根據(jù)省級(jí)相關(guān)文件精神，市醫(yī)保局、市財(cái)政局于12月3日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于貫徹落實(shí)全省統(tǒng)一門診慢特病保障政策的通知》（張醫(yī)保發(fā)〔2024〕24號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《通知》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
??? 一、《通知》出臺(tái)背景
??? 為進(jìn)一步規(guī)范全省職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病管理，完善全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及待遇標(biāo)準(zhǔn)，省醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2023〕94號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病經(jīng)辦管理規(guī)程的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕60號(hào)），省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕49號(hào)）。為推進(jìn)全省統(tǒng)一門診慢特病政策落實(shí)，市醫(yī)保局結(jié)合實(shí)際起草了《通知》，經(jīng)廣泛征求意見，聯(lián)合市財(cái)政局印發(fā)，將于2025年1月1日起執(zhí)行。
??? 二、《通知》主要內(nèi)容
??? （一）調(diào)整病種范圍
??? 《通知》將我市基本醫(yī)保門診慢特病病種調(diào)整為兩類64種，其中Ⅰ類是全省統(tǒng)一納入的63個(gè)病種，Ⅱ類是我市根據(jù)基金承受能力在省級(jí)限定選擇納入實(shí)施的病種范圍保留的1個(gè)原納入病種（女性盆腔炎）。病種范圍在我市原有的56保障病種的基礎(chǔ)上，取消了3個(gè)病種，分別為：動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成型術(shù)（取消原因：非門診診療項(xiàng)目）、殘疾兒童康復(fù)治療（取消原因：其他保障病種治療指征中已包含相關(guān)康復(fù)治療）、椎間盤突出（取消原因：下一步中醫(yī)日間診療將予以保障）。新增了13個(gè)覆蓋人群廣、長(zhǎng)期費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、與社會(huì)發(fā)展密切相關(guān)的病種納入保障范圍。新增加的具體病種包括：阿爾茨海默癥、慢性腎臟病、慢性腎炎、腎病綜合征、氟骨病、器質(zhì)性精神病、包蟲病、瘧疾、黑熱病、其他傳染病和寄生蟲病、砷中毒、克汀病、克山病。
?? 《通知》結(jié)合國(guó)家醫(yī)保門診慢特病病種數(shù)據(jù)庫中病種內(nèi)涵、診療指南和臨床診斷，對(duì)原保障相關(guān)病種進(jìn)行了整合、細(xì)分。其中：將慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎合并為慢性活動(dòng)性肝炎；腦卒中、腦內(nèi)出血、腦梗死、腦血管病后遺癥合并為腦血管病后遺癥；具有其他心臟瓣膜置換、具有假體心臟瓣膜合并為具有其他心臟瓣膜置換；將透析細(xì)分為血液透析、腹膜透析；惡性腫瘤門診治療細(xì)分為惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）；糖尿病伴有并發(fā)癥細(xì)分為糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內(nèi)）、糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上）。
??? 規(guī)范統(tǒng)一后病種包含原病種的有：“肺結(jié)核”含原病種“結(jié)核”“原發(fā)免疫性血小板減少癥”含原病種“血小板減少性紫癜”“肝硬化失代償期”含原病種“肝硬化”“高血壓（高危）”含原病種“高血壓并發(fā)癥”。
??? （二）調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)
??? 1．在相應(yīng)病種年度最高支付限額內(nèi)，血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，門診慢特病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例職工基本醫(yī)保由原來80％提高到90％，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保由原來70％提高到80％。其他疾病職工基本醫(yī)保報(bào)銷比例由原來80％提高到85％，居民基本醫(yī)保報(bào)銷比例為70％不變。
??? 2．參保人員患有兩種以上門診慢特病的，最多申報(bào)兩個(gè)病種，其年度支付限額由原來“按照兩個(gè)病種中最高的支付限額確定”調(diào)整為“在兩個(gè)病種中最高病種支付限額的基礎(chǔ)上加500元確定。”
??? 3．門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，申報(bào)認(rèn)定由原來“I類病種及農(nóng)村低收入人口和已脫貧人口，不受病種限制，隨時(shí)申報(bào)，隨時(shí)受理，從通過認(rèn)定、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后次日享受待遇；Ⅱ類、Ⅲ類病種一個(gè)季度申報(bào)一次，從通過認(rèn)定、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后次季度首月起開始享受待遇?！闭{(diào)整為“所有病種隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開始享受待遇。待遇享受開始日期以審核通過后，信息系統(tǒng)錄入登記當(dāng)日為準(zhǔn)，認(rèn)定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認(rèn)定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定?！?
??? （三）政策銜接
??? 1．《通知》執(zhí)行前已享受門診慢特病待遇的參保人員，已認(rèn)定的病種屬于《通知》保障病種或?qū)儆诤喜⒌牟》N，參保人員不需再次申請(qǐng)認(rèn)定，直接享受該病種或合并后病種待遇；已認(rèn)定的病種屬于細(xì)分的病種，按細(xì)分病種最低標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，參保人員有異議的，可申請(qǐng)重新認(rèn)定。
??? 2．動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成型術(shù)、殘疾兒童康復(fù)治療、椎間盤突出3個(gè)已取消的病種，2024年1月1日起不再申辦；之前已享受殘疾兒童康復(fù)治療門診慢特病待遇的參保人員，根據(jù)原始申辦認(rèn)定資料對(duì)照《通知》相關(guān)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)合并至相應(yīng)病種，享受相應(yīng)病種待遇標(biāo)準(zhǔn)；之前享受椎間盤突出門診慢特病待遇的參保人員，在2022年12月31日之前認(rèn)定的人員已全部達(dá)到2年復(fù)審期限，2024年12月31日全部終止門診慢特病保障待遇；2023年認(rèn)定的人員按原政策規(guī)定執(zhí)行復(fù)審期限（2年），達(dá)到復(fù)審期限不再復(fù)審，椎間盤突出門診慢特病待遇自然終止。
??? （四）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)
??? 《通知》要求各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦管理規(guī)程，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好資格認(rèn)定、就醫(yī)管理、復(fù)審管理、費(fèi)用結(jié)算等工作，在把好入口關(guān)的同時(shí)為參保人員提供快捷、便利的服務(wù)。
??? 1．門診慢特病認(rèn)定由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，具體認(rèn)定醫(yī)院由各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。
??? 2．參保人員可通過線上、線下方式提交門診慢特病認(rèn)定資料。門診慢特病認(rèn)定在20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
??? 3．建立門診慢特病動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，有復(fù)審規(guī)定的病種，參保人員需在復(fù)審期限截止日前3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審，復(fù)審流程與申請(qǐng)流程一致。做好新舊政策銜接，對(duì)已取得《通知》保障病種門診慢特病資格的參保人員，病種復(fù)審期限統(tǒng)一從2025年1月起重新計(jì)算。
??? 4．參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥時(shí)，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。對(duì)已開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種，跨省就醫(yī)可享受直接結(jié)算。按照國(guó)家、省級(jí)安排部署，分類別、分步驟、有序?qū)⒕邆錀l件的門診慢特病納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。
??? 5．門診慢特病認(rèn)定結(jié)果全省范圍內(nèi)互認(rèn)，參保人員在省內(nèi)辦理基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的，在一個(gè)自然年度內(nèi)共用一個(gè)限額標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。省外參保人員參保關(guān)系轉(zhuǎn)入本市的，門診慢特病待遇享受資格需重新進(jìn)行認(rèn)定。
??? （五）加強(qiáng)基金監(jiān)管
??? 1．要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢特病認(rèn)定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)保基金等方面的責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)行為的日常管理和監(jiān)督檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為嚴(yán)肅處理。
??? 2．對(duì)通過偽造、變更或變?cè)灬t(yī)療文書等方式騙取門診慢特病待遇的參保人員，以及對(duì)納入門診慢特病待遇保障范圍的參保人員，通過倒賣藥品獲得非法利益的，或?qū)⒈救说尼t(yī)保憑證交給他人冒名使用的，按照法律法規(guī)嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
??? 3．加強(qiáng)門診慢特病的醫(yī)療費(fèi)用審核，引入智能監(jiān)控，完善審核規(guī)則，定期開展監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊套取、騙取醫(yī)?；鹦袨?。