為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工醫(yī)保制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），12月16日，省政府辦公廳印發(fā)了《甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）。
一、出臺背景
自2001年我省全面建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，一直實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障模式。其中，統(tǒng)籌基金為全體參保人共享共濟,主要用于住院醫(yī)療費用保障；個人賬戶由個人支配使用，主要用于門診醫(yī)療費用保障，超支不補、結余歸己。醫(yī)保制度改革之初，這種保障模式在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉軌過程中發(fā)揮了積極作用。但隨著我國社會老齡化加速和人民群眾醫(yī)療服務需求的變化，個人賬戶基金使用效率低、互助共濟功能不足的問題日趨凸顯。2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《指導意見》，要求各地于2021年年底前出臺實施辦法，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制。根據(jù)國家基本政策和我省實際，省政府辦公廳制定印發(fā)《實施辦法》，要求省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)于2022年6月底前出臺實施細則；2023年1月啟動實施，確保改革目標任務落地落實。
二、主要內(nèi)容
我省《實施辦法》主要政策與國家《指導意見》基本一致，結構上包括6章20條內(nèi)容。重點從八個方面提出了具體措施。
（一）增強門診共濟保障功能
通過調整統(tǒng)籌基金和個人賬戶收入結構，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，將增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保人員門診待遇。
（二）建立普通門診共濟保障機制
建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌保障機制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標準按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫(yī)療機構設置差別化支付比例。具體起付標準、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學測算、自主確定。上述標準隨經(jīng)濟發(fā)展作相應調整。
（三）健全門診經(jīng)辦服務管理
完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。普通門診定點醫(yī)療機構原則上應以基層醫(yī)療機構為主，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。建立健全簡便、快捷的門診醫(yī)療費用結算辦法、經(jīng)辦服務流程，加快推進門診醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算。參保人員在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結算。
（四）建立相適應的付費方式
建立適合門診醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，激勵、引導醫(yī)療機構和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費。
（五）科學合理確定支付標準
加大藥品集中帶量采購力度，醫(yī)療機構應優(yōu)先使用中選藥品?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
（六）調整個人賬戶計入標準
改革后，繼續(xù)保留個人賬戶。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；原單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結轉使用。
（七）規(guī)范個人賬戶使用范圍
個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
（八）同步加強監(jiān)督管理
嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。強化對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，建立門診共濟保障和個人賬戶使用全流程動態(tài)管理機制，健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系，加強身份認定、處方管理、費用結算等環(huán)節(jié)的審核，嚴厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導住院等各類套取醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行為。
三、政策答疑
（一）改革后門診就醫(yī)報銷會有什么變化？
改革前，參保職工在普通門診的就醫(yī)費用由個人賬戶解決。改革后，普通門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。
（二）個人賬戶使用范圍會有什么變化？
改革前，個人賬戶只能用于支付參保職工本人的門診醫(yī)療費用。改革后，個人賬戶擴大到可支付職工配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
（三）個人賬戶的金額會有什么變化？
改革前，個人賬戶由個人繳費和單位繳費的一定比例計入。改革后，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。原來劃入個人賬戶的單位繳費部分，將全部計入統(tǒng)籌基金，主要用于增強門診共濟保障功能，提高參保職工門診待遇。
需要說明的是，改革后原個人賬戶歷年結余仍歸參保職工所有，按規(guī)定結轉使用。
表面上看,個人賬戶新計入的金額減少了,但并不意味著個人的醫(yī)療保障權益損失。因為這筆錢并沒有“丟失”,而是用來增強門診保障的大“基金池”，使個人抵御疾病風險的能力更強了。大多數(shù)人年輕的時候都患病較少，到年老的時候需要花費較高醫(yī)療費用，但是僅靠個人賬戶的個人積累是有限的，改革后，在不增加繳費負擔的情況下,體弱多病的參保職工能夠獲得更多統(tǒng)籌基金報銷，更好地解決患病人群治療需求。