入月度預結算范圍。
經(jīng)辦機構對各定點醫(yī)療機構上傳的數(shù)據(jù)及費用進行審核和調校，并將結果反饋給定點醫(yī)療機構核對后，確認本月度預結算金額。對有爭議的醫(yī)療費用，通過專家評議方式予以解決。
我市全面做實基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌后，參?；颊甙匆?guī)定在荊門市范圍內跨行政區(qū)域發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構按基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額的90%與定點醫(yī)療機構預結算，計入患者參保地醫(yī)保預結算支付統(tǒng)計范圍。
第十五條??年度清算。年度清算工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織實施，縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構和第三方技術支持公司依各自職責密切配合。原則上，年度清算應當在次年3月1日前完成。
（一）清算年度。醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構之間進行?DIP付費結算的周期，以參?；颊咴诙c醫(yī)療機構出院結算時間為準，每年1月1日至12月31日為一個結算年度周期。
（二）計算定點醫(yī)療機構年度病例總分值。一個結算年度內，全市各定點醫(yī)療機構收治的所有病例，按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個類別，分別統(tǒng)計、分別計算總分值。兩類別的總分值計算規(guī)則及方法相同。具體計算公式如下：
定點醫(yī)療機構年度病例總分值=∑（核心病種分值×醫(yī)療機構年度內核心病種例數(shù)×醫(yī)療機構等級系數(shù)）+∑（綜合病種分值×醫(yī)療機構年度內綜合病種例數(shù)×醫(yī)療機構等級系數(shù)）+∑（基層病種分值×醫(yī)療機構年度內基層病種例數(shù)）+∑ （費用偏差病例分值×醫(yī)療機構等級系數(shù)）+∑（特殊病例分值×醫(yī)療機構等級系數(shù)+∑（其他病例分值×醫(yī)療機構等級系數(shù)）—本年度因未履行協(xié)議約定內容或違規(guī)扣減總分值。
（三）計算分值結算點值。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個類別，分別計算結算點值，全市統(tǒng)一執(zhí)行。具體計算公式如下：
職工醫(yī)保分值結算點值=當年度全市職工醫(yī)保DIP付費實際可支出總額 ÷（全市年度DIP付費住院病例職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額÷全市年度DIP付費職工醫(yī)保住院病例醫(yī)療費用總額）÷全市所有定點醫(yī)療機構職工醫(yī)保年度病例總分值。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分值結算點值=當年度全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保DIP付費實際可支出總額 ÷（全市年度DIP付費住院病例城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金記賬金額÷全市年度DIP付費城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院病例醫(yī)療費用總額）÷全市所有定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度病例總分值。
（四）計算醫(yī)療機構年度預清算總額。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個類別，分別計算各醫(yī)療機構預清算總額。具體計算公式如下：
定點醫(yī)療機構職工醫(yī)保年度預清算總額=定點醫(yī)療機構職工醫(yī)保年度病例總分值×職工醫(yī)保分值結算點值—個人自負總費用—其他醫(yī)療保障費用—年度應扣減金額。
定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度預清算總額=定點醫(yī)療機構城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度病例總分值×城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分值結算點值—個人自負總費用—其他醫(yī)療保障費用—年度應扣減金額。
年度應扣減金額包括日常審核及專項檢查應扣款費用，利用違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄對二次入院、低碼高編、超長住院、死亡風險指標異常進行調校的費用，以及病案質量指數(shù)考核扣減費用。年度應扣減金額具體項目、標準及流程等，由市醫(yī)保部門另行制定。
（五）計算年度清算金額。按職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩個類別，分別計算年度清算金額。兩類別年度清算規(guī)則及方法相同。具體計算公式如下：
年度清算金額=定點醫(yī)療機構年度預清算總額—醫(yī)療機構月度預結算總額。
年度清算具體實施方案及工作流程，由市醫(yī)保部門結合工作實際另行制定。
第五章???監(jiān)督管理
第十六條??各定點醫(yī)療機構應當按規(guī)定做好DIP付費管理工作，規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療質量，嚴格執(zhí)行首診負責制和出、入院及轉院標準，控制自費費用不合理增長，切實保障參保人員權益。不得分解住院、掛床住院或將不符合出院條件的參保人提前出院，不得轉嫁參保人住院期間的醫(yī)療費用。住院病案首頁應當真實、及時、規(guī)范、完整，準確反映住院期間診療信息，疾病及手術編碼應當符合DIP技術規(guī)范及國家醫(yī)保編碼應用相關要求。定點醫(yī)療機構應當按照DIP付費數(shù)據(jù)傳輸接口標準和要求及時改造接口、上傳數(shù)據(jù)。
第十七條??設定重復住院增長率（人次人數(shù)比）、住院次均費用增長率、住院人次增長率、住院費用增長率、參保人員住院綜合報銷比例等控制指標，納入定點醫(yī)療機構年度考核項目，并將考核結果與質量保證金返還、下一年度醫(yī)療機構等級系數(shù)確定相掛鉤，強化對定點醫(yī)療機構在執(zhí)行醫(yī)保政策、費用控制、服務質量等方面的監(jiān)管。具體控制指標、考核標準及掛鉤辦法，由市醫(yī)保部門另行制定。
第十八條??對定點醫(yī)療機構存在將國家、省和市有關基本醫(yī)保政策規(guī)定不予支付的情形納入醫(yī)保支付、分解住院、掛床住院、診斷升級、低碼高編、轉嫁醫(yī)療費用、降低入院標準等違規(guī)行為的，經(jīng)查實后，對當次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減，同時按基本醫(yī)保有關規(guī)定進行處理。
第十九條??建立全市統(tǒng)一的DIP專家?guī)?，定期組織專家對定點醫(yī)療機構實施DIP付費的病例，按一定比例進行集體評審。DIP專家?guī)旃芾磙k法由市醫(yī)保部門另行制定。
第二十條??醫(yī)保部門應當定期向定點醫(yī)療機構通報?DIP付費運行情況，按照定點服務協(xié)議約定，及時撥付醫(yī)療費用。
第二十一條??依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立與DIP付費相適應的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并查處醫(yī)保違規(guī)違法行為。
第六章???附則
第二十二條??第三方承辦的大病保險和意外傷害就醫(yī)資金，納入DIP付費可支出金額計算范圍后，一個結算年度周期內，第三方已支付給各定點醫(yī)療機構的大病保險和意外傷害就醫(yī)費用，等額沖抵醫(yī)保經(jīng)辦機構應當支付給各定點醫(yī)療機構DIP付費年度清算金額。
第二十三條??通過政府購買服務，公開招標DIP付費第三方技術支持公司，承擔全市DIP付費的醫(yī)療費用統(tǒng)計、病種分組、病種分值及點值計算、醫(yī)療機構等級系數(shù)計算、省平臺信息錄入、配合市、縣（市、區(qū)）開展DIP付費年度清算等工作。
第二十四條??與本辦法不符的，以本辦法為準。本辦法未涉及的內容，按國家、省、市醫(yī)保支付規(guī)定執(zhí)行。國家、省另有規(guī)定時，從其規(guī)定。
第二十五條??本辦法自發(fā)文之日起施行，有效期2年。