?? 為促進(jìn)醫(yī)療保障制度的長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，我局研究起草了《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可在8月6日前提出意見。
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國家醫(yī)療保障局
2019年7月22日
關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見
（征求意見稿）
基本醫(yī)療保障是新形勢下推進(jìn)健康中國建設(shè)，落實人民健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略的制度基礎(chǔ)。為貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度提出以下意見：
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院重大決策部署，堅持黨對醫(yī)療保障事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，緊緊圍繞健康中國建設(shè)總體戰(zhàn)略布局，牢牢抓住醫(yī)保改革重要窗口期，以全面建成權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，適應(yīng)建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度需要，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程，逐步建立健全醫(yī)療保障待遇清單管理制度。
（二）基本原則
1.堅持基本保障、公平享有。從我國基本國情出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，堅持實事求是，盡力而為、量力而行，切實維護(hù)人民群眾基本醫(yī)療保障需求。
2.堅持穩(wěn)健持續(xù)、責(zé)任均衡。適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，守住政府責(zé)任邊界，科學(xué)確定籌資待遇水平和各方負(fù)擔(dān)比例，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。
3.堅持責(zé)任分擔(dān)、多元保障。堅持權(quán)利和義務(wù)對等，完善風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，鼓勵發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，提高人民群眾獲得感。
4.堅持依法依規(guī)、科學(xué)決策。統(tǒng)籌制度政策安排，明確決策層級和權(quán)限，推進(jìn)醫(yī)療保障制度管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化。
二、規(guī)范管理
（一）依法設(shè)立制度。醫(yī)療保障的基本制度依法設(shè)立。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門，依據(jù)國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署，擬訂基本制度的相關(guān)法律法規(guī)、制定相關(guān)政策并組織實施。地方不得自行設(shè)立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度。
（二）嚴(yán)格決策權(quán)限。國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門統(tǒng)一擬定、調(diào)整和發(fā)布醫(yī)療保障基本政策。各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)（以下統(tǒng)稱?。┛稍趪乙?guī)定范圍內(nèi)制定具體籌資及待遇政策并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)按照有關(guān)規(guī)定制訂實施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實。
三、清單目錄
醫(yī)療保障待遇清單采取目錄管理，包含基本醫(yī)療保障的基本制度、基本政策、基金支付的項目和標(biāo)準(zhǔn)，并明確統(tǒng)籌基金不予支付的范圍。
（一）基本制度。依據(jù)《社會保險法》《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。各地在基本制度框架之外不得新設(shè)制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。
1.基本醫(yī)療保險：覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。
2.補(bǔ)充醫(yī)療保險：保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外，個人負(fù)擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
3.醫(yī)療救助：幫助困難群眾獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的制度安排。
（二）基本政策。確?；局贫纫?guī)范運(yùn)行的遵循和依據(jù)。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。
1.參保政策：主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。
2.籌資政策：主要包括籌資渠道、繳費(fèi)基數(shù)、基準(zhǔn)費(fèi)率（標(biāo)準(zhǔn)）等。
3.待遇支付政策：包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇支付政策和醫(yī)療救助政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、普通門診、門診慢特病支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。地方不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。
（三）基金支付的項目和標(biāo)準(zhǔn)。包括以準(zhǔn)入法和排除法確定的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)。
1.藥品目錄：基本醫(yī)療保險支付的藥品范圍。國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。
2.醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施范圍：基本醫(yī)療保險支付的醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目以及采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。國家統(tǒng)一制定基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施范圍，各省可在國家規(guī)定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整。
3.支付標(biāo)準(zhǔn)：對于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施等，基本醫(yī)療保險支付的基準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)可按照國家規(guī)定，制定藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和設(shè)施以及適應(yīng)各種支付方式的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。國家統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，按國家規(guī)定執(zhí)行。
（四）不予支付的范圍。國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項目。
四、組織實施
（一）自覺提高站位，統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)工作。各地要深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深刻認(rèn)識建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的重要意義，自覺提高站位，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制。要夯實主體責(zé)任，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，嚴(yán)格按照中央統(tǒng)一部署，扎實推進(jìn)醫(yī)療保障待遇清單管理制度貫徹落實，逐步實現(xiàn)政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡，確保各統(tǒng)籌地區(qū)基金運(yùn)行安全和醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。
（二）妥善處理有關(guān)政策，做好銜接過渡。按照杜絕增量、規(guī)范存量的要求，各地原則上不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策措施。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由省級人民政府負(fù)總責(zé)，政策出臺部門具體牽頭，原則上在3年內(nèi)完成清理規(guī)范，并同國家政策銜接。對現(xiàn)有特定人群保障政策，可在與國家醫(yī)療保障行政部門和財政部充分溝通后，適當(dāng)延長過渡期，逐步歸并到國家統(tǒng)一的政策框架中。要確保政策平穩(wěn)過渡、待遇平穩(wěn)接續(xù)，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。建立健全適應(yīng)清單管理制度運(yùn)行需要的中央對省級和省級對統(tǒng)籌地區(qū)的追責(zé)問責(zé)機(jī)制、獎勵懲處辦法等，對執(zhí)行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正，追責(zé)問責(zé)。
（三）建立重大決策請示報告制度，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)。要建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度，暢通溝通協(xié)商渠道。對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展過程中產(chǎn)生的新情況、新問題，中央已明確改革方向、地方須因地制宜探索的新機(jī)制、新辦法，各地要按程序請示報告。對于發(fā)生突發(fā)性重大情況時確有必要突破國家清單限定的應(yīng)急措施等特殊情況，各地要及時向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部報告。地方病保障和藏藥、蒙藥、維藥等民族藥納入醫(yī)保藥品目錄等特殊政策措施，以及基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌等重大政策調(diào)整，各省要在向國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和財政部報告后，按規(guī)定推進(jìn)。
（四）加大宣傳力度，及時回應(yīng)群眾關(guān)切。各地要做好醫(yī)療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時回應(yīng)社會關(guān)切。要正確引導(dǎo)社會預(yù)期，充分調(diào)動各方支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的積極性和主動性，凝聚社會共識、匯聚改革動力。進(jìn)行重大政策調(diào)整時，要提前做好風(fēng)險評估，制定輿論引導(dǎo)和應(yīng)對預(yù)案，營造良好的社會氛圍。
意見從印發(fā)之日起執(zhí)行。凡與本意見規(guī)定不符的，參照本意見規(guī)定執(zhí)行。
附件
醫(yī)療保障待遇清單（2019年版）
一、基本制度
（一）基本醫(yī)療保險制度。
1.職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保簽槁毠ぬ峁┗踞t(yī)療保障的制度安排。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）：為未參加職工醫(yī)?；蚱渌t(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。
（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
1.城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）：對居民醫(yī)保參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。
2.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（含部分省份的職工大病保險）：解決參保職工在職工醫(yī)保支付最高限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。
3.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照清單管理。企業(yè)事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。
（三）醫(yī)療救助制度。
1.對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)部分給予資助。
2.對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助。
二、基本政策框架
（一）基本參保政策。
1.參保范圍。
1.1.職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。
1.2.居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。
2.醫(yī)療救助資助參保人員范圍。
2.1.全額補(bǔ)貼人員范圍：特困人員。
2.2.定額補(bǔ)貼人員范圍：城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口、貧困重度殘疾人。
具體資助辦法由縣級以上地方人民政府根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素研究制定。
（二）基本籌資政策。
1.籌資渠道。
1.1.職工醫(yī)保：職工由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
1.2.居民醫(yī)保：個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。
1.3.醫(yī)療救助：通過政府補(bǔ)助和社會捐助等多渠道。
2.繳費(fèi)基數(shù)。
職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。各省以本省城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（以下簡稱“職工平均工資”），核定個人繳費(fèi)基數(shù)上下限。
3.籌資基本標(biāo)準(zhǔn)。
3.1.職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)率：職工工資總額的6%左右。
3.2.職工繳費(fèi)率：本人工資收入的2%。
（三）基本待遇支付政策。
各地因地制宜，在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定住院和門診起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。
1.住院待遇支付政策。
1.1起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)年職工平均工資的10%。不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民年人均可支配收入的50%。
1.2.支付比例：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，職工醫(yī)保總體支付比例不低于80%，居民醫(yī)?？傮w支付比例不低于70%，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)拉開差距（總體支付比例=統(tǒng)籌地區(qū)基金支付金額/政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用）。大病保險支付比例不低于60%。
1.3.基金最高支付限額：職工醫(yī)保的最高支付限額原則上不低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍。居民醫(yī)保的最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的6倍。逐步取消大病保險的最高支付限額。
2.門診待遇支付政策。
2.1.支付比例：對于起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，職工醫(yī)保實行門診費(fèi)用統(tǒng)籌的地區(qū)政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支付比例不低于50%。
2.2.門診慢特病等特殊支付政策：把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷。惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等需要長期門診治療但達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的特殊疾病，以及日間手術(shù)等在門診開展比住院更經(jīng)濟(jì)方便的部分醫(yī)療服務(wù)，可參照住院制定相應(yīng)的管理和支付辦法。
3.傾斜政策。
3.1.大病保險傾斜政策：對建檔立卡貧困人口，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點(diǎn)，逐步提高并取消最高支付限額。
3.2.醫(yī)療救助傾斜政策：建檔立卡貧困人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他保障措施報銷后的個人負(fù)擔(dān)部分，在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。對確有困難的，加大救助力度。有條件的地區(qū)，可在確保醫(yī)療救助資金運(yùn)行平穩(wěn)情況下，合理提高年度救助限額。
3.3.通過基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助制度等，將現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)下的農(nóng)村因病致貧返貧人口個人自付醫(yī)療費(fèi)用控制在可承受范圍內(nèi)。
三、支付項目
基本醫(yī)療保險按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄和《基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。補(bǔ)充醫(yī)療保險參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。
四、不予支付的費(fèi)用
1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
4.在境外就醫(yī)的。
5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。
6.不符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項目范圍的。（國家另有規(guī)定的除外）
7.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。