??? 為規(guī)范臨滄市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)（以下簡稱DRG付費(fèi)）業(yè)務(wù)管理，加強(qiáng)對DRG付費(fèi)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院服務(wù)行為的監(jiān)管，保障DRG付費(fèi)可持續(xù)運(yùn)行。市醫(yī)保局牽頭制定《臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)績效評價(jià)暫行辦法》（以下簡稱《評價(jià)辦法》）。
??? 一、《評價(jià)辦法》的出臺背景
??? 2019年10月24日，國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），提出：DRG 監(jiān)管考核是對 DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，以及 DRG 實(shí)施的過程和結(jié)果進(jìn)行的監(jiān)督和管理，是確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生期望的醫(yī)療行為改變、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和合理支付的重要手段。
??? 2020年12月30日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號），提出：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制?？己私Y(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。
??? 結(jié)合臨滄市實(shí)際，制定了《臨滄市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)績效評價(jià)暫行辦法》。
??? 二、《評價(jià)辦法》的主要內(nèi)容
??? 《評價(jià)辦法》共九條，分為績效評價(jià)政策依據(jù)、基本原則、評價(jià)范圍、評價(jià)指標(biāo)、監(jiān)督和指導(dǎo)、評價(jià)方式、評價(jià)結(jié)果應(yīng)用、施行時(shí)間。
??? （一）第一條、第二條。明確了績效評價(jià)的目的和改革原則。通過績效評價(jià)，建立醫(yī)療服務(wù)評價(jià)與監(jiān)控體系，確保DRG付費(fèi)預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)；充分考慮DRG付費(fèi)特點(diǎn)，考慮不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，設(shè)置合理的評價(jià)指標(biāo)；明確評價(jià)結(jié)果與質(zhì)量保證金掛鉤，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、規(guī)范診療的積極性。
??? （二）第三條。明確了全市開展DRG付費(fèi)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的年度DRG付費(fèi)的費(fèi)用，均納入評價(jià)范圍；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別進(jìn)行評價(jià)；明確按出院結(jié)算時(shí)間1月1日至12月31日提取相關(guān)數(shù)據(jù)。
??? （三）第四條。明確了15項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，總分100分。包括制度建設(shè)（5分）、人員保障（5分）、醫(yī)保結(jié)算清單上傳率（5分）、DRG入組率（5分）、CMI值（5分）、時(shí)間消耗指數(shù)（6分）、費(fèi)用消耗指數(shù)（6分）、人次人頭比增長率（6分）、個(gè)人自費(fèi)率增長值（6分）、住院人次增長率（6分）、特病單議病例通過率（10分）、分解住院（10分）、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用（10分）、低標(biāo)入院、高套編碼、升級診斷、服務(wù)不足（13分）、參保人滿意度（2分）。
??? （四）第五條。明確了醫(yī)保行政部門對績效評價(jià)工作監(jiān)督、指導(dǎo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體績效評價(jià)工作。原則上在次年3月底前完成上年度績效評價(jià)工作。
??? （五）第六條。明確了評價(jià)方式按照分級管理原則，各級醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效評價(jià)工作。采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場評價(jià)、醫(yī)保行政部門審定、評價(jià)結(jié)果通報(bào)等程序進(jìn)行。
??? （六）第七條。明確了績效評價(jià)結(jié)果應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金的年終清算，明確了質(zhì)量保證金具體返還公式。
??? （七）第八條。明確了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違法違規(guī)被解除協(xié)議的不納入評價(jià)，質(zhì)量保證金不予支付。
??? （八）第九條。明確了本辦法自印發(fā)之日起施行，績效評價(jià)辦法具體由臨滄市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
??? 三、《評價(jià)辦法》的執(zhí)行時(shí)間
??? 《評價(jià)辦法》自印發(fā)之日起施行。