??? 2024年3月25日，雅安市醫(yī)療保障局 雅安市財政局 雅安市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費2024版實施細則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2024〕3號），以下簡稱《實施細則》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
??? 一、政策出臺背景
??? 近年來，四川省認真貫徹落實國家、省相關(guān)文件精神，大力推動醫(yī)保支付方式改革。2018年以來，各地積極開展DRG付費改革試點。2022年1月10日，四川省醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于執(zhí)行國家醫(yī)療保障局〈DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃〉有關(guān)事項的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號）提出：2024年前完成三年行動計劃任務。2022年10月，我市首批試點的26家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了DRG正式付費。2023年9月，我市110家符合條件的擴圍醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了正式付費，全面完成醫(yī)療機構(gòu)、病組分組、醫(yī)?；鹑采w的重要任務。為深入貫徹落實國家、省相關(guān)文件精神，扎實推動雅安市醫(yī)保支付方式改革工作，進一步優(yōu)化我市DRG付費配套政策文件, 市醫(yī)保局新修訂并形成《雅安市醫(yī)療保障CHS-DRG付費2024版實施細則》。
??? 二、政策主要內(nèi)容
??? 《實施細則》共分八章，共三十五條。
??? 第一章“總則”。主要從制定依據(jù)、適用范圍、DRG付費管理基本原則、總額預算原則以及基金結(jié)算等方面總述了雅安DRG支付的整體原則。
??? 第二章“總額預算及風險金”。主要明確DRG付費的定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用總額預算指標按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與其他類別醫(yī)療機構(gòu)分開區(qū)域總額預算管理。按照當年基本醫(yī)療保險預收入情況、上年度基本醫(yī)療保險預算和支出等情況，明確具體計算公式，并設立風險金。
??? 第三章“病組點數(shù)規(guī)則”。主要從病例入組流程、病例分類、病例點數(shù)確定方法、特殊病例單議制度、我市DRG點數(shù)調(diào)整系數(shù)采用醫(yī)療機構(gòu)等級病組差異系數(shù)等各方面進行詳細說明。
??? 第四章“病組點數(shù)管理”。主要明確病例按照分組規(guī)則分別進入穩(wěn)定病組、非穩(wěn)定病組和無法分入已有病組。同時對我市病例點數(shù)確定基本方法、建立特殊病例單議制度、支持中醫(yī)藥發(fā)展、結(jié)算清單填報質(zhì)量及數(shù)據(jù)上傳等進行明確。
??? 第五章“基金結(jié)算管理”。明確DRG付費實行按月預結(jié)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療機構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務總值的95%撥付，預留5%作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，在年終考核后按規(guī)定兌付給定點醫(yī)療機構(gòu)。明確具體計算公式，對月結(jié)、清算、考核結(jié)果應用等明確了計算公式，并進行補充說明。
??? 第六章“醫(yī)療服務質(zhì)量管理”。明確各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康、財政等部門要按各自職責，加強對DRG付費工作的組織領導和監(jiān)督管理。各級醫(yī)保經(jīng)辦要進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理以及醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理內(nèi)容，做好業(yè)務指導、業(yè)務管理工作。對定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師應堅持因病施治，加強病案管理等方面提出具體要求。
??? 第七章“決策與評估機制”。明確市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)需要組織專家開展特病單議、分組調(diào)整、新技術(shù)納入等評估，重大事項由市醫(yī)保局會同市衛(wèi)健委、市財政局共同研究，同時建立協(xié)商談判機制，共同研究解決工作中遇到的困難和問題。
??? 第八章“附則”。主要計算結(jié)果、細則實施時間以及最終解釋權(quán)進行說明。
??? 四、其他說明
??? 為做好新舊政策銜接，依法保障我市DRG付費定點醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益和公共利益需要，本實施細則自2024年4月1日起施行，有效期至2027年12月31日。原《雅安市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費實施細則》（雅醫(yī)保發(fā)〔2022〕10號）同時廢止。