各區(qū)醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委員會(huì)，各有關(guān)單位：
??? 根據(jù)市政府辦公廳《進(jìn)一步提升本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的實(shí)施方案》精神，制定《本市醫(yī)保進(jìn)一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真按照?qǐng)?zhí)行。
本市醫(yī)保進(jìn)一步支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升的若干舉措
為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高防病治病和健康管理能力，完善分級(jí)診療體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在城市健康服務(wù)體系中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)本市重點(diǎn)工作安排，就進(jìn)一步支持本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力提升提出若干舉措如下：
一、優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，合理引導(dǎo)參保患者就醫(yī)下沉
（一）適度提高基層醫(yī)保報(bào)銷比例。落實(shí)國(guó)家和本市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的相關(guān)要求，適度提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診報(bào)銷比例。
（二）基層用藥參照甲類支付政策。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用的醫(yī)保目錄內(nèi)的乙類藥品（定額標(biāo)準(zhǔn)自負(fù)藥品除外），參照甲類藥品支付。集中帶量采購(gòu)藥品的支付政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）織密基層醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。完善優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和區(qū)域均衡布局，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所屬分中心、服務(wù)站，以及村衛(wèi)生室的直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。積極推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心適宜技術(shù)，將相應(yīng)的醫(yī)保門診大病定點(diǎn)資質(zhì)擴(kuò)大至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（四）定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌。2023年7月1日起，醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。參保人員憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電子處方，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費(fèi)用，納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍，執(zhí)行開具處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的門診待遇，進(jìn)一步拓寬患者配藥渠道。
二、聚焦功能定位，滿足群眾基層就醫(yī)用藥需求
（五）增強(qiáng)基層用藥保障范圍。完善社區(qū)藥品配備，定期調(diào)整和優(yōu)化藥品供應(yīng)目錄，加強(qiáng)社區(qū)與二、三級(jí)醫(yī)院用藥目錄銜接，協(xié)同完善醫(yī)保電子處方、延伸處方、長(zhǎng)期處方等服務(wù)舉措，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病用藥目錄一致。
（六）優(yōu)化基層適宜技術(shù)價(jià)格管理。積極發(fā)揮價(jià)格政策的引導(dǎo)作用，突出對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的支持力度。動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目時(shí)，優(yōu)先向促進(jìn)分級(jí)診療、體現(xiàn)基層醫(yī)療特色的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)A斜，鼓勵(lì)社區(qū)根據(jù)功能定位開展中醫(yī)特色診療項(xiàng)目，合理提高“家庭病床巡診費(fèi)”“家庭病床上門服務(wù)費(fèi)”等基層特色項(xiàng)目?jī)r(jià)格。為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化趨勢(shì)，支持社區(qū)按技術(shù)規(guī)范提供適宜的老年醫(yī)療服務(wù)。
（七）支持院際醫(yī)技診療服務(wù)協(xié)作。鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院通過協(xié)商合作為患者提供高質(zhì)量醫(yī)技診療服務(wù)。以院際合作方式為患者提供CT檢查等醫(yī)技診療服務(wù)的，支持檢查費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)議分配，并做好財(cái)務(wù)管理，不得重復(fù)向患者收取費(fèi)用。
（八）推動(dòng)基層“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開展部分常見病、慢性病的復(fù)診服務(wù)。由不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員提供的互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診服務(wù)，均按照實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)“普通門診診查費(fèi)”項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并納入醫(yī)保支付范圍，支持基層互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展。
三、強(qiáng)化價(jià)值購(gòu)買，激勵(lì)家庭醫(yī)生優(yōu)化簽約服務(wù)
（九）穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋。持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生“1+1+1”組合簽約。結(jié)合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求評(píng)估、醫(yī)療救助等工作，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，落實(shí)失能老人、醫(yī)療救助對(duì)象等重點(diǎn)人群應(yīng)簽盡簽。完善實(shí)名認(rèn)證和身份核驗(yàn)機(jī)制，有效提升簽約信息準(zhǔn)確度。鼓勵(lì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估員和護(hù)理員等協(xié)助參加簽約服務(wù)，充實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)力量。
（十）完善家庭醫(yī)生績(jī)效激勵(lì)。在增加簽約服務(wù)內(nèi)容、提高服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。及時(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)撥付，進(jìn)一步激發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)的積極性。
（十一）提升家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。完善簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核與質(zhì)控管理機(jī)制，優(yōu)化簽約服務(wù)績(jī)效考核指標(biāo)體系，鼓勵(lì)中醫(yī)藥服務(wù)提供。聚焦家庭醫(yī)生能力提升和簽約服務(wù)提質(zhì)增效情況，做到簽約一人、履約一人、做實(shí)一人，杜絕“只簽約不服務(wù)”的漏洞隱患。將考核結(jié)果與簽約服務(wù)費(fèi)撥付掛鉤，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)做實(shí)、做細(xì)簽約服務(wù)。
（十二）提升醫(yī)保信息賦能水平。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息與居民電子健康檔案互聯(lián)互通。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及醫(yī)保相關(guān)部門，可以通過市大數(shù)據(jù)中心平臺(tái)，在簽約居民知情同意并個(gè)人授權(quán)的基礎(chǔ)上，依法合規(guī)調(diào)閱相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)信息及健康檔案信息，提升全生命周期健康管理水平。建立覆蓋市、區(qū)醫(yī)保監(jiān)管部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生智能監(jiān)控“三級(jí)平臺(tái)”，通過對(duì)簽約居民就診流向、頻次、費(fèi)用、代配藥情況等異常指標(biāo)的實(shí)時(shí)預(yù)警，提醒家庭醫(yī)生進(jìn)行管理與干預(yù)，促進(jìn)家庭醫(yī)生既管健康，又管費(fèi)用，做實(shí)醫(yī)?；稹笆亻T人”。
四、完善醫(yī)保支付，推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效
（十三）推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。不斷深化推進(jìn)DIP付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式改革，探索建立符合社區(qū)特點(diǎn)的基層支付模式，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成高效診療路徑。創(chuàng)新社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)利用模式，優(yōu)先推薦納入商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍。
（十四）合理安排醫(yī)保總額預(yù)算。醫(yī)?？傤~預(yù)算繼續(xù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，重點(diǎn)考慮就診下沉、慢病管理等帶來的服務(wù)量增長(zhǎng)因素。會(huì)同相關(guān)部門完善“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制，統(tǒng)籌用好總額預(yù)算管理、支付方式改革、集中帶量采購(gòu)等醫(yī)保政策形成的結(jié)余留用，合力提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化運(yùn)營(yíng)能力。
（十五）支持區(qū)域緊密型醫(yī)聯(lián)體。支持緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)工作，探索緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按人頭付費(fèi)試點(diǎn)工作。圍繞強(qiáng)化健康管理、落實(shí)分級(jí)診療、合理控制費(fèi)用等改革目標(biāo)，優(yōu)化績(jī)效考核機(jī)制，探索考核結(jié)果與總額預(yù)算管理工作掛鉤。