為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，更好地解決參保職工門診保障問題，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）要求，結(jié)合我省實(shí)際，省政府辦公廳出臺(tái)了《山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）?，F(xiàn)解讀如下。
一、背景和過程
按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革部署，2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，要求各省級(jí)人民政府出臺(tái)實(shí)施方案，設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。
此項(xiàng)工作涉及普通門診、門診慢特病制度建設(shè)，病種、藥品目錄、支付范圍、支付政策的統(tǒng)一和醫(yī)保個(gè)人賬戶重大改革。為科學(xué)制訂我省實(shí)施方案，省醫(yī)保局摸底調(diào)查了16市職工門診保障政策、個(gè)人賬戶計(jì)入情況，在充分聽取16市及有關(guān)部門意見基礎(chǔ)上，起草了《實(shí)施方案》（征求意見稿）。省醫(yī)保局組織召開了地市專題論證會(huì)，作了深入測(cè)算，再次征求了各市和省財(cái)政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)部門的意見，并面向社會(huì)公開征求了意見，通過了合法性審核和公平競(jìng)爭(zhēng)審查，完成了部門會(huì)簽。經(jīng)省政府常務(wù)會(huì)議研究通過后，省政府辦公廳印發(fā)了《實(shí)施方案》。
二、目的意義
職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院費(fèi)用支出，個(gè)人賬戶保障門診的醫(yī)療費(fèi)用支出。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人民需求逐步提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。從我省情況看，據(jù)第七次全國(guó)人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，我省60歲及以上人口占全省總?cè)丝诘?0.9%、約2120萬，60歲及以上人口總量全國(guó)第一。我省老年人絕對(duì)數(shù)量大，并且高齡化趨勢(shì)加劇。因疾病譜發(fā)生變化,高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病成為危害健康的主要疾病，參保職工對(duì)門診保障需求顯著上升，亟需改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂媒Y(jié)構(gòu)，提升醫(yī)?；鹗褂眯б妫玫亟鉀Q參保人員門診保障問題。
三、重要措施
《實(shí)施方案》包括總體要求、目標(biāo)任務(wù)和保障措施三個(gè)部分。提出開展三年行動(dòng)，2021年制定《實(shí)施方案》，推動(dòng)工作實(shí)施；2022年全面建立職工普通門診統(tǒng)籌制度，制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，啟動(dòng)個(gè)人賬戶改革；2023年底前個(gè)人賬戶改革全面到位。主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)如下：
（一）健全完善普通門診保障機(jī)制。2022年底前各市全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機(jī)制，統(tǒng)一市內(nèi)普通門診保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)設(shè)定職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金年度起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。綜合考慮我省當(dāng)前醫(yī)療消費(fèi)水平、基金收支狀況、門診保障政策等情況，研究確定普通門診支付政策：起付標(biāo)準(zhǔn)不高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（簡(jiǎn)稱全省職工年平均工資）的2%，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)；政策范圍內(nèi)費(fèi)用支付比例，在職職工不低于50%，退休人員平均高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)，不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差異不低于10個(gè)百分點(diǎn)；年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。
（二）規(guī)范完善門診慢特病保障機(jī)制。為提高我省門診慢特病保障政策的統(tǒng)一性，確定2022年底前制定全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一基本病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),將部分治療周期長(zhǎng)、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病統(tǒng)一納入門診慢特病范圍。同時(shí)，為加強(qiáng)國(guó)家談判藥品落地工作，對(duì)于國(guó)家醫(yī)保談判藥品中臨床必需、費(fèi)用較高、替代性不強(qiáng)、適于門診治療，且未納入本地門診慢特病范圍的部分品種，各市可探索建立藥品單獨(dú)支付政策。鼓勵(lì)通過門診保障機(jī)制轉(zhuǎn)換，對(duì)部分慢特病病種實(shí)現(xiàn)由病種保障向費(fèi)用保障過渡。對(duì)日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
（三）拓展門診用藥保障渠道。按照國(guó)家文件要求，為支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，施行與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的報(bào)銷政策，年度起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額合并計(jì)算。鼓勵(lì)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)療保障支付范圍。
（四）穩(wěn)步實(shí)施職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革。一是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。按照國(guó)家文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，確定在職職工個(gè)人繳費(fèi)全部劃入本人個(gè)人賬戶；統(tǒng)籌基金劃入部分2022年底前調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，2024年1月起不再劃入。退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入政策暫保持不變，2024年1月起按定額劃入，70周歲以下退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%劃入，70周歲及以上按2.5%劃入。同時(shí)，明確靈活就業(yè)人員按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，個(gè)人賬戶政策按本規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二是規(guī)范個(gè)人賬戶使用。個(gè)人賬戶用于本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等支出。三是完善個(gè)人賬戶結(jié)算智能監(jiān)控平臺(tái)、“一卡通行”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)維護(hù)機(jī)制、常態(tài)化巡檢機(jī)制、應(yīng)急處置機(jī)制。
（五）完善配套政策和保障措施。按照國(guó)家文件精神，細(xì)化了各項(xiàng)配套政策。一是推進(jìn)門診支付方式改革。普通門診實(shí)行按人頭付費(fèi)，門診慢特病按人頭、按病種等復(fù)合式付費(fèi)；不宜打包付費(fèi)的按項(xiàng)目付費(fèi)。實(shí)行單獨(dú)支付的國(guó)家醫(yī)保談判藥品，不納入定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用總額范圍。二是做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與普通門診、門診慢特病保障管理措施的銜接。三是簡(jiǎn)化異地就醫(yī)人員分類和備案，推動(dòng)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算國(guó)家試點(diǎn)，2022年底前各統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。四是建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫群突藱z查機(jī)制，嚴(yán)肅查處過度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、居民普通門診報(bào)銷額度套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。五是同步完善居民門診保障機(jī)制。2021年底各市普通門診最高支付限額不低于200元，2025年居民普通門診報(bào)銷額度在2020年基礎(chǔ)上平均提高50%左右，門診慢特病醫(yī)保支付比例不低于65%。