黑政辦規(guī)〔2021〕46號(hào)
各市（地）人民政府（行署），省政府各直屬單位：
??《黑龍江省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。
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?黑龍江省人民政府辦公廳
?2021年12月31日
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??（此件公開發(fā)布）
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黑龍江省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃
??為深入貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》和《黑龍江省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，結(jié)合我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療保障發(fā)展實(shí)際，制定本規(guī)劃。
??一、發(fā)展基礎(chǔ)
??“十三五”以來，省委、省政府始終堅(jiān)持以人民健康為中心，高度重視醫(yī)療保障工作，積極推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革。在國家醫(yī)療保障局成立后，組建了省、市、縣三級(jí)醫(yī)療保障局，出臺(tái)了制度建設(shè)、基金監(jiān)管、重點(diǎn)改革、經(jīng)辦管理、脫貧攻堅(jiān)、疫情防控措施等一系列政策文件，不斷健全醫(yī)療保障制度體系。全省醫(yī)療保障事業(yè)取得長足發(fā)展，切實(shí)減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，為全省決勝全面建成小康社會(huì)、決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅(jiān)發(fā)揮了重要作用。
??（一）“十三五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)取得顯著成效。
??制度體系建設(shè)更加健全完善。落實(shí)醫(yī)療保障制度改革頂層設(shè)計(jì)，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)正式合并實(shí)施。全面推進(jìn)重特大疾病醫(yī)療救助工作，積極支持“i龍惠?！钡绕栈菪蜕虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展，參與全國首批長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
??籌資待遇政策不斷優(yōu)化提升。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2016年的420元提高到2020年的550元。截至“十三五”期末，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)共覆蓋2827.3萬人。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到76.1%和66.7%。2019年實(shí)現(xiàn)全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策基本統(tǒng)一。建立了城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制，對(duì)惡性腫瘤、慢性病、罕見病、兒童特殊病種等疾病的保障水平進(jìn)一步提升。中藥及中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。規(guī)范全省醫(yī)療救助政策，對(duì)減輕困難群體就醫(yī)負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要托底保障作用。
??醫(yī)保支付機(jī)制逐步建立。全省列入DRG（按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)）國家級(jí)試點(diǎn)城市1個(gè)、DIP（按病種分值付費(fèi)）國家級(jí)試點(diǎn)城市3個(gè)。通過醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整將更多新藥、好藥按照規(guī)定的程序納入醫(yī)保基金支付范圍。在全國率先出臺(tái)省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議范本。
??醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革深入推進(jìn)。積極落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購，參與區(qū)域聯(lián)盟帶量采購。與北京、天津等9省市聯(lián)合開展人工晶體類帶量采購，平均降價(jià)54%。與四川、吉林等8省份開展藥品和冠脈擴(kuò)張球囊?guī)Я坎少?，分別平均降價(jià)58%和90%。指導(dǎo)市（地）開展基礎(chǔ)輸液議價(jià)采購，創(chuàng)新開展基礎(chǔ)輸液議價(jià)采購，建立集中采購“全國最低價(jià)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制。積極推動(dòng)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目工作，實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，共調(diào)整1639項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格。
??基金使用監(jiān)督管理全面加強(qiáng)。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查、飛行檢查、自查自糾、抽查復(fù)查等機(jī)制，引入第三方力量參與監(jiān)管，開展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。建立基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，發(fā)揮監(jiān)管合力。建立實(shí)施舉報(bào)線索“清零”機(jī)制、掛牌督辦制度。實(shí)施打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)和專項(xiàng)治理。出臺(tái)了《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理暫行辦法》，推動(dòng)醫(yī)療保障制度建設(shè)。
??公共管理服務(wù)得到創(chuàng)新提升。全面實(shí)施醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度。拓寬異地就醫(yī)直接備案渠道，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院及門診費(fèi)用直接結(jié)算。推行“網(wǎng)上辦”“及時(shí)辦”“放心辦”等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新模式，利用“5G+人臉識(shí)別”技術(shù)，全國首創(chuàng)視頻遠(yuǎn)程服務(wù)平臺(tái)。醫(yī)保電子憑證激活量達(dá)750萬人，1.3萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)無卡結(jié)算服務(wù)，“龍江醫(yī)保”微信公眾號(hào)關(guān)注人數(shù)超過54萬。公布省、市、縣三級(jí)便民服務(wù)熱線。建立醫(yī)療保障服務(wù)“好差評(píng)”制度。
??高質(zhì)量打贏醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)。實(shí)現(xiàn)貧困人口參保全覆蓋，落實(shí)大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇傾斜，貧困人口個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)，確保困難群眾“基本醫(yī)療有保障”。貧困人口實(shí)行縣域內(nèi)“先診療、后付費(fèi)”，67個(gè)縣（市）實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用縣域內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，13個(gè)市（地）實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)“一站式”結(jié)算服務(wù)。
??織密疫情防控醫(yī)療保障網(wǎng)。嚴(yán)格落實(shí)“兩個(gè)確?！薄拔鍌€(gè)辦”。對(duì)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)部分實(shí)行階段性減半征收，對(duì)困難企業(yè)和靈活就業(yè)人員實(shí)行延期繳費(fèi)政策，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)?；稹Ｔ谌珖氏乳_展新冠病毒檢測試劑集中采購工作，3次下調(diào)核酸檢測政府指導(dǎo)價(jià)格。及時(shí)將治療藥品和診療項(xiàng)目臨時(shí)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?duì)門診慢性病、特殊治療患者實(shí)行三個(gè)月長處方醫(yī)保報(bào)銷。對(duì)疫情防控和推動(dòng)企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)發(fā)揮了有效作用。
??（二）“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨的形勢。
??“十四五”時(shí)期是我國開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家新征程的第一個(gè)五年，是開創(chuàng)我省全面振興、全方位振興新局面的關(guān)鍵時(shí)期，也是推動(dòng)全省醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期。要增強(qiáng)機(jī)遇意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，準(zhǔn)確識(shí)變、科學(xué)應(yīng)變、主動(dòng)求變，善于在危機(jī)中育先機(jī)、于變局中開新局，增強(qiáng)干勁和韌勁，迎難而上、擔(dān)當(dāng)作為，積極應(yīng)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。
??機(jī)遇與優(yōu)勢。當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展將面臨良好的政策機(jī)遇和穩(wěn)定的發(fā)展環(huán)境。習(xí)近平總書記多次對(duì)東北地區(qū)和我省作出重要講話、重要指示批示，黨中央、國務(wù)院出臺(tái)系列支持東北振興政策措施，要求更加關(guān)注補(bǔ)齊民生領(lǐng)域短板，讓人民群眾共享東北振興成果。省委、省政府高度重視醫(yī)療保障工作，積極貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，出臺(tái)我省實(shí)施意見，明確了今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療保障制度改革的總體框架，成為指導(dǎo)醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展的綱領(lǐng)性文件?！逗邶埥窠?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》對(duì)持續(xù)提高社會(huì)保障水平作出明確要求，為推進(jìn)我省醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供有力保障，帶來前所未有的政策機(jī)遇。我省高質(zhì)量發(fā)展步伐加快，綜合實(shí)力邁上新臺(tái)階，深入推進(jìn)健康龍江建設(shè)，健全優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供了穩(wěn)定的環(huán)境和預(yù)期。
??挑戰(zhàn)與壓力。我省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨客觀挑戰(zhàn)的同時(shí)，也遇到一些迫切需要解決的問題。從外部環(huán)境看，全省經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)經(jīng)濟(jì)總量不大、發(fā)展速度不快、發(fā)展質(zhì)量不優(yōu)、內(nèi)生動(dòng)力不足的特點(diǎn)，經(jīng)濟(jì)下行壓力大，地方財(cái)政增收難度加大，居民收入水平增長緩慢；人口流失和負(fù)增長加劇，老齡化程度不斷加深，退休人員數(shù)量占比持續(xù)升高，給基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、基金收支平衡等方面帶來壓力。從醫(yī)療保障自身運(yùn)行來看，醫(yī)保制度發(fā)展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就醫(yī)明顯向大醫(yī)院集中，部分統(tǒng)籌區(qū)基金收支平衡面臨較大壓力；人民群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求日益多元化，多層次醫(yī)療保障體系需要進(jìn)一步健全；基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，行政執(zhí)法能力不足，執(zhí)法機(jī)構(gòu)有待健全；經(jīng)辦資源與管理服務(wù)需求之間存在差距；醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
??二、總體要求
??（一）指導(dǎo)思想。
??堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，全面貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，持續(xù)貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記在深入推進(jìn)東北振興座談會(huì)上的重要講話和對(duì)我省重要講話、重要指示批示精神，立足新發(fā)展階段，堅(jiān)定不移貫徹新發(fā)展理念，積極融入新發(fā)展格局，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，圍繞實(shí)現(xiàn)黑龍江全面振興、全方位振興，深入推進(jìn)健康龍江建設(shè)，牢牢把握推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展主題，加快建設(shè)覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，切實(shí)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，奮力譜寫新時(shí)代黑龍江省醫(yī)療保障新篇章。
??（二）基本原則。
??堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善我省醫(yī)療保障制度，按照國家頂層設(shè)計(jì)，規(guī)范各項(xiàng)制度，為我省醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。
??堅(jiān)持以人民健康為中心。始終把維護(hù)人民安全和身體健康放在首位，提供更高質(zhì)量、更有效率、更加公平、更可持續(xù)、更為安全的醫(yī)療保障，更好確保人民群眾基本醫(yī)療保障權(quán)益，在發(fā)展中改善民生，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。
??堅(jiān)持全民參保，應(yīng)保盡保。持續(xù)實(shí)施全民參保計(jì)劃，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)依法覆蓋全體人民，做到應(yīng)保盡保，滿足人民群眾基本醫(yī)療保障需求。堅(jiān)持盡力而為、量力而行，把保基本理念貫穿始終，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，糾正過度保障和保障不足問題，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。
??堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)，防范風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費(fèi)責(zé)任，加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解各統(tǒng)籌區(qū)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化基金監(jiān)管，守好人民群眾“保命錢”，切實(shí)維護(hù)好基金安全。
??堅(jiān)持協(xié)同治理，提質(zhì)增效。深化重點(diǎn)領(lǐng)域改革，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力。堅(jiān)持政府、市場、社會(huì)多主體協(xié)同發(fā)力，創(chuàng)新醫(yī)保治理，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、法治化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。
??堅(jiān)持精細(xì)管理，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。強(qiáng)化精細(xì)化管理，著力增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，從參保群眾的服務(wù)需求出發(fā)，與參保群眾建立密切長久關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)效率，提升服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并舉，最大限度方便群眾共享醫(yī)療保障。
??（三）主要目標(biāo)。
??到2025年，全省醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、改革協(xié)同化程度明顯提升，醫(yī)保經(jīng)辦便捷程度進(jìn)入全國前列。
??建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障制度得到規(guī)范，商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率持續(xù)鞏固，統(tǒng)籌層次得到提高?；I資政策更趨合理，各方籌資責(zé)任均衡，保持籌資結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。待遇保障公平適度，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加可及，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。
??建設(shè)法治醫(yī)保。全省醫(yī)療保障領(lǐng)域立法工作積極有序推進(jìn)，單位和個(gè)人依法參保繳費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，基金監(jiān)管制度體系更加完善，醫(yī)療保障執(zhí)法人員業(yè)務(wù)能力得到提升，行政執(zhí)法更加規(guī)范，全社會(huì)醫(yī)保法治意識(shí)明顯增強(qiáng)。
??建設(shè)安全醫(yī)保。防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制基本建立?；疬\(yùn)行安全穩(wěn)健，全方位監(jiān)管格局基本形成，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。信息安全管理全面加強(qiáng)，醫(yī)療保障數(shù)據(jù)和個(gè)人信息安全得到有力保障。
??建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化全面升級(jí)，全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建成使用并深入應(yīng)用，醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用，異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷。一體化服務(wù)水平顯著提高，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)線上和窗口全部可辦。
??建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革全面覆蓋。以市場為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購機(jī)制持續(xù)完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更加科學(xué)合理，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理嚴(yán)格規(guī)范，基金使用效率明顯提升。
專欄1?黑龍江省“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障主要指標(biāo)
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??三、重點(diǎn)任務(wù)
??（一）完善醫(yī)療保障制度體系。
??推進(jìn)建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。支持發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)社會(huì)慈善捐贈(zèng)，支持慈善組織、專業(yè)社會(huì)工作機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療救助，推動(dòng)醫(yī)療互助有序發(fā)展，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)療保障系統(tǒng)的集成效應(yīng)。
??完善基本醫(yī)保三重保障制度。堅(jiān)持職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算，規(guī)范統(tǒng)一各市（地）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。做好參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇支付，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用等待遇的保障政策。規(guī)范和完善大病保險(xiǎn)及職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。完善醫(yī)療救助制度，健全重點(diǎn)救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用救助機(jī)制，健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。
??鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的醫(yī)療、疾病、照護(hù)、生育等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。
??穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展。按照國家部署，穩(wěn)步推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，完善籌資機(jī)制和待遇政策，健全待遇支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。
??（二）完善基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。
??穩(wěn)步提升住院待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，鞏固提高職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例。統(tǒng)籌銜接門診待遇和住院待遇。
??建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。根據(jù)國家關(guān)于建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見，出臺(tái)我省實(shí)施辦法。逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，逐步提高保障水平。
專欄2?建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制
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改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度
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根據(jù)國家有關(guān)改革要求和我省實(shí)際情況，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，科學(xué)合理確定在職職工和退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和水平。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
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規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍
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明確個(gè)人賬戶支付費(fèi)用界限，探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。
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增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能
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在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
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??鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，將脫貧攻堅(jiān)期自行開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。落實(shí)“四不摘”要求，過渡期內(nèi)保持醫(yī)保扶貧政策相對(duì)穩(wěn)定。探索貧困人口分類管理、待遇細(xì)分機(jī)制，分類優(yōu)化醫(yī)保幫扶政策。建立健全防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制，確保醫(yī)保脫貧成果更加穩(wěn)固，成效更可持續(xù)。做好與農(nóng)村低收入人口數(shù)據(jù)庫的信息比對(duì)和信息共享，健全農(nóng)村低收入人口醫(yī)保綜合保障信息臺(tái)賬，加強(qiáng)信息動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)跟蹤政策落實(shí)、待遇享受情況，做好因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和預(yù)警。
專欄3?有效銜接鄉(xiāng)村振興
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精準(zhǔn)識(shí)別救助對(duì)象
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加強(qiáng)部門信息共享，建立特困供養(yǎng)人員、低保家庭成員、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制。
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優(yōu)化調(diào)整資助參保政策
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繼續(xù)做好農(nóng)村低收入人口的參保資助工作。對(duì)特困人員給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象給予定額資助，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，過渡期內(nèi)可按照不高于低保對(duì)象資助標(biāo)準(zhǔn)，享受一定期限的定額資助政策。
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穩(wěn)妥銜接保障政策
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對(duì)標(biāo)對(duì)表國家政策，堅(jiān)守?；镜拙€，合理確定保障標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化調(diào)整政策。增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，大病保險(xiǎn)繼續(xù)對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，合理控制救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。
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??完善重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障機(jī)制。突發(fā)疫情等公共衛(wèi)生緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，對(duì)收治患者較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可預(yù)付部分資金。健全完善重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策和異地就醫(yī)結(jié)算制度。完善應(yīng)急醫(yī)療救助機(jī)制。落實(shí)國家重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。
??嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)療保障待遇清單制度，制定我省實(shí)施細(xì)則。嚴(yán)格執(zhí)行基本制度、基本政策以及醫(yī)?；鹬Ц兜捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍，推進(jìn)公平適度保障。銜接國家政策，規(guī)范各地現(xiàn)有醫(yī)療保障政策，對(duì)以往出臺(tái)的與清單不相符的政策措施進(jìn)行清理規(guī)范。
??（三）健全基本醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制。
??深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。堅(jiān)持覆蓋全民、依法參保，推動(dòng)各類人群應(yīng)保盡保，鞏固提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率。落實(shí)符合條件的困難人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策。進(jìn)一步放開參保戶籍限制，鼓勵(lì)職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。以信息系統(tǒng)互聯(lián)互通為手段，有序清理重復(fù)參保，做實(shí)參保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，形成本地區(qū)全民參保數(shù)據(jù)庫，大力提升參保質(zhì)量。做好參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。
專欄4?深入實(shí)施全民參保計(jì)劃
??完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機(jī)制。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，繳費(fèi)基數(shù)由“雙基數(shù)”統(tǒng)一調(diào)整為“單基數(shù)”，按政策合理確定費(fèi)率并動(dòng)態(tài)調(diào)整。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資政策，堅(jiān)持以收支平衡為導(dǎo)向，合理增加籌資水平。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，動(dòng)員引導(dǎo)各類慈善組織等社會(huì)力量，加大社會(huì)資金等投入。重點(diǎn)探索制定應(yīng)對(duì)人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策。
??提高基金統(tǒng)籌層次。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，提高統(tǒng)籌區(qū)基金共濟(jì)能力，促進(jìn)醫(yī)療保障區(qū)域公平，進(jìn)一步提高統(tǒng)籌質(zhì)效。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌，完善提高統(tǒng)籌層次的配套政策，夯實(shí)分級(jí)管理責(zé)任，逐步縮小市（地）域間醫(yī)保籌資、待遇保障、管理服務(wù)等差異。推進(jìn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。積極探索市級(jí)以下醫(yī)療保障部門垂直管理。
??（四）增強(qiáng)醫(yī)保支付激勵(lì)約束作用。
??持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。按照管用高效原則，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)改革工作。實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，探索與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤。健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制。探索對(duì)緊密型醫(yī)共體實(shí)施打包付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，引導(dǎo)緊密型縣域醫(yī)共體更加注重疾病預(yù)防、提升基層服務(wù)能力，推動(dòng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，推進(jìn)住院分娩按病種支付、產(chǎn)前檢查按人頭支付，降低生育成本，發(fā)揮生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的制度效應(yīng)。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策，引導(dǎo)恢復(fù)期和康復(fù)期患者到基層就診。
專欄5?推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革
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實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理
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積極探索將點(diǎn)數(shù)法與總額預(yù)算管理等相結(jié)合，由區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算逐步代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。
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開展DRG/DIP支付方式改革
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全面實(shí)施DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
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推廣按床日付費(fèi)
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對(duì)于精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的方式。
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推廣按人頭付費(fèi)
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推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病按人頭付費(fèi)，加強(qiáng)慢性病管理。
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探索醫(yī)共體下的醫(yī)保支付創(chuàng)新
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探索緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)政策。
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??完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理。嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，建立與省藥品集中采購及高值醫(yī)用耗材陽光采購掛網(wǎng)產(chǎn)品信息協(xié)同的動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。
??（五）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。
??深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。常態(tài)化制度化組織開展藥品集中帶量采購，持續(xù)擴(kuò)大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍，推動(dòng)集中帶量采購標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化開展。落實(shí)國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢，推進(jìn)多形式省及省際聯(lián)盟集中帶量采購。進(jìn)一步完善藥品和醫(yī)用耗材采購平臺(tái)機(jī)制，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，建立以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化、統(tǒng)一高效的省級(jí)集中采購平臺(tái)。推進(jìn)并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。完善與集中帶量采購相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購的主導(dǎo)模式，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購。
??完善藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面建立帶量采購與掛網(wǎng)采購相結(jié)合的集中采購工作機(jī)制、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購價(jià)格信息監(jiān)測機(jī)制、交易價(jià)格信息共享機(jī)制，提升對(duì)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。建立藥品和醫(yī)用耗材集中采購及價(jià)格監(jiān)督檢查機(jī)制，強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管、智能化監(jiān)測，規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購和使用行為。實(shí)施全省醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測工程，全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，運(yùn)用函詢約談、成本調(diào)查、信用評(píng)價(jià)、信息披露、價(jià)格指數(shù)、掛網(wǎng)規(guī)則等管理工具，遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
專欄6?推進(jìn)全省藥品價(jià)格監(jiān)測工程
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完善監(jiān)測體系
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強(qiáng)化監(jiān)測制度保障，注重普遍監(jiān)測與深度監(jiān)測相結(jié)合，逐步開展多主體動(dòng)態(tài)監(jiān)測。
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擴(kuò)大監(jiān)測范圍和內(nèi)容
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以公立醫(yī)院為主，逐步向社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等延伸。
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加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測能力建設(shè)
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強(qiáng)化信息系統(tǒng)價(jià)格監(jiān)測功能，提升價(jià)格監(jiān)測能力。開展價(jià)格分析警示，推廣監(jiān)測信息數(shù)據(jù)應(yīng)用。
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??深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益屬性，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格宏觀管理，改革優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。按照國家部署健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)入和退出機(jī)制，優(yōu)化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目申報(bào)流程，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用。健全上門提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格政策。加強(qiáng)完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)測，編制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)。健全完善靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，穩(wěn)定調(diào)價(jià)預(yù)期。加強(qiáng)總量調(diào)控、分類管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、監(jiān)測考核，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平，控制人民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
??促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)資源優(yōu)化配置和高效利用。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，支持整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，發(fā)揮各類公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的作用，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效利用。統(tǒng)一完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化保障政策，拉開各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間報(bào)銷比例差距，對(duì)緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診可連續(xù)計(jì)算起付線，促進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)。支持和規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新服務(wù)模式發(fā)展，完善醫(yī)保支付、線上結(jié)算等功能。
??加強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)行為監(jiān)管考核。依法加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)人員的診療服務(wù)行為，強(qiáng)化診療合理性評(píng)價(jià)。建立完善臨床用藥監(jiān)測、評(píng)價(jià)和重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，實(shí)行不合理用藥公示和約談制度。將醫(yī)保藥物配備使用、帶量采購藥品和醫(yī)用耗材采購使用及回款情況、談判藥品采購協(xié)議簽訂情況納入醫(yī)保協(xié)議管理和醫(yī)保支付考核內(nèi)容，考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。
??支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。按照國家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍，將符合規(guī)定的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入各級(jí)醫(yī)院門診統(tǒng)籌支付范圍，將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。開展按中醫(yī)技術(shù)水平分級(jí)定價(jià)試點(diǎn)工作。
??（六）健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。
??加強(qiáng)基金監(jiān)管制度建設(shè)。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式監(jiān)督檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。持續(xù)推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制。健全協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)跨部門協(xié)同監(jiān)管。壓實(shí)市（地）、縣（市）政府屬地責(zé)任。
??全面建立智能監(jiān)控體系。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，建立和完善省級(jí)集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)，推動(dòng)與黑龍江省“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)全面對(duì)接，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化對(duì)就醫(yī)過程的事前提醒、事中事后監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存監(jiān)測。
專欄7?全面建立智能監(jiān)控體系
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內(nèi) ?容
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措 ?施
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加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)
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依據(jù)全國統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)需求，建立和完善省級(jí)集中統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)。
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提升智能監(jiān)控功能
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適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革和長期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展需要，根據(jù)統(tǒng)一的智能監(jiān)控規(guī)則，細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和閾值。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用。推行以遠(yuǎn)程監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管、預(yù)警防控、大數(shù)據(jù)分析為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)與黑龍江省“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”系統(tǒng)全面對(duì)接，監(jiān)管數(shù)據(jù)充分共享。
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豐富智能監(jiān)控維度
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運(yùn)用智能監(jiān)控子系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度。將異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算納入智能監(jiān)控范圍。
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??推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)。加快構(gòu)建以信用管理為基礎(chǔ)的新型醫(yī)療保障監(jiān)管機(jī)制。促進(jìn)醫(yī)療保障基金安全、高效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作。加快建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用分級(jí)分類評(píng)價(jià)制度，健全醫(yī)保醫(yī)師藥師積分管理制度，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)結(jié)果與醫(yī)保預(yù)算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，并將醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，與從業(yè)人員的職稱評(píng)聘、職務(wù)晉升、績效分配等相掛鉤。
專欄8?推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)
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??加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。支持有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)?；?，提高醫(yī)保基金使用績效。根據(jù)國家部署，探索開展跨區(qū)域基金預(yù)算試點(diǎn)。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行過程監(jiān)督，按照國家統(tǒng)一要求實(shí)施預(yù)算績效管理。在國家績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，開展符合我省醫(yī)療保障實(shí)際的基金運(yùn)行評(píng)價(jià)，建立健全基金運(yùn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用，壓實(shí)各統(tǒng)籌區(qū)基金管理責(zé)任。開展基金中長期精算，健全基金運(yùn)行監(jiān)測分析機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警。落實(shí)醫(yī)保、財(cái)政、銀行、稅務(wù)對(duì)賬機(jī)制，防止發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。
??完善社會(huì)監(jiān)督制度。建立政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)機(jī)制，積極動(dòng)員全社會(huì)參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。健全完善欺詐騙保行為舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和重要情況報(bào)告制度。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況以及基金收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
??（七）持續(xù)提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。
??健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系。創(chuàng)新構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，基本實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）覆蓋。落實(shí)國家醫(yī)療保障公共服務(wù)和稽核監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全省縣級(jí)以上經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，合理配置工作人員，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，打造與新時(shí)代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊(duì)伍。加快完成石油、鐵路等行業(yè)（企業(yè)）醫(yī)療保險(xiǎn)納入屬地管理。
專欄9?建設(shè)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范工程
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??優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單管理，實(shí)現(xiàn)與國家醫(yī)療保障公共服務(wù)事項(xiàng)清單的統(tǒng)一，推動(dòng)更多政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”。規(guī)范辦理環(huán)節(jié)和材料，實(shí)現(xiàn)一次告知、一表申請(qǐng)、一窗辦成。做好各類人群醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，明確各級(jí)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理、基金管理和信息管理崗位職責(zé)。根據(jù)不同年齡層次人群需求，特別是適應(yīng)老年人口和人口流動(dòng)需要，建立線上線下相結(jié)合的公共服務(wù)模式。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，加強(qiáng)智能服務(wù)能力建設(shè)。按照國家和我省統(tǒng)一要求，深化醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，持續(xù)做好醫(yī)療保障服務(wù)熱線工作，實(shí)現(xiàn)參保群眾醫(yī)療保障服務(wù)“辦事不求人”。
專欄10?醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程
??創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。全面實(shí)施醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法。完善我省醫(yī)保協(xié)議范本，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，強(qiáng)化評(píng)價(jià)結(jié)果使用，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，健全激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理。健全醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間信息溝通機(jī)制。
??持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新。規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作，完善激勵(lì)約束機(jī)制。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理。支持引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。探索建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人代表、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等醫(yī)保利益相關(guān)方定期協(xié)商機(jī)制，增進(jìn)各利益主體共識(shí)。加強(qiáng)大數(shù)據(jù)開發(fā)、分析、利用，強(qiáng)化數(shù)據(jù)應(yīng)用，為科學(xué)決策、精細(xì)治理提供數(shù)據(jù)支撐，構(gòu)建共建共享的醫(yī)保治理格局。
??（八）加快醫(yī)保信息化建設(shè)。
??推進(jìn)全省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。加快推進(jìn)全省統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息平臺(tái)系統(tǒng)落地，實(shí)現(xiàn)與全國互聯(lián)互通。全面推進(jìn)和拓展信息系統(tǒng)功能應(yīng)用，建立健全安全管理體系和運(yùn)行維護(hù)體系。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和大數(shù)據(jù)開發(fā)應(yīng)用，擴(kuò)大醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。依托全省一體化在線政務(wù)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)醫(yī)保網(wǎng)上大廳，并向“全省事”APP延伸，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息化、電子化服務(wù)，健全部門間信息互認(rèn)交換機(jī)制和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象精準(zhǔn)識(shí)別、精細(xì)服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)均等可及。
專欄11?提高醫(yī)保信息化水平工程
??完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，進(jìn)一步健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策。將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，健全互聯(lián)網(wǎng)診療收費(fèi)政策，加強(qiáng)使用管理，支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
??（九）加強(qiáng)人才干部隊(duì)伍建設(shè)。
??實(shí)施人才干部培養(yǎng)和引進(jìn)計(jì)劃。認(rèn)真落實(shí)新時(shí)代黨的組織路線，堅(jiān)持好干部選拔標(biāo)準(zhǔn)，把制度執(zhí)行力和治理能力作為干部選拔任用、考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。實(shí)施醫(yī)療保障干部全員培訓(xùn)，開展多種形式掛職交流，建立常態(tài)化、系統(tǒng)化的專業(yè)人才培訓(xùn)機(jī)制，堅(jiān)持存量和增量并重，建設(shè)專業(yè)人才隊(duì)伍。突出培養(yǎng)中青年醫(yī)療保障領(lǐng)軍人才，造就醫(yī)保改革管理中堅(jiān)隊(duì)伍；聚智引才，暢通渠道，創(chuàng)新政策，吸引優(yōu)秀人才，壯大和充實(shí)我省醫(yī)療保障專業(yè)隊(duì)伍。
專欄12?人才隊(duì)伍建設(shè)工程
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措 ?施
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醫(yī)療保障領(lǐng)軍人才培養(yǎng)計(jì)劃
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從全省醫(yī)療保障隊(duì)伍中選拔一批廉潔奉公、業(yè)務(wù)精通、善于創(chuàng)新、精于管理的中青年干部，開展系統(tǒng)化培訓(xùn)，提高政治素養(yǎng)，提升理論水平，強(qiáng)化專業(yè)技能，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，為推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展儲(chǔ)備高水平人才干部。
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醫(yī)療保障人才引進(jìn)計(jì)劃
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面向全國引進(jìn)醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)人才。針對(duì)醫(yī)保管理急需和緊缺的崗位，提供人才引進(jìn)“綠色通道”。堅(jiān)持以用為本、以點(diǎn)帶面，充分發(fā)揮人才效能。
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??強(qiáng)化基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。積極引入第三方力量參與基金監(jiān)管，包括財(cái)務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)、信息等專業(yè)人員，強(qiáng)化基金監(jiān)管力量，組建專業(yè)的第三方監(jiān)管隊(duì)伍。促進(jìn)行政執(zhí)法制度化、規(guī)范化和法制化建設(shè)，提高執(zhí)法人員素質(zhì)和執(zhí)法水平。加大各級(jí)財(cái)政對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管投入，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和水平。
??推進(jìn)醫(yī)療保障智庫建設(shè)。建立我省醫(yī)療保障高端智庫和研究機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)高等院校、科研機(jī)構(gòu)等與醫(yī)療保障部門深入開展合作。對(duì)本省醫(yī)療保障改革發(fā)展中的重大議題開展聯(lián)合研究，充分發(fā)揮智庫對(duì)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的決策支持和技術(shù)支撐作用。
??四、保障措施
??（一）健全實(shí)施機(jī)制。
??建立規(guī)劃實(shí)施工作機(jī)制，細(xì)化責(zé)任分工，組織開展規(guī)劃實(shí)施年度監(jiān)測分析、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，強(qiáng)化監(jiān)測評(píng)估結(jié)果應(yīng)用，確保規(guī)劃約束性指標(biāo)、專欄和重點(diǎn)任務(wù)的實(shí)施質(zhì)量和效果。建立規(guī)劃實(shí)施群眾監(jiān)督制度，鼓勵(lì)參保群眾通過互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑提出對(duì)規(guī)劃實(shí)施的意見和建議。加強(qiáng)財(cái)政預(yù)算與規(guī)劃實(shí)施的銜接，統(tǒng)籌資金支持規(guī)劃重點(diǎn)項(xiàng)目和重大工程的實(shí)施。強(qiáng)化政策協(xié)同和工作協(xié)同，建立部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障與發(fā)展改革、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、民政、稅務(wù)、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)信息交換和互通共享。
??（二）強(qiáng)化法治支撐。
??在國家醫(yī)療保障法律體系下，積極推進(jìn)全省醫(yī)療保障領(lǐng)域立法工作，推動(dòng)出臺(tái)《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理?xiàng)l例》，強(qiáng)化醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的法治保障。嚴(yán)格規(guī)范行政執(zhí)法行為，落實(shí)國家醫(yī)保局關(guān)于行政處罰中執(zhí)法權(quán)限、執(zhí)法依據(jù)、執(zhí)法文書、執(zhí)法程序等方面的規(guī)范化管理文件要求，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，全面落實(shí)行政執(zhí)法三項(xiàng)制度，確保依法履職。強(qiáng)化專業(yè)執(zhí)法人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，建立健全學(xué)法用法機(jī)制，提高各級(jí)醫(yī)保部門人員尊法學(xué)法守法用法水平。加強(qiáng)普法宣傳教育，將普法工作融入日常工作，引導(dǎo)全社會(huì)增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)和法治觀念。
??（三）營造良好氛圍。
??加強(qiáng)規(guī)劃宣傳，把握正確的輿論引導(dǎo)，充分展示“十四五”時(shí)期我省醫(yī)療保障發(fā)展宏偉藍(lán)圖。加強(qiáng)政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)各界關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。調(diào)動(dòng)社會(huì)各界參與規(guī)劃實(shí)施的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，最大限度匯聚人民群眾的力量和智慧，形成群策群力、共建共享的生動(dòng)局面。發(fā)揮新聞媒體、群眾社團(tuán)的橋梁和監(jiān)督作用，在全社會(huì)營造關(guān)心規(guī)劃、自覺參與規(guī)劃實(shí)施的良好氛圍，促進(jìn)本規(guī)劃有效實(shí)施。