縣區(qū)人民政府，市政府各有關直屬單位：
現(xiàn)將《七臺河市城鄉(xiāng)居民大病保險管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
?
七臺河市人民政府辦公室
2018年5月10日
?
七臺河市城鄉(xiāng)居民大病保險管理辦法
?
為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，減輕城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《關于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的指導意見》（黑人社規(guī)〔2017〕9號）和《七臺河市人民政府辦公室關于印發(fā)七臺河市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》（七政辦發(fā)〔2016〕54號）規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
一、適用范圍及統(tǒng)籌層次
本辦法適用于七臺河市行政區(qū)域內已參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經辦模式。大病保險基金實行市、縣分級管理、分賬核算。
二、籌資標準
城鄉(xiāng)居民大病保險基金按每年每人30元籌集，城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保居民個人不另行繳費。結合我市社會經濟發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、基本醫(yī)療保險籌資能力及保障水平等因素合理調整大病保險籌資標準。
三、保障內容
(一)保障范圍。
參保居民在一個保險年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按規(guī)定支付后，個人累計負擔的政策范圍內醫(yī)療費用超過規(guī)定起付標準的，納入大病保險保障范圍?！?? ??
?。ǘ┍Ｕ纤健?/span>
1.起付線標準。城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為8000元，建檔立卡貧困人口大病保險起付標準為5000元,一個保險年度內參險患者只扣除一次大病保險起付線。
2.支付比例。城鄉(xiāng)居民大病保險支付比例為政策范圍內60%,年度報銷封頂線為20萬元；建檔立卡貧困人口大病保險支付比例為政策范圍內80%，年度報銷不設封頂線。
?。ㄈ┐鼋Y算。
大病保險參保人員單次合規(guī)費用超過起付標準的部分實行“一站式”即時結算；單次費用未超過起付標準，年度內累計合規(guī)費用超過起付線的部分，實行年末一次性結算；結算年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結算年度一致。
四、承辦方式
（一）采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。市政府通過招標形式選定1家承辦大病保險的商業(yè)保險機構。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規(guī)范招標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。
?。ǘ﹪栏裆虡I(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:具有保監(jiān)部門批準的大病醫(yī)療保險承辦資質；總公司批準同意承辦大病保險，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；在七臺河市經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；在七臺河轄區(qū)有完善的服務網(wǎng)絡，能全面承擔全市大病保險業(yè)務工作；配備有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算;近2年未受到監(jiān)管部門重大處罰。
五、費用支付
每年初由市、縣醫(yī)保經辦機構分別向同級財政申請籌集大病保險資金，由同級財政部門將資金劃撥至同級醫(yī)療保險基金支出戶，再由市、縣醫(yī)保經辦機構分期撥付給商業(yè)保險公司，3月底前撥付全年大病保險資金的50%，8月底前撥付40%，其余10%做為履約保證金于年終清算時按合同約定撥付。
六、監(jiān)督與管理
(一)加強城鄉(xiāng)居民大病保險的監(jiān)管。各級人社部門和醫(yī)保經辦機構通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險機構按合同要求切實履行職責，提升服務質量和水平；財政部門制定城鄉(xiāng)居民大病保險基金會計核算辦法，及時籌集撥付大病保險資金，加強基金管理；審計部門按規(guī)定開展基金審計監(jiān)督。
?。ǘ┖贤芾怼ａt(yī)保經辦機構要與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，具體包括籌資標準、待遇標準、服務費、盈虧率、配備的服務管理力量、服務期限、違約責任等內容；要遵循收支平衡、保本微利的原則合理控制商業(yè)保險機構盈利率，并建立以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核辦法；為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保人實際受益水平，在合同中對超額結余及政策性虧損要建立相應動態(tài)調整機制；市、縣要嚴格依照合同約定的經辦服務費標準及超支分擔標準等清算大病保險基金。
?。ㄈ┬畔⒐芾?。各級醫(yī)保經辦機構要加強城鄉(xiāng)居民大病保險相關信息管理，維護參保人員信息安全；商業(yè)保險機構對參保城鄉(xiāng)居民個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于大病保險以外的其他用途。
（四）業(yè)務銜接。各級醫(yī)保經辦機構要以方便參保人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險機構的銜接措施；商業(yè)保險機構要在各級醫(yī)保經辦機構及就醫(yī)人群較集中的定點醫(yī)療機構設立服務窗口，開通服務熱線，實現(xiàn)醫(yī)療保險和商業(yè)保險信息系統(tǒng)對接，為參保人員提供“一站式”大病保險直接結算服務。
七、本辦法由七臺河市人民政府負責解釋。
八、本辦法自2018年1月1日起執(zhí)行。