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南京市溧水縣關(guān)于明確全縣新農(nóng)合住院按病種結(jié)算首批病種種類、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知
發(fā)布時(shí)間：2012/08/30 信息來源：查看
各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)：
???? 根據(jù)省市新農(nóng)合工作布署，住院按病種結(jié)算是混合式支付方式改革的重要內(nèi)容之一。今年我縣專門下發(fā)了《2012年溧水縣新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施方案》（溧衛(wèi)字【2012】40號(hào)），其中關(guān)于住院按病種結(jié)算提出了“明確住院病種和臨床路徑；明確所選病種的付費(fèi)額”的工作思路?，F(xiàn)將我縣新農(nóng)合住院按病種結(jié)算首批病種種類、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)給予明確，并通知如下：
一、病種
依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10），經(jīng)廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，綜合考慮疾病發(fā)生的頻度、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病種的臨床路徑效果，確定了胃十二指腸潰瘍等11種疾病，作為我縣首批新農(nóng)合按病種結(jié)算病種（具體見附件1）。首批新農(nóng)合按病種結(jié)算病種只在本縣兩家縣級(jí)醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）試行，縣合管辦根據(jù)運(yùn)行情況，以后適當(dāng)調(diào)整并逐步擴(kuò)大病種范圍。
二、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
我縣首批病種費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“單病種費(fèi)用”），由新農(nóng)合基金（基金支付）和住院參合病人（個(gè)人支付）共同負(fù)擔(dān)。參合人員在縣級(jí)醫(yī)院治療，基金支付單病種費(fèi)用的60%，個(gè)人支付40%；農(nóng)村重大疾病病種費(fèi)用基金支付70%，個(gè)人支付30%（終末期腎臟病病種費(fèi)用在年上限范圍內(nèi)，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用確定。）
首批病種具體按病種結(jié)算費(fèi)用、基金支付、個(gè)人支付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)見附件2。
三、費(fèi)用結(jié)算方法
（一）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與參合病人的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
1．住院參合病人達(dá)到臨床治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)村重大疾病除外），根據(jù)按病種結(jié)算相關(guān)規(guī)定，將基金支付外的費(fèi)用與院方結(jié)清。院方出具按病種結(jié)算票據(jù)。按病種結(jié)算票據(jù)應(yīng)包含以下內(nèi)容：按病種結(jié)算的病種名稱、按病種結(jié)算費(fèi)用、個(gè)人支付金額和新農(nóng)合基金支付金額。
2．納入按病種結(jié)算管理病例，院方出具按病種結(jié)算票據(jù)，不再出具原項(xiàng)目收費(fèi)清單。院方在按病種收費(fèi)前，必須征得患方同意，簽訂按病種結(jié)算知情同意書；治療過程中因有嚴(yán)重并發(fā)癥，不能按病種結(jié)算，同樣要向患者說明原委，與患方簽訂按病種結(jié)算變更同意書，退出相應(yīng)臨床路徑，按項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)算。
（二）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與縣合管辦的費(fèi)用結(jié)算
1．定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)每月5日前將上一個(gè)月的新農(nóng)合住院按病種結(jié)算資料（以下簡(jiǎn)稱“結(jié)算資料”）報(bào)送至縣合管辦；縣合管辦審核后，按月將申報(bào)額的90%支付給有關(guān)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其余10%費(fèi)用年終考核后根據(jù)考核結(jié)果再予支付。對(duì)違反規(guī)定的，縣合管辦不予結(jié)算基金支付費(fèi)用。
2．結(jié)算資料包括：新農(nóng)合住院按病種結(jié)算費(fèi)用結(jié)算月審批表（見附件3）；每個(gè)按病種結(jié)算病例需附:出院小結(jié)（復(fù)印件）、病人（或家屬）簽字的《溧水縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種結(jié)算知情同意書》（復(fù)印件）、本次住院實(shí)際使用總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表（在目前醫(yī)院運(yùn)行軟件上打出總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)）。
四、其它
（一）不具備臨床路徑執(zhí)行條件的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，不得冒名或掛靠的形式執(zhí)行住院按病種結(jié)算；具備臨床路徑執(zhí)行條件的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，不得通過分解住院、增加患者自費(fèi)內(nèi)容等形式騙套取新農(nóng)合基金和增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)，將根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》嚴(yán)肅追究定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任。
（二）對(duì)符合住院按病種結(jié)算的患者，要及時(shí)告之，自愿選擇，對(duì)因沒有告之，造成的糾紛，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理。
（三）定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)住院按病種結(jié)算的補(bǔ)償額納入該機(jī)構(gòu)全年住院總額預(yù)算中，超支不補(bǔ)。
（四）農(nóng)村重大疾病對(duì)象實(shí)行定點(diǎn)救治準(zhǔn)入制度，由患者提出申請(qǐng)，審核通過后才能準(zhǔn)入。申請(qǐng)表詳見附件4。

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