各市（地）衛(wèi)生健康委，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 為全面貫徹落實國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕1號）要求，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，我委組織制定了《黑龍江省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
黑龍江省衛(wèi)生健康委員會
2023年6月27日
（信息公開形式：主動公開）
黑龍江省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）
第一章總則
第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡稱質(zhì)控中心）的建設(shè)與管理，根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理規(guī)定》等法律法規(guī)及政策，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱質(zhì)控中心，是指縣級以上衛(wèi)生健康行政部門為提高醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全同質(zhì)化，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)管理工作需要組建、委托或者指定的醫(yī)療質(zhì)量控制組織。
第三條黑龍江省衛(wèi)生健康委員會（以下簡稱“省衛(wèi)生健康委”）負(fù)責(zé)全省醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，成立黑龍江省醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦公室（以下簡稱“省質(zhì)控中心管理辦公室”），設(shè)在黑龍江省衛(wèi)生健康管理服務(wù)評價中心，在省衛(wèi)生健康委的指導(dǎo)下承擔(dān)全省質(zhì)控中心的日常管理工作；各市（地）衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、考核和管理工作。
按照質(zhì)控中心的專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，質(zhì)控中心分為臨床類質(zhì)控中心、醫(yī)技類質(zhì)控中心和管理類質(zhì)控中心等。
第四條質(zhì)控中心的設(shè)置應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實際需要為基礎(chǔ)，每行政區(qū)域內(nèi)，同一專業(yè)領(lǐng)域和工作方向原則上只設(shè)定一個本級質(zhì)控中心。
第五條市（地）級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)設(shè)置情況，同時參照省級質(zhì)控中心設(shè)置情況，設(shè)立相應(yīng)市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心或指定現(xiàn)有市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心與省級質(zhì)控中心對接工作。
第六條市（地）級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)每年度將本級及下級質(zhì)控中心設(shè)置和調(diào)整情況報省衛(wèi)生健康委備案，并向社會公布。
第二章職責(zé)和產(chǎn)生機(jī)制
第七條省級質(zhì)控中心在省衛(wèi)生健康委領(lǐng)導(dǎo)下開展以下工作：
（一）分析本專業(yè)領(lǐng)域省內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀，研究制定我省醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制的規(guī)劃、方案和具體措施。
（二）擬定本專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量安全管理要求，制定國家提出的質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)綜合實施策略，并組織開展本專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)控培訓(xùn)工作。
（三）收集、分析醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息，編寫年度本專業(yè)醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告。
（四）加強(qiáng)本專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量安全管理人才隊伍建設(shè)，落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作要求。
（五）組建相應(yīng)的專業(yè)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)市（地）級及以下質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。
（六）承擔(dān)省衛(wèi)生健康委交辦的其他工作任務(wù)。
第八條市（地）級及以下質(zhì)控中心在市（地）級衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，在省級質(zhì)控中心指導(dǎo)下，完成醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。
第九條省級質(zhì)控中心設(shè)置實施方案由省質(zhì)控中心管理辦公室制定，市（地）級、縣（區(qū)）級質(zhì)控中心設(shè)置方案由各市（地）衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十條省級質(zhì)控中心的設(shè)置按照以下流程進(jìn)行：
（一）省衛(wèi)生健康委根據(jù)國家級質(zhì)控中心設(shè)置情況及工作需要提出設(shè)置規(guī)劃，明確專業(yè)領(lǐng)域和工作方向，并提出擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的單位所需的條件。
（二）擬承擔(dān)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控中心工作的省衛(wèi)生健康委屬（管）單位，可以直接向省衛(wèi)生健康委提出申請；市（地）級單位首先向市（地）衛(wèi)生健康行政部門提出申請，市（地）衛(wèi)生健康行政部門對本轄區(qū)申請單位進(jìn)行初步遴選后，向省衛(wèi)生健康委推薦不超過1家備選單位。
（三）省衛(wèi)生健康委根據(jù)各市（地）衛(wèi)生健康行政部門推薦情況和委屬（管）單位申請情況進(jìn)行初步遴選，確定不超過3家單位進(jìn)入競選答辯，并按照相應(yīng)公示制度進(jìn)行公示。
（四）省衛(wèi)生健康委組織競選答辯，并根據(jù)競選答辯情況，確定承擔(dān)質(zhì)控中心工作的單位（以下簡稱質(zhì)控中心掛靠單位）和質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人。
（五）首次成立或更換掛靠單位的省級質(zhì)控中心設(shè)1年籌建期，籌建期滿驗收合格后正式確定。
市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心的設(shè)置流程由市（地）級衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十條省級質(zhì)控中心掛靠單位應(yīng)當(dāng)具備下列基本條件：
（一）具備開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設(shè)備、設(shè)施及專職人員，并保障開展質(zhì)控工作所需的經(jīng)費(fèi)。
（二）申請臨床專業(yè)質(zhì)控中心應(yīng)為三級甲等醫(yī)院，具備完善的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制體系和良好的質(zhì)量管理成效。
（三）所申請專業(yè)綜合實力較強(qiáng)，在我省具有明顯優(yōu)勢，學(xué)科帶頭人有較高學(xué)術(shù)地位和威望。
（四）三年內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重違法違規(guī)和重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。
（五）能夠承擔(dān)省衛(wèi)生健康委交辦的質(zhì)控工作任務(wù)。
市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心掛靠單位的條件由本級衛(wèi)生健康行政部門確定。
第十一條申請作為質(zhì)控中心掛靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向本級衛(wèi)生健康行政部門提交以下材料：
（一）本單位基本情況。
（二）本單位在醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域開展的工作和取得的成效。
（三）擬申請專業(yè)領(lǐng)域的人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)能力、學(xué)術(shù)地位和設(shè)備設(shè)施條件。
（四）擬推薦作為質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人的資質(zhì)條件，擬為質(zhì)控中心準(zhǔn)備的專(兼)職人員數(shù)量、辦公場所、設(shè)備、設(shè)施和經(jīng)費(fèi)情況。
（五）擬申請專業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)控工作思路與發(fā)展工作方案。
第十二條答辯評委專家組由熟悉掌握國家及省內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度和工作情況，具有良好的職業(yè)品德、專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力的臨床、管理等專業(yè)人員組成。專家參加答辯評委專家組工作實行回避制度和責(zé)任追究制度。
第三章運(yùn)行和監(jiān)督管理
第十三條各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)為所屬質(zhì)控中心開展工作提供必要的支持。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合各級質(zhì)控中心在轄區(qū)內(nèi)依法依規(guī)開展質(zhì)控工作。
第十四條質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際情況建立工作例會、專家管理、經(jīng)費(fèi)管理、信息安全、考核評價等管理制度并組織實施。
第十五條每個質(zhì)控中心設(shè)負(fù)責(zé)人1名，負(fù)責(zé)質(zhì)控中心全面工作。確定至少1名專職秘書負(fù)責(zé)日常工作。
第十六條省級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人由掛靠單位推薦并報省衛(wèi)生健康委、市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人由掛靠單位推薦并報市（地）級衛(wèi)生健康行政部門審定同意后確定；原則上由掛靠單位正式在職工作人員擔(dān)任，并符合下列條件：
（一）具有較好的職業(yè)品德和行業(yè)責(zé)任感，為人正直，秉公辦事，樂于奉獻(xiàn)。
（二）具有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，熱心醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作，熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療質(zhì)量安全管理專業(yè)知識。
（三）具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力，在本中心質(zhì)控區(qū)域和本專業(yè)領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)地位和威望。
（四）具有良好的身體狀態(tài)和充裕的工作時間，能夠勝任質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人工作。
（五）衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他條件。
第十七條質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人履職期間因故不能繼續(xù)履職的，由掛靠單位在1個月內(nèi)重新推薦人選，報請本級衛(wèi)生健康行政部門審定同意后確定。
第十八條省級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)成立專家委員會，市（地）級和縣（區(qū)）級質(zhì)控中心可以成立專家組，為本中心質(zhì)控工作提供技術(shù)支撐并落實具體工作。
第十九條各質(zhì)控中心專家委員會（組）設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合實際工作需要和下列要求：
（一）每個質(zhì)控中心只設(shè)立1個專家委員會。省質(zhì)控中心專家委員會委員數(shù)量不超過25名，其中本中心掛靠單位委員數(shù)量不超過4名。
（二）專家委員會設(shè)1名主任委員，由質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人擔(dān)任；可以設(shè)置不超過2名副主任委員，其中至少1名由非本中心掛靠單位專家擔(dān)任。原則上不設(shè)名譽(yù)主任、顧問等榮譽(yù)職位。
（三）省級質(zhì)控中心專家委員會由省級質(zhì)控中心設(shè)立，報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。
市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心專家組由本級衛(wèi)生健康行政部門確定，并報省衛(wèi)生健康委備案。
第二十條省級質(zhì)控中心專家委員會任期為4年。委員任期內(nèi)因故不能繼續(xù)履職的，不進(jìn)行增補(bǔ)。
第二十一條省級質(zhì)控中心可以根據(jù)工作需要成立亞專業(yè)質(zhì)控專家組，亞專業(yè)質(zhì)控專家組設(shè)置安排應(yīng)當(dāng)報省衛(wèi)生健康委審核同意后確定。
亞專業(yè)質(zhì)控專家組組長應(yīng)當(dāng)同時為專家委員會委員，原則上專家組人數(shù)不超過25人。專家組名單由質(zhì)控中心掛靠單位確定，報省衛(wèi)生健康委備案。
第二十二條省級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)定期召開本中心專家委員會，討論本專業(yè)質(zhì)控工作計劃、技術(shù)方案和重要事項，落實質(zhì)控中心工作任務(wù)；定期召集本專業(yè)下一級質(zhì)控中心負(fù)責(zé)人召開會議，部署質(zhì)控工作安排，交流質(zhì)控工作經(jīng)驗，指導(dǎo)質(zhì)控各項工作。市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)配合省級質(zhì)控中心完成各項醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制工作。
第二十三條各級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)制定本專業(yè)質(zhì)控工作規(guī)劃和年度工作計劃并組織實施，按要求及時向本級衛(wèi)生健康行政部門和上級本專業(yè)質(zhì)控中心上報年度工作計劃和工作總結(jié)，并提交相應(yīng)佐證材料。工作計劃應(yīng)當(dāng)遵循可操作、易量化的原則制定，相關(guān)具體工作任務(wù)應(yīng)當(dāng)明確完成時限。
各級質(zhì)控中心開展年度工作計劃之外的重要活動與安排應(yīng)當(dāng)提前向本級衛(wèi)生健康行政部門報告。
第二十四條質(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)應(yīng)當(dāng)實行預(yù)算管理，嚴(yán)格按照預(yù)算計劃支出，?？顚Ｓ谩Ｙ|(zhì)控中心工作經(jīng)費(fèi)納入掛靠單位財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行掛靠單位財務(wù)管理要求。質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)財務(wù)規(guī)定，確保經(jīng)費(fèi)規(guī)范管理和使用。
第二十五條質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)積極利用信息化手段加強(qiáng)質(zhì)控工作，使用符合國家網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全規(guī)定的信息系統(tǒng)收集、存儲、分析數(shù)據(jù)，按照國家有關(guān)規(guī)定制定并落實網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理相關(guān)制度，保障網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。
第二十六條質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)在規(guī)定范圍內(nèi)使用數(shù)據(jù)資源。使用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源發(fā)表文章、著作等成果，應(yīng)當(dāng)注明數(shù)據(jù)來源，并使用質(zhì)控中心作為第一單位。
第二十七條各級質(zhì)控中心以質(zhì)控中心名義印制文件的，按照本級衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照以下規(guī)定開展工作，強(qiáng)化自我管理：
（一）未經(jīng)本級衛(wèi)生健康行政部門同意，不得以質(zhì)控中心名義開展與質(zhì)控工作無關(guān)的活動。
（二）不得以質(zhì)控中心名義委托或以合作形式違規(guī)變相委托其他單位和個人開展質(zhì)控活動。
（三）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)使用企業(yè)贊助的經(jīng)費(fèi)開展工作。
（四）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)主辦或者參與向任何單位、個人收費(fèi)的營利性活動。
（五）不得違規(guī)刻制印章、違規(guī)以質(zhì)控中心名義印制紅頭文件。
（六）不得以質(zhì)控中心名義違規(guī)頒發(fā)各類證書或者專家聘書。
（七）不得違規(guī)將醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源用于與質(zhì)控工作無關(guān)的其他研究，或利用醫(yī)療質(zhì)量安全數(shù)據(jù)資源進(jìn)行營利性、違反法律法規(guī)的活動。
第二十九條專家委員會（組）、亞專業(yè)專家組成員以及質(zhì)控中心相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和質(zhì)控工作有關(guān)規(guī)定，不得以專家委員和質(zhì)控中心工作人員名義違規(guī)舉辦和參加營利性活動，不得借助質(zhì)控工作違規(guī)謀取私利。
第三十條各級質(zhì)控中心應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本中心專家委員（成員）和工作人員的日常管理與考核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)立即糾正并在職責(zé)范圍內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。
第三十一條各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立本級質(zhì)控中心監(jiān)督管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對質(zhì)控中心實施動態(tài)管理和調(diào)整。
第三十二條省衛(wèi)生健康委建立省質(zhì)控中心年度考核制度及考核細(xì)則，市（地）衛(wèi)生健康行政部門建立市（地）級及縣（區(qū)）級質(zhì)控中心年度考核制度及考核細(xì)則?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格和不合格4個等次。
第三十三條各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)根據(jù)年度考核結(jié)果，對質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動態(tài)管理。省衛(wèi)生健康委根據(jù)年度考核結(jié)果，按照4年一個管理周期對省級質(zhì)控中心掛靠單位進(jìn)行動態(tài)管理：
管理周期內(nèi)4次年度考核結(jié)果均為良好及以上等次的或管理周期內(nèi)2次年度考核結(jié)果為優(yōu)秀，且未出現(xiàn)不合格的，掛靠單位不做調(diào)整。
管理周期內(nèi)發(fā)生2次年度考核不合格的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選。
掛靠屆滿按照本規(guī)定重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位的，原掛靠單位可以參與遴選。
第三十四條質(zhì)控中心出現(xiàn)本辦法第二十八條辦法相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，立即解除掛靠關(guān)系并重新遴選質(zhì)控中心掛靠單位；原掛靠單位不參與本輪遴選，且4年內(nèi)不得申請作為新成立其他專業(yè)質(zhì)控中心的掛靠單位。
第三十五條專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組調(diào)整周期為4年。質(zhì)控中心解除掛靠關(guān)系后，專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組同時解散。
第三十六條專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組專家出現(xiàn)第二十九條辦法相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，或長期不承擔(dān)質(zhì)控中心安排的工作任務(wù)的，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)出專家委員會（組）及亞專業(yè)專家組。
質(zhì)控中心工作人員出現(xiàn)第二十九條辦法相關(guān)情形且情節(jié)嚴(yán)重的，由掛靠單位依法依規(guī)予以處理。
第三十七條各級質(zhì)控工作相關(guān)資料由本級質(zhì)控中心妥善保存，紙質(zhì)資料須轉(zhuǎn)換成電子版進(jìn)行保存。質(zhì)控中心掛靠單位變更時，原掛靠單位應(yīng)當(dāng)封存質(zhì)控工作相關(guān)紙質(zhì)資料和電子版資料，并按照衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的時限，將電子版資料副本以及質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)、信息化平臺、管理權(quán)限和質(zhì)控數(shù)據(jù)等一并轉(zhuǎn)交新掛靠單位，確保本專業(yè)質(zhì)控工作有序、無縫銜接。
第四章附則
第三十八條各級衛(wèi)生健康行政部門可以根據(jù)本辦法和本行政區(qū)域質(zhì)控工作需要，制定本級質(zhì)控中心管理辦法或規(guī)定。
第三十九條本辦法由省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)解釋。
第四十條本辦法自印發(fā)之日起施行。