各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)：
??? 為進一步適應(yīng)基金監(jiān)管新形勢，持續(xù)強化社會監(jiān)督作用，鼓勵舉報、打擊違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳印發(fā)〈違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕22號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2023〕23號）等有關(guān)規(guī)定和要求，柳州市醫(yī)療保障局、財政局制定了《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。
柳州市醫(yī)療保障局
柳州市財政局
2023年9月14日
柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則
第一章 總則
第一條 為鼓勵社會公眾積極舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，引導(dǎo)群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，共同維護醫(yī)療保障基金安全和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《社會救助暫行辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章及《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西壯族自治區(qū)財政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條 自然人（以下稱舉報人）對本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（市本級及各縣、區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員，以及個人等涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為進行舉報，并提供相關(guān)線索或初步證據(jù)，經(jīng)查證屬實且符合獎勵條件的，適用本實施細則。
本實施細則所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、大病保險、補充醫(yī)療保險等專項基金。
第三條 柳州市醫(yī)療保障局（以下簡稱市醫(yī)保局）負責涉及本統(tǒng)籌區(qū)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的舉報獎勵工作，舉報獎勵所需資金納入市本級部門預(yù)算；負責本統(tǒng)籌區(qū)符合舉報獎勵條件的舉報人獎勵決定作出、獎勵標準審定和獎金發(fā)放工作；負責舉報獎勵資金的管理、使用，接受財政、審計等行政部門監(jiān)督檢查。
各級醫(yī)療保障部門及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定負責職責范圍內(nèi)符合受理范圍舉報線索的接收、處理及獎勵申報工作。
第四條 舉報人可通過各級醫(yī)療保障部門向社會公布的舉報電話進行舉報，或以來信來訪等形式舉報。
各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當公布本級舉報電話、郵件等舉報渠道。
第五條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報，是指舉報人不提供真實身份證明的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第六條 舉報人對舉報內(nèi)容的真實性負責。舉報人盡可能提供關(guān)于被舉報對象的名稱、地址以及涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細信息。
第七條 舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當?shù)脑瓌t。
第二章 獎勵條件
第八條 獎勵舉報人應(yīng)當同時符合下列條件，給予獎勵：
（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報的主要事實、證據(jù)事先未被各級醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)或掌握；
（三）舉報事項經(jīng)查證屬實，被舉報行為已造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎勵的必備條件。
第九條 有下列情形之一的，不予獎勵：
（一）舉報人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責的第三方機構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的或者無法與其取得聯(lián)系的；
（五）舉報前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序。
（六）舉報的主要事實、證據(jù)事先已被相關(guān)部門掌握；
（七）其他依法依規(guī)不予獎勵的情形。
第十條 舉報獎勵的實施應(yīng)遵循以下原則：
（一）舉報人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障部門舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；
（三）兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取、協(xié)商分配。
第三章 獎勵標準
第十一條 市醫(yī)保局可按照案值的1%-6%對符合獎勵條件的舉報人給予一次性資金獎勵，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過20萬元，最低不少于200元。
具體標準如下：
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獎勵
等級
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案值
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獎勵
幅度
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裁量基準
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備注
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情節(jié)
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檔次
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額度（或金額）
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一級
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10萬元以上（不含）
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案值的 4%-6%
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100萬元以上（不含）
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1
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6%
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每起案件獎勵金額不超過20萬元，不低于200元。計付結(jié)果以百元為單位取整（四舍五入）。
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50萬元以上（不含）-100萬元以下（含）
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2
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5%
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10萬元以上（不含）-50萬元以下（含）
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3
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4%
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二級
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3萬元以上（不含）-10萬元以下
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案值的 2%-4%
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7萬元以上（不含）-10萬元以下（含）
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1
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4%
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5萬元以上（不含）-7萬元以下（含）
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2
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3%
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3萬元以上（不含）-5萬元以下（含）
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3
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2%
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三級
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3萬元以下（含）
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案值的1%-2%
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2萬元以上（不含）-3萬元以下（含）
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1
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2%
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2萬元以下（含）
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2
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1%
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符合條件的舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員（或者原內(nèi)部人員），或者定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員的，可在相應(yīng)檔次的獎勵額度上浮1%或獎勵金額增加200元給予獎勵，最高獎勵不超過20萬元。
前款所稱案值是指舉報事項涉及的應(yīng)當追回的醫(yī)療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實的其他違法違規(guī)金額不納入案值計算。
第十二條 舉報線索移交公安、司法、紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的，按移交前查實的案值進行獎勵；移交時未能確定案值的部分，按照移交后確定的新增案值予以補充獎勵。
第四章 獎勵程序
第十三條 舉報事項經(jīng)立案查證屬實并完成處理后，符合獎勵條件的，案件處理部門應(yīng)在10日內(nèi)告知舉報人。舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達獲得獎勵的意愿，申請啟動獎勵程序。
案件處理部門收到舉報人申請之日起10日內(nèi)填寫《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》（附件1），提出擬給予獎勵意見，報市醫(yī)保局審批。
第十四條 市醫(yī)保局應(yīng)當在收到《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表》后10日內(nèi)完成審核，并于30日內(nèi)出具《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》（附件2），通知被獎勵人填寫《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵支付單》（附件3），辦理獎勵資金領(lǐng)取手續(xù)，將獎勵資金支付到被獎勵人指定的銀行賬戶。
第十五條 舉報人應(yīng)當在收到獎勵通知書之日起60日內(nèi)，到市醫(yī)保局指定地點辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。舉報人逾期不領(lǐng)取獎勵的，視為主動放棄。
第十六條 舉報人應(yīng)憑本人有效身份證明及《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》辦理獎勵資金領(lǐng)取手續(xù)，領(lǐng)取獎勵。
委托他人代辦的，受托人須同時持有舉報人授權(quán)委托書（附件4）、舉報人和受托人的有效身份證明。
聯(lián)名舉報的舉報人應(yīng)當推舉一名代表領(lǐng)取獎勵，自行內(nèi)部分配。
第十七條 舉報人對獎勵金額有異議的，應(yīng)在收到《柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起5個工作日內(nèi)，向市醫(yī)保局提出復(fù)核申請。
第十八條 舉報獎勵資金按國庫集中支付規(guī)定辦理，原則上應(yīng)當使用非現(xiàn)金的方式兌付。
第十九條 醫(yī)療保障部門申報、發(fā)放舉報獎勵資金時，應(yīng)當嚴格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，市醫(yī)保局查實后有權(quán)收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應(yīng)責任。每項舉報獎勵應(yīng)當建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計工作。
第二十條 市醫(yī)保局發(fā)放獎金時，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的違法違規(guī)行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。
第五章 監(jiān)督管理
第二十一條 市醫(yī)保局應(yīng)當建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實行臺賬管理。
第二十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第二十三條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應(yīng)責任。
第六章 附則
第二十四條本實施細則規(guī)定的獎勵金額為含稅金額，舉報人領(lǐng)取獎勵金后，應(yīng)當按照相關(guān)規(guī)定自行納稅。
第二十五條 本實施細則由柳州市醫(yī)療保障局、財政局按職責負責解釋，自印發(fā)之日起施行。有效期五年。
附件：1.柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表
2.柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書
3.柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵支付單
4.委托書
5.柳州市醫(yī)療保障局舉報違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金
行為獎勵業(yè)務(wù)流程圖
附件1
柳州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵審批表
編號：?????????????????????????????????????? 時間：????? 年??? 月?? 日
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舉報人姓名
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身份證號
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聯(lián)系電話
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舉報事項
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舉報案件
案值或案情
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舉報獎勵
金?? 額
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舉報處理
部門意見
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核查部門
意??? 見
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財務(wù)部門
意??? 見
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單位領(lǐng)導(dǎo)
意??? 見
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備?? 注
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