城郊人民法院、城郊人民檢察院，各區(qū)公安分局、醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委：
??? 現(xiàn)將《三亞市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
三亞市醫(yī)療保障局三亞市中級人民法院
三亞市人民檢察院三亞市公安局
三亞市財政局三亞市衛(wèi)生健康委員會
三亞市醫(yī)療保險服務中心
2024年6月25日
??? （此件主動公開）
三亞市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題
專項整治工作方案
??? 為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，省委、省政府工作要求和市委、市政府工作安排，持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《海南省醫(yī)療保障局等7部門關于開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作的通知》精神，制定本方案。
??? 一、總體要求
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大、二十屆中央紀委三次全會，省委八屆四次全會、省紀委八屆三次全會精神和市委八屆六次全會、市紀委八屆四次全會精神，以及習近平總書記關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要指示批示精神，聚焦醫(yī)保領域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保行為，推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。
??? 二、整治重點
??? （一）聚焦虛假診療行為、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。住院欺詐騙保行為主要表現(xiàn)為虛構(gòu)病情、虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設檢驗、虛記藥品耗材和診療項目、虛開費用單據(jù)等系統(tǒng)性造假行為，以及誘導患者低標準入院、過度診療、超量用藥等騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椋婚T診欺詐騙保行為主要表現(xiàn)為虛構(gòu)病情、虛開處方、虛記藥品耗材、虛開費用單據(jù)以及超量開（購）藥、故意串換藥品耗材等騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椋凰幍昶墼p騙保行為主要表現(xiàn)為虛假處方、空刷醫(yī)保卡、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等騙取醫(yī)保基金（含個人賬戶）支出的行為；倒賣醫(yī)保藥品主要表現(xiàn)為利用享受醫(yī)保待遇的機會套取醫(yī)保藥品，并通過轉(zhuǎn)賣獲利等騙取醫(yī)保基金（含個人賬戶）支出的行為。
??? （二）聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點查處欺詐騙保行為。重點針對超常規(guī)使用臨床輔助用藥、違反藥品適應癥使用抗腫瘤藥、集采前后使用量明顯異常的中選藥品耗材，以及自費藥品使用數(shù)量、金額異常的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員數(shù)據(jù)進行分析比對，嚴厲查處可能存在的騙保行為。
??? （三）聚焦糾治一體，聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，依據(jù)不同級別、性質(zhì)和類型醫(yī)療機構(gòu)可能存在的違法違規(guī)行為特點規(guī)律，有針對性地督促指導定點醫(yī)療機構(gòu)開展自查自糾，持續(xù)推進問題整改。
??? 三、組織領導
??? 根據(jù)工作要求，成立三亞市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作領導小組，負責專項整治工作的籌劃、部署、組織、指導和實施等，具體成員如下：
??? 組 長：市醫(yī)療保障局黨組書記、局長 楊春玲
??? 市中級人民法院黨組成員、副院長 潘文壯
??? 市人民檢察院黨組成員、副檢察長 李彪
??? 市公安局黨委委員、副局長 鄭春光
??? 市財政局三級調(diào)研員 陳太梧
??? 市衛(wèi)生健康委員會黨委委員、副主任 吳曉冬
??? 市醫(yī)保服務中心黨組副書記、主任 黃博
??? 副組長：市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長 蒙上雄
??? 成? 員：市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科科長 顏海輝
??? 市中級人民法院刑庭副庭長 鄒俊杰
??? 市人民檢察院第一檢察部主任 莫蘭
??? 市公安局刑警支隊副支隊長 蕭帥憲
??? 市財政局社會保障科科長 李素芬
??? 市衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管科科長 鄭永根
??? 市醫(yī)療保險和被征地農(nóng)民繳費補貼服務中心
??? 主任 陳名瑋
??? 以上人員如有變動，由接替者繼任。
??? 各部門要依職責開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保行政部門負責牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，及時向有關部門移交涉嫌欺詐騙保案件線索。人民法院負責審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機關負責依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關案件辦理實施法律監(jiān)督。公安部門負責嚴厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門負責對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)等工作。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務及收費計費行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機構(gòu)和相關人員的違規(guī)問題進行處理。醫(yī)保經(jīng)辦部門負責加強醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費用審核，協(xié)助開展聯(lián)合檢查，對違反《醫(yī)保服務協(xié)議》的行為進行處理。
??? 四、工作安排
??? （一）啟動部署。印發(fā)《三亞市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》，召開專項整治工作動員部署會（2024年5月上旬完成）。
??? （二）自查自糾。制定印發(fā)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題清單，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對標問題清單開展自查自糾，全面排查自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以來發(fā)生的所有醫(yī)療服務行為及醫(yī)療服務費用，并立行立改（2024年5月完成）。
??? （三）集中整治。聚焦整治重點，開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效（2024年11月完成）。
??? 1.深入開展專項檢查。結(jié)合醫(yī)保領域“小切口”問題專項整治，市醫(yī)保局將聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)健委、市醫(yī)保服務中心等部門完成血液凈化、康復理療、精神專科等重點領域的專項檢查。醫(yī)保部門要對醫(yī)藥機構(gòu)可能存在的虛假診療行為進行分析研判，重點對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)異常變化或者投訴舉報問題較多的醫(yī)療機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。
??? 2.配合做好飛行檢查。聚焦重癥醫(yī)學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域，配合做好省級飛行檢查，認真組織飛檢后續(xù)處理和整改，切實發(fā)揮飛行檢查“利劍”作用。
??? 3.扎實做好線索核查。暢通舉報渠道，用好舉報獎勵政策，對上級移交、群眾舉報的問題線索要按時保質(zhì)完成現(xiàn)場核查任務，按規(guī)定反饋核查結(jié)果，對涉及問題線索較多的定點醫(yī)藥機構(gòu)要延伸檢查的時間和范圍，實現(xiàn)監(jiān)督檢查廣度、深度與效果的有機統(tǒng)一。
??? 4.完善監(jiān)管制度機制。系統(tǒng)梳理總結(jié)監(jiān)管實踐經(jīng)驗，研究制定針對定點零售藥店、血液凈化、精神?？频阮I域的檢查規(guī)范和工作指南。推動醫(yī)藥行業(yè)自律建設，健全醫(yī)保內(nèi)部管理制度，引導從業(yè)人員自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為。
??? （四）總結(jié)上報。各區(qū)醫(yī)保部門要于12月10日前將專項整治總結(jié)報送市醫(yī)保局，市醫(yī)保局匯總?cè)袑ｍ椪涡袆拥那闆r，分析典型案例，向省醫(yī)保局上報專項整治工作情況（2024年12月上旬完成）。
??? 五、工作要求
??? （一）加強組織領導。各相關單位要提高政治站位，強化思想認識，把專項整治作為今年重要任務抓緊抓實。要加強組織領導，細化責任分工，嚴肅工作紀律，嚴格規(guī)范執(zhí)法，認真履職盡責。各區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實際制定專項整治工作方案，建立重大事項上報機制，對查處的重大案件和擬曝光的重要案例要及時上報，同時要加強輿情監(jiān)測預警，完善應急處置機制，避免形成負面輿情。
??? （二）依法分類處置。持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，重點查處在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人。對一般違法違規(guī)問題，注重加強協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進問題整改。深入開展自查自糾，市醫(yī)保局將結(jié)合國家局印發(fā)的骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療、重癥醫(yī)學等重點領域問題清單和近年來醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作實踐經(jīng)驗，根據(jù)省醫(yī)保局印發(fā)的《違法違規(guī)問題清單》，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)對照開展自查自糾。市、區(qū)級專項檢查要將上述七個領域作為檢查重點，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴處置。
??? （三）強化數(shù)據(jù)賦能。推動專項檢查、日常監(jiān)管等傳統(tǒng)監(jiān)管方式提質(zhì)增效，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。充分發(fā)揮智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能作用，全面實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)藥服務、收費行為的全覆蓋審核和監(jiān)控。
??? （四）發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保行政部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機關的溝通會商機制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機關、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強與紀檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。
??? （五）健全長效機制。把整治工作與完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機制。深入研究基金監(jiān)管面臨的新形勢新問題，加快推進門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、按病種分值付費、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等領域的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務行為，合理有效使用醫(yī)?；穑餐S護醫(yī)?；鸢踩?
三亞市醫(yī)療保障局辦公室
2024年6月25日印發(fā)