京醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號
各區(qū)有關(guān)單位：
為貫徹落實(shí)市委、市政府的決策部署，在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動的基礎(chǔ)上，深入打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，整頓規(guī)范醫(yī)療保障運(yùn)行秩序，制定專項(xiàng)工作方案。
一、工作目標(biāo)
在2018年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動和“回頭看”自查基礎(chǔ)上，進(jìn)一步嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為，持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。同時，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理法制建設(shè)，構(gòu)建多部門聯(lián)動機(jī)制，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效工作機(jī)制，推動組建專職醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)。通過強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，切實(shí)保障醫(yī)?；鸢踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
本市2019年打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)工作由市醫(yī)療
保障局牽頭，各有關(guān)部門各司其職，密切協(xié)作，信息共享，聯(lián)查聯(lián)動，聯(lián)合懲治，及時研究、處理專項(xiàng)工作中的各種問題，形成打擊欺詐騙保合力。
市醫(yī)保局：負(fù)責(zé)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)工作的組織實(shí)施，包括對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為和參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)督檢查等工作，對專項(xiàng)工作中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)療保障的行為依法進(jìn)行處理，全程跟蹤并匯總專項(xiàng)工作情況,及時向市委、市政府及國家醫(yī)療保障局進(jìn)行上報。建立多部門聯(lián)席會議制度，定期研究、處理專項(xiàng)工作中發(fā)現(xiàn)的重要問題。
市人力資源社會保障局：在各區(qū)完成機(jī)構(gòu)改革前，督促各區(qū)人力資源和社會保障局組織實(shí)施打擊欺詐騙保專項(xiàng)工作。對專項(xiàng)工作中發(fā)現(xiàn)勞動者或用人單位有騙保行為的，在行政職責(zé)內(nèi)依法依規(guī)進(jìn)行處理。
市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)局：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合專項(xiàng)工作檢查，協(xié)同組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督檢查，協(xié)助醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為予以認(rèn)定。對違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員，依法依規(guī)予以處罰，按規(guī)定追究負(fù)責(zé)人責(zé)任，進(jìn)行不良執(zhí)業(yè)行為記分，直至注銷執(zhí)業(yè)資質(zhì)。
市公安局：針對醫(yī)療保障領(lǐng)域騙取醫(yī)?；鸬壬嫦舆`法犯罪行為提前介入，指導(dǎo)行政部門及時固定證據(jù)，開展專項(xiàng)打擊。會同相關(guān)部門完善行政執(zhí)法與刑事司法的銜接工作，推動線索流轉(zhuǎn)、信息共享等機(jī)制建設(shè)。牽頭組織各區(qū)公安分局加強(qiáng)與相關(guān)行政部門溝通協(xié)作，暢通調(diào)取證據(jù)、聯(lián)合執(zhí)法等工作。
市市場監(jiān)管局、市藥監(jiān)局：加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的價格監(jiān)管，依法查處價格違規(guī)違法行為。督促零售藥店配合專項(xiàng)工作檢查，協(xié)同組織對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，對專項(xiàng)工作中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)零售藥店在行政職責(zé)內(nèi)依法依規(guī)進(jìn)行處理。?
國家稅務(wù)總局北京市稅務(wù)局：配合市醫(yī)保局對參保單位及其員工的納稅與社保繳費(fèi)情況開展協(xié)查比對。
三、工作安排
（一）持續(xù)高壓震懾，鞏固打擊實(shí)效（2019年3月）
在2018年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動和“回頭看”自查基礎(chǔ)上，通過“6個一批”，集中力量打擊欺詐騙保行為，力爭迅速取得新成效。“發(fā)現(xiàn)一批”：深挖案件線索，健全舉報獎勵制度，借助群眾參與、社會監(jiān)督等方式，發(fā)現(xiàn)一批手段隱蔽的案件?！安樘幰慌保壕劢苟喟l(fā)、高發(fā)違法違規(guī)行為，利用現(xiàn)場檢查、突擊檢查、暗訪和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控分析，從嚴(yán)從重查處一批典型案件。“公布一批”：利用本市融媒體平臺，新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，主動曝光一批欺詐騙保行為，增強(qiáng)輿論震懾。“防范一批”：由事后監(jiān)管向事前預(yù)防延伸，逐一排查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等違約違規(guī)違法行為，堵塞漏洞。“教育一批”：加大基金監(jiān)管法規(guī)政策、典型案例宣傳教育，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人等遵紀(jì)守法，共同維護(hù)基金安全的主動性、自覺性?！耙扑鸵慌保簩Πl(fā)現(xiàn)的醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違法行為，視情形分別向公安機(jī)關(guān)或監(jiān)察機(jī)關(guān)移送一批問題線索，對違法違紀(jì)人員形成聯(lián)合震懾。
（二）開展專項(xiàng)治理，持續(xù)打擊違法違規(guī)和欺詐騙保行為（2019年3月—11月）
落實(shí)國家部署，結(jié)合本市實(shí)際，確定1-2個專項(xiàng)治理重點(diǎn)，對欺詐騙保行為予以嚴(yán)厲打擊。3月，市醫(yī)保局制定《北京市2019年開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)工作方案》。4月—8月，各區(qū)開展專項(xiàng)治理自查工作，對轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照類別、性質(zhì)區(qū)分監(jiān)管重點(diǎn)。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)欺詐騙保行為；一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目等行為；社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤ａ槍Χc(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)檢查定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，套取醫(yī)保基金的行為。針對參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ兹∷幤返官I倒賣等行為。9月—10月，市醫(yī)保局對各區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查、復(fù)查，比例不低于10%。11月，向市委、市政府及國家醫(yī)保局報送本市專項(xiàng)治理工作總結(jié)。
（三）健全長效機(jī)制，不斷提升基金監(jiān)管能力（2019年3月—12月）
一是強(qiáng)化協(xié)議管理，建立積分考核制度。完善本市醫(yī)保協(xié)議管理辦法，進(jìn)一步明確違規(guī)行為、細(xì)化處理辦法，增強(qiáng)協(xié)議管理的針對性和有效性。建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積分考核制度，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)掛鉤，完善退出機(jī)制。
二是強(qiáng)化智能監(jiān)控，提高風(fēng)險防控水平。加快醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進(jìn)門診診斷、中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)化和藥品說明書信息化，6月底前基本實(shí)現(xiàn)信息化監(jiān)控。推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑信息互聯(lián)互通，為醫(yī)師提供就診人30天內(nèi)在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部門診醫(yī)囑信息，減少跨院重復(fù)開藥行為。推進(jìn)對藥品、醫(yī)用耗材購銷存與醫(yī)保申報費(fèi)用之間全過程信息化監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并查處替換藥品、虛報費(fèi)用、虛假票據(jù)等違法違規(guī)行為。同時，積極推廣互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控，探索人臉識別在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用。
三是強(qiáng)化支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保制衡作用。繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制、激勵約束機(jī)制、質(zhì)量評價機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本的內(nèi)生動力。
四是強(qiáng)化法制建設(shè)，提高行政監(jiān)管能力。按照國家要求，加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管立法工作，將欺詐騙保行為納入國家信用管理體系；結(jié)合機(jī)構(gòu)改革，健全行政執(zhí)法監(jiān)督體系，建立專職醫(yī)保基金監(jiān)督執(zhí)法隊伍，維護(hù)基金安全和參保人員合法權(quán)益。
五是強(qiáng)化經(jīng)辦能力，提升打擊欺詐騙保效能。通過本次醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革，統(tǒng)籌做好市區(qū)兩級醫(yī)療保障部門的職責(zé)劃分，構(gòu)建承接有序、精準(zhǔn)高效的首都醫(yī)療保障工作體系。加強(qiáng)區(qū)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，將管理關(guān)口前移、重心下沉，搭建好區(qū)、街（鄉(xiāng)）兩級醫(yī)療保障落地工作平臺，強(qiáng)化對街（鄉(xiāng)）社保所的工作指導(dǎo)，發(fā)揮好社保所在參保登記、政策法規(guī)宣傳等方面的一線作用。圍繞基金監(jiān)管法規(guī)政策、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等組織培訓(xùn)，以案說法，以案教學(xué)，提高監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力；建立“請進(jìn)來”機(jī)制，邀請金融風(fēng)控等機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，拓寬經(jīng)辦隊伍監(jiān)管思路。組織各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)廣泛開展培訓(xùn)交流，促進(jìn)相互學(xué)習(xí)提高。
六是強(qiáng)化監(jiān)管方式創(chuàng)新，完善醫(yī)保誠信體系。探索引入信息機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所等第三方力量，參與醫(yī)保審核、檢查和監(jiān)管工作。健全醫(yī)保誠信體系，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（四）加大宣傳力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)（2019年4月—12月）
將2019年4月確定為打擊欺詐騙保集中宣傳月。集中宣傳解讀醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。一是拓寬宣傳渠道，融合官方網(wǎng)站、電視臺、電臺，以及報紙、廣告牌、宣傳欄等傳播媒介，多渠道開展醫(yī)保政策和監(jiān)管宣傳。二是豐富宣傳內(nèi)容，公布投訴舉報電話，印制、張貼海報宣傳醫(yī)保政策、法規(guī)，曝光典型案件，在公眾媒體播放打擊欺詐騙保警示片，增強(qiáng)宣傳警示效果。三是加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，直面輿情熱點(diǎn)，及時回應(yīng)市民關(guān)切，凈化輿論環(huán)境，營造全社會關(guān)注基金安全、打擊欺詐騙保的良好氛圍。
四、工作要求
（一）高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各部門要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)工作責(zé)任。要加強(qiáng)指導(dǎo)，精心制定方案，認(rèn)真組織實(shí)施，嚴(yán)格按要求確保完成各項(xiàng)任務(wù)。對專項(xiàng)工作中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。
（二）協(xié)調(diào)配合，形成合力。各級醫(yī)保部門要充分發(fā)揮牽頭作用，加強(qiáng)各部門的組織協(xié)調(diào)；各有關(guān)部門密切配合、加強(qiáng)聯(lián)動，做好工作銜接。各部門要互通信息及時反饋工作動態(tài)，真正形成打擊欺詐騙保的合力。
（三）嚴(yán)肅紀(jì)律，廉潔工作。在專項(xiàng)工作中，各部門要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，不得因檢查影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的正常工作秩序。
（四）剖析總結(jié)，完善制度。專項(xiàng)工作結(jié)束后，要全面總結(jié)對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭落實(shí)有效治理，切實(shí)保障醫(yī)?；?/span>金安全和可持續(xù)發(fā)展。
? ? 北京市醫(yī)療保障局? ? ? ? ?北京市人力資源和社會保障局
北京市衛(wèi)生健康委員會? ? ? ? ?北京市公安局
?北京市市場監(jiān)督管理局? ? ? ? ?北京市藥品監(jiān)督管理局
國家稅務(wù)總局北京市稅務(wù)局? ? ? ? ?北京市中醫(yī)管理局
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2019年3月20日
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