??? 淮北市醫(yī)療保障局聚焦DRG支付方式改革關(guān)鍵要素，強(qiáng)化DRG付費(fèi)全過(guò)程精細(xì)化管理，醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)?；鹗褂眯拭黠@提高。
??? 精確編制DRG總額預(yù)算。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)籌考慮，科學(xué)謀劃。從醫(yī)療供給、就醫(yī)需求、基金收支三個(gè)維度進(jìn)行平衡測(cè)算，充分考慮參保結(jié)構(gòu)、醫(yī)保待遇、就醫(yī)構(gòu)成、患病率、醫(yī)療資源布局等各類(lèi)參數(shù)，精準(zhǔn)確定年度可分配的基金預(yù)算。
??? 科學(xué)制定DRG支付方案。以CHS-DRG分組方案為基礎(chǔ)，逐步完善本地DRG分組方案。通過(guò)增加人次人頭比、個(gè)人自付比指標(biāo)，有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步清算率超110%以上的部分不予支付，共計(jì)596.52萬(wàn)元，和預(yù)留的5%調(diào)劑周轉(zhuǎn)金一起用于傾斜扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與DRG付費(fèi)改革的積極性主動(dòng)性。2023年度，職工醫(yī)?；鹎逅阒Ц堵蔬_(dá)到108.26%，居民醫(yī)?；鹎逅阒Ц堵蔬_(dá)到91.06%。
??? 健全DRG支付配套機(jī)制和清算補(bǔ)償機(jī)制。建立特例單議機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的急危重癥、費(fèi)用偏離度較大等特殊病例，組織專(zhuān)家評(píng)審，審核通過(guò)后追加點(diǎn)數(shù)，2023年，全市符合特例單議病例共計(jì)2359人次，追加撥付2572萬(wàn)元。對(duì)不同中治率支付逆差病例，分別按逆差金額的90%、95%、100%傾斜補(bǔ)償，共追加支付321.7萬(wàn)元。對(duì)已認(rèn)定的新技術(shù)新項(xiàng)目、重點(diǎn)學(xué)科、多病同治支付逆差病例，按逆差金額100%傾斜補(bǔ)償，2023年度新技術(shù)新項(xiàng)目涉及病例8343人次，追加撥付2449.77萬(wàn)元；多病同治涉及病例1310人次，追加基金515.56萬(wàn)元；重點(diǎn)學(xué)科涉及病例5512人次，追加撥付1240.79萬(wàn)元。政策間互不交叉，不重復(fù)享受。2024年，又在原有扶持項(xiàng)目基礎(chǔ)上，著重提高對(duì)本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展外轉(zhuǎn)率高的重點(diǎn)疾病救治的扶持力度，首次提出對(duì)區(qū)域（專(zhuān)科）醫(yī)療中心予以扶持，充分發(fā)揮了DRG牽引作用，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)提升服務(wù)能力和診療水平，引導(dǎo)本市參保人員就近就醫(yī)。
??? 溝通協(xié)商發(fā)揮改革合力。協(xié)同衛(wèi)生健康、財(cái)政等部門(mén)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，共同研究推進(jìn)改革中的重大問(wèn)題。充分調(diào)研征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，采取“走進(jìn)醫(yī)院”“邀請(qǐng)座談”“書(shū)面反饋”等多種形式，推進(jìn)落實(shí)年度DRG核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。通過(guò)多輪測(cè)算，調(diào)整級(jí)別系數(shù)、個(gè)人自付比系數(shù)、人次人頭比系數(shù)，按80%、12%、8%權(quán)重確定病組差異系數(shù)，抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院的行為，降低患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)；重新遴選20個(gè)臨床路徑明確、各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有收治能力的且醫(yī)療資源消耗差異小、不伴并發(fā)癥或合并癥的DRG病組，實(shí)行同病同價(jià)支付。
??? 狠抓質(zhì)控提高清單質(zhì)量。組建專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)小組與技術(shù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，建立“日質(zhì)控、周通報(bào)”機(jī)制，每天指定專(zhuān)人點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)送問(wèn)題清單至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)；每周通報(bào)上傳率與質(zhì)控通過(guò)率低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)時(shí)在線服務(wù)，同時(shí)對(duì)問(wèn)題突出、技術(shù)力量薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場(chǎng)幫扶指導(dǎo)。分級(jí)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦人員開(kāi)展結(jié)算清單質(zhì)控培訓(xùn)，針對(duì)質(zhì)控高頻錯(cuò)誤與個(gè)例問(wèn)題逐一解析。2024年1至10月全市120家DRG付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)算單據(jù)總數(shù)29.28萬(wàn)條，上傳單據(jù)總數(shù)29.26萬(wàn)條，上傳率99.3%，質(zhì)控通過(guò)數(shù)28.87萬(wàn)條，質(zhì)控通過(guò)率98.57%。
??? 先行先試推進(jìn)模塊應(yīng)用。成立淮北市DRG模塊切換工作專(zhuān)班，由主要負(fù)責(zé)人親自掛帥，倒排工期，統(tǒng)籌推進(jìn)工作開(kāi)展。DRG功能模塊部署后，對(duì)上傳的清單數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控、分組及計(jì)算；醫(yī)保業(yè)務(wù)子系統(tǒng)通過(guò)月結(jié)模塊獲取DRG 基金計(jì)算結(jié)果，推送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)；通過(guò)多輪驗(yàn)證調(diào)試，各子系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)抓取準(zhǔn)確。于2024年7月中旬完成了正式環(huán)境模擬驗(yàn)證，2024年9月完成了本地分組方案、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等參數(shù)配置。目前已完成DRG功能模塊全流程業(yè)務(wù)測(cè)試。2024年10月16日，正式上線應(yīng)用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)DRG功能模塊，全面支撐總額預(yù)算、清單質(zhì)控、DRG分組、基金計(jì)算、月度結(jié)算等DRG業(yè)務(wù)全流程。