??? 為了提高行政規(guī)范性文件科學(xué)性和民主性，廣泛聽取社會(huì)各方面的意見，現(xiàn)將寶雞市醫(yī)保局草擬的《寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（征求意見稿）全文公布，面向社會(huì)各界征求意見。
地址：寶雞市行政中心6號(hào)樓A座4樓（寶雞市醫(yī)療保障局）
聯(lián)系人：王利敏
聯(lián)系電話：0917－3262326
電子郵箱：
截止時(shí)間：2019年11月27日
寶雞市醫(yī)療保障局
2019年11月13日
寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
（征求意見稿）
第一章 總 則
??? 第一條為整合完善全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┲贫龋Ｕ铣青l(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）、陜西省政府辦公廳《關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提升服務(wù)效能的實(shí)施意見》（陜政辦發(fā)【2016】79號(hào)）、陜西省人民政府2019年4月28日《關(guān)于加快整合全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的會(huì)議紀(jì)要》（第29次）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）。
第二條整合完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的基本原則：
（一）堅(jiān)持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，促進(jìn)醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
（二）堅(jiān)持“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，建立起城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保制度。
（三）堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保障權(quán)益。
（四）堅(jiān)持協(xié)同推進(jìn)、有效銜接，實(shí)行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等制度多層次發(fā)展。
第三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等市級(jí)統(tǒng)一。
第四條市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實(shí)施和管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的落實(shí)，指導(dǎo)縣（區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)工作。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理；民政、衛(wèi)健、退役軍人事務(wù)、扶貧、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)每年集中繳費(fèi)期前，向稅務(wù)部門提供相關(guān)管理對(duì)象基礎(chǔ)信息；財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療救助資金劃撥、財(cái)政專戶管理核算、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等工作，會(huì)同相關(guān)部門制定和落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策；人社部門負(fù)責(zé)社會(huì)保障卡的發(fā)行及其運(yùn)行信息網(wǎng)絡(luò)保障；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好基金審計(jì)監(jiān)督工作；公安部門協(xié)助醫(yī)保部門做好參保人員信息核查工作，依法打擊涉及醫(yī)療保障領(lǐng)域的欺詐騙保犯罪；機(jī)構(gòu)編制部門負(fù)責(zé)做好機(jī)構(gòu)設(shè)置、編制配備及調(diào)整工作。
第五條各縣（區(qū)）人民政府應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入本縣（區(qū)）經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保制度落實(shí)?？h（區(qū)）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理工作，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作，并做好基層業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。
第二章 覆蓋范圍及參保繳費(fèi)
第六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對(duì)象為具有本市戶籍或在本市長(zhǎng)期居?。ㄈ〉镁幼∽C），除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，參保形式為以家庭（院校）為單位整體參保，具體包括以下人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）：
1．18周歲以上，無固定工作單位、且未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民”）；
2．18周歲以下，本市各類在校中小學(xué)生及嬰幼兒，非本市戶籍參加本市職工醫(yī)保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡(jiǎn)稱“學(xué)生兒童”）；
3．在本市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所、中等?？圃盒＃ò褶k高校、獨(dú)立學(xué)院、成人院校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、研究生（以下簡(jiǎn)稱“大學(xué)生”）。
第七條城鄉(xiāng)居民憑居民身份證或戶口簿、居住證等相關(guān)資料到所在縣（區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或街（鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）辦理參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大學(xué)生參保以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一組織參保，并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童按年度繳費(fèi)，根據(jù)省、市規(guī)定集中繳納次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；大學(xué)生按學(xué)年繳費(fèi)，待遇享受期為每年9月1日至次年8月31日。以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個(gè)待遇年度”。
第九條新生兒出生當(dāng)年以自然人身份隨父母一方參保登記，當(dāng)年不繳費(fèi)，享受出生當(dāng)年的醫(yī)保待遇。次年起以自然人身份參保繳費(fèi)。
第十條當(dāng)年退役士兵、未就業(yè)的本市戶籍高校畢業(yè)生、刑滿釋放人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)到賬次月起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十一條職工醫(yī)保參保人員，于暫停職工醫(yī)保繳費(fèi)90日內(nèi)轉(zhuǎn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自暫停職工醫(yī)保繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十二條除本《辦法》第九、十、十一條所列人群外，在集中繳費(fèi)期以后參保、繳費(fèi)的人員，按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，全額繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括政府補(bǔ)助部分)，并設(shè)置90天的待遇等待期，待遇等待期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?
第十三條參保人員在待遇享受期內(nèi)轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，自享受職工醫(yī)保待遇之日起，不再享受居民醫(yī)保待遇，已繳納的當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民收入水平，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理的動(dòng)態(tài)籌資調(diào)整機(jī)制。
特困人員（城市“三無”、農(nóng)村“五?！保﹨⒓映青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助資金全額資助；最低生活保障對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象及計(jì)劃生育家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行定額資助，資助資金由相關(guān)部門根據(jù)繳費(fèi)憑證及相關(guān)信息資料按原渠道發(fā)放。逾期繳費(fèi)或補(bǔ)繳參保費(fèi)用的，不享受資助政策。脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保個(gè)人繳費(fèi)部分，按中省相關(guān)規(guī)定由財(cái)政給予定額補(bǔ)助。
第三章 基金管理
第十五條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，基金由個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。
第十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付，全市基金收入全額納入市醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，基金獨(dú)立核算、專戶管理、?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。
第十七條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、總額控制、分縣（區(qū)）記賬。市醫(yī)保經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的預(yù)決算和管理，對(duì)各縣（區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支情況單獨(dú)核算、分縣（區(qū)）記賬，對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，按季提交基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)報(bào)告，并根據(jù)監(jiān)測(cè)分析結(jié)果提出建議。
第四章 就醫(yī)管理
第十八條參保人員憑本人社會(huì)保障卡（居民身份證）至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十九條參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療制度。
第二十條危急重癥、精神類疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規(guī)定其他必須定點(diǎn)收住的患者，不受本市分級(jí)診療制度限制。
第二十一條因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者，可選擇原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，不受本市分級(jí)診療制度限制。
第二十二條65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童，不受本市分級(jí)診療制度限制；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在社區(qū)居民，可就近選擇具有相應(yīng)技術(shù)能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就診。
第二十三條參保人員長(zhǎng)期在本市行政區(qū)域外（以下簡(jiǎn)稱異地）居住或因病情需要轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的，應(yīng)按規(guī)定備案后就診就醫(yī)。
第二十四條參保人員在本市行政區(qū)域外發(fā)生外傷住院治療的，外傷原因核實(shí)由參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；在本市行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生外傷住院治療的，外傷原因核實(shí)由外傷發(fā)生地縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第五章醫(yī)保待遇
第二十五條城鄉(xiāng)居民參保人員醫(yī)保待遇主要包括普通門診待遇、門診慢特病待遇、住院待遇。在一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金按規(guī)定支付。
第二十六條普通門診待遇。
在本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、村衛(wèi)生室、高校內(nèi)設(shè)衛(wèi)生室（所）發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行門診統(tǒng)籌，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。具體政策由市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
第二十七條門診慢特病待遇。
（一）將惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植后的抗排異反應(yīng)、慢性再生障礙性貧血、白血病、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?、精神分裂癥、血友病及原發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿?。ê裥吞悄虿。?、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、多耐藥性肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肺源性心臟病、癲癇、支氣管哮喘、風(fēng)濕性心臟病、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、銀屑病、白塞氏綜合癥、阿爾茲海莫綜合癥、強(qiáng)直性脊柱炎、大骨節(jié)病、中（重）度氟骨病、慢型克山病等疾病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍。
（二）將慢性丙型肝炎門診干擾素治療及學(xué)生兒童發(fā)生的苯丙酮尿癥納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病保障范圍。
（三）納入城鄉(xiāng)居民門診慢特病保障范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金支付限額以下部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第二十八條住院待遇。
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、基金支付限額以下部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
（一）起付線。
1.城鄉(xiāng)居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元；學(xué)生兒童、大學(xué)生在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。
2.參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院且醫(yī)療費(fèi)用超過起付線標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按本市分級(jí)診療制度要求由一級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線執(zhí)行兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線差額部分；由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院下轉(zhuǎn)的，個(gè)人不再支付一級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用。
3.長(zhǎng)期在異地居住的男滿60周歲、女滿55周歲的城鄉(xiāng)居民及在異地務(wù)工的城鄉(xiāng)居民、隨其生活的學(xué)生兒童，辦理了異地就醫(yī)登記備案的，在登記備案就醫(yī)地住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元。
4.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員和其他異地就醫(yī)人員，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為：城鄉(xiāng)居民2700元，學(xué)生兒童、大學(xué)生1400元。
5.一個(gè)待遇年度內(nèi)，參保人員因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應(yīng)治療、耐藥性肺結(jié)核、肝硬化（失代償期）等特殊疾病，多次在本市行政區(qū)域內(nèi)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)以上，含二級(jí)）住院的，個(gè)人只需支付一次起付線費(fèi)用。
（二）基金支付比例。
1.參保人員按本市分級(jí)診療制度要求，在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)78%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)62%；未按本市分級(jí)診療制度要求辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例降低30個(gè)百分點(diǎn)。
2.參保人員在異地居住的男滿60周歲、女滿55周歲的城鄉(xiāng)居民及在異地務(wù)工的城鄉(xiāng)居民、隨其生活的學(xué)生兒童，辦理了異地就醫(yī)登記備案的，在登記備案就醫(yī)地住院，執(zhí)行我市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院基金支付比例。
3.因治療需要、辦理了異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例為60%。
4.未辦理異地就醫(yī)登記備案或異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，因急診急救在本市行政區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；非急診急救在本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，基金支付比例降低30個(gè)百分點(diǎn)。
5.參保人員住院期間的門診和外購藥品費(fèi)用、非急診急救在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。
（三）參保人員符合國家計(jì)劃生育政策的生育住院醫(yī)療費(fèi)用，納入基金支付范圍。
第二十九條按照“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定零售藥店”原則，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店國家談判藥品管理，暢通采購渠道，確保國家談判藥品順暢供應(yīng)和合理使用。
第三十條參保人員一個(gè)待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付不超過13萬元。
第三十一條在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。一個(gè)待遇年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的住院的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
第三十二條在其他統(tǒng)籌地區(qū)已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不得重復(fù)享受。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十三條按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中和服務(wù)延伸的原則，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，覆蓋到街（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村），提升信息化支撐水平。
第三十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理”的原則，與職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法，建立動(dòng)態(tài)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管。
第三十五條按照每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對(duì)應(yīng)一個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的原則，渭濱區(qū)、金臺(tái)區(qū)行政區(qū)域內(nèi)二級(jí)甲等（含二級(jí)甲等）以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市醫(yī)保經(jīng)辦中心簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)結(jié)算；其余定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)所屬行政區(qū)域由各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，負(fù)責(zé)結(jié)算。
第三十六條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)能力，實(shí)行分類管理簽訂服務(wù)協(xié)議，并在服務(wù)協(xié)議中對(duì)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象、雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等進(jìn)行明確，對(duì)違反法律法規(guī)或服務(wù)協(xié)議約定的，依照法律法規(guī)或服務(wù)協(xié)議約定追究相關(guān)責(zé)任。
第七章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第三十七條參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結(jié)算。
第三十八條參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人支付的直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜挠山?jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十九條參保人員在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，由個(gè)人先行支付，出院后在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按政策規(guī)定報(bào)銷。
第四十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂乙?guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）以及急診、急救的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療費(fèi)用”）三個(gè)目錄中需個(gè)人支付部分，由個(gè)人先按規(guī)定比例支付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。
第四十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和中、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饒?zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算制度。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘徲?jì)制度，定期開展基金收支和管理等審計(jì)工作，保障基金安全。
第四十三條醫(yī)療費(fèi)用管理堅(jiān)持“總額預(yù)算、分類管理，合理調(diào)控、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，實(shí)行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復(fù)合式支付方式，形成責(zé)任共擔(dān)與激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合的費(fèi)用結(jié)算管理模式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?
第八章 相關(guān)責(zé)任
第四十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，履行服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定，拒付或追回違規(guī)費(fèi)用、放大倍數(shù)扣款，并按情節(jié)輕重給予限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。
第四十五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未履行法定職責(zé)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正。
第四十六條任何組織或個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保費(fèi)用，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 附 則
第四十七條本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，未盡事項(xiàng)由市醫(yī)療保障局會(huì)同相關(guān)部門另行制定。
第四十八條市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政等部門根據(jù)中省相關(guān)要求、本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)有關(guān)政策待遇適時(shí)調(diào)整。
第四十九條本辦法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。《寶雞市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見的通知》（寶政發(fā)【2007】51號(hào)）、《寶雞市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組關(guān)于統(tǒng)一全市新農(nóng)合住院費(fèi)用按比例報(bào)銷補(bǔ)償方案的通知》（寶合療組發(fā)【2007】1號(hào)）同時(shí)廢止，其他相關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致以本辦法為準(zhǔn)。