各縣區(qū)醫(yī)療保障局、發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局，市屬開發(fā)區(qū)有關單位，各定點醫(yī)藥機構：
??? 為規(guī)范醫(yī)療保障信用管理工作，推進誠信醫(yī)保建設，保障基金安全，現(xiàn)將《東營市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用管理辦法》印發(fā)給你們，請結合實際貫徹執(zhí)行。
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東營市醫(yī)療保障局???????東營市發(fā)展和改革委員會?
東營市衛(wèi)生健康委員會???????東營市市場監(jiān)督管理局
2023年4月23日
??（此件主動公開）
東營市定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用管理辦法
第一章??總???則
第一條??為健全以信用為基礎的新型監(jiān)管機制，推進誠信醫(yī)保建設，促進醫(yī)療保障事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）、《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《山東省社會信用條例》、《山東省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價辦法（試行）》（魯醫(yī)保發(fā)〔2022〕39?號）等有關規(guī)定，制定本辦法（以下簡稱本辦法）。
第二條??本辦法所稱定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用管理，是指醫(yī)療保障部門依據(jù)相關法律法規(guī)、協(xié)議約定，對醫(yī)療保障領域定點醫(yī)療機構和定點零售藥店開展信用信息歸集、信用評價，并依據(jù)評價結果實施信用分級分類監(jiān)管、信用獎懲，以規(guī)范定點醫(yī)療機構和定點零售藥店合法合規(guī)合理使用醫(yī)療保障基金的行為。
第三條??東營市各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）的醫(yī)保信用管理工作，適用本辦法。
第四條??定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用管理應遵循依法依規(guī)、客觀公正、公開透明、動態(tài)調(diào)整、共建共享、獎懲結合的原則，維護定點醫(yī)藥機構的合法權益。
第五條??市級醫(yī)療保障行政部門負責制定信用管理的具體
實施細則，組織屬地定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價工作。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責屬地定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價的具體工作，也可委托符合資質(zhì)的第三方信用服務機構開展信用評價工作。市級醫(yī)療保障行政部門負責屬地醫(yī)保信用評價信息平臺管理，縣級以上醫(yī)療保障部門組織開展醫(yī)保信用評價信息數(shù)據(jù)采集、上傳、記錄、存儲和應用。
第二章??信用承諾
第六條???信用承諾是指定點醫(yī)藥機構以規(guī)范形式向社會作出書面承諾。承諾內(nèi)容包括依法依規(guī)使用醫(yī)保基金、自律管理、誠信服務、自愿接受社會監(jiān)督、違背承諾自愿接受懲戒等。
第七條???信用承諾主要內(nèi)容包括：
（一）遵守國家和地方醫(yī)療保障相關法律法規(guī)；
（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，誠信履行醫(yī)保服務協(xié)議，自覺維護醫(yī)保基金安全；
（三）積極接受醫(yī)療保障部門依法依規(guī)開展的監(jiān)督檢查和信用評價；
（四）自覺接受行業(yè)組織、社會公眾、新聞輿論的監(jiān)督；
（五）承諾內(nèi)容向社會公開。
第三章??信用信息歸集
第八條??信用信息歸集是指醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障基金使用和監(jiān)管過程中涉及的定點醫(yī)藥機構信用信息進行記錄、采集、管理等活動。信用信息歸集方式為數(shù)據(jù)交互和手工采集。
第九條??醫(yī)保信用信息主要來源于醫(yī)保業(yè)務平臺、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保基金監(jiān)管稽核及日常審核、政務大數(shù)據(jù)平臺、?公共信用信息平臺等。
第十條??市級醫(yī)療保障行政部門負責組織制定全市醫(yī)保信用信息歸集目錄清單并定期更新，明確定點醫(yī)藥機構信用信息采集范圍、采集標準及采集方式。各級醫(yī)療保障部門分別負責本轄區(qū)內(nèi)信用信息歸集工作。
第十一條??市級醫(yī)療保障部門負責建立定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫，各級醫(yī)療保障部門及時、準確記錄定點醫(yī)藥機構的信用行為，并實現(xiàn)動態(tài)更新，做到可查可核可溯。
第十二條??各定點醫(yī)藥機構應主動向所屬醫(yī)療保障部門上報信用信息。定點醫(yī)藥機構應當對其提供信息的合法性、真實性、完整性負責。
第十三條??醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫應包括基礎信息、良好信息、不良信息和其他信息。
（一）基礎信息。包括定點醫(yī)藥機構登記名稱、統(tǒng)一社會信
用代碼、醫(yī)保編碼，法定代表人的姓名、證件類型、證件號碼，定點醫(yī)藥機構信用承諾等。
（二）良好信息。包括政府部門對定點醫(yī)藥機構的表彰、獎
勵、通報表揚等。
（三）不良信息。包括定點醫(yī)藥機構在醫(yī)療保障領域違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度或服務協(xié)議的信息，受到縣級以上醫(yī)療保障部門處理的相關信息，以及經(jīng)有關部門認定的其他不良信息。
（四）其他信息。包括輿情信息、異議處理、信用修復等。
第四章??信用評價
第十四條??定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價的內(nèi)容主要包括，是否按照有關法律、?政策規(guī)定和服務協(xié)議約定，履行自身權利及義務，按規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金等。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構或委托的第三方信用服務機構從協(xié)議履行、基金使用、醫(yī)藥服務、行業(yè)規(guī)范等方面對定點醫(yī)藥機構開展信用評價。
第十五條??醫(yī)療保障部門按照定點醫(yī)藥機構信用信息歸集及評價標準分別展開評價，信用評價采用“千分制”，評級基本分值1000分，在此基礎之上，設置減分項、加分項兩類指標。醫(yī)保信用評級根據(jù)賦分標準，采用基準分遞增（減）、標桿最優(yōu)、實際值中優(yōu)等方法打分。
評價指標實行動態(tài)管理，根據(jù)工作安排或政策調(diào)整等，醫(yī)療保障行政部門可對下一評價周期的評價指標予以調(diào)整。
第十六條??評價周期內(nèi)根據(jù)各定點醫(yī)藥機構得分情況，醫(yī)保信用等級從高到低依次分為A+、A、B、C、C-、D、D-七個等級。
第十七條??同一案件或一次檢查中，定點醫(yī)藥機構有多次同一評價指標扣分情形的，按一次（例）行為予以扣分，有兩種以上扣分情形的，扣分分值累計計算。
定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價信息涉及的情形未消除的，在下一周期繼續(xù)作為評分依據(jù)。
第十八條??簽署醫(yī)保定點協(xié)議不滿一年的定點醫(yī)藥機構不參與信用評價。
第十九條??定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用等級以自然年度為評定周期，每年的信用評級根據(jù)上一年度信用評級結果結合當年守信情況進行動態(tài)調(diào)整。
定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用等級評價結果自公布起至下一評價結果公布之日內(nèi)有效。
第五章??異議處理
第二十條??市級醫(yī)療保障部門將擬確定的信用評價結果通過各級醫(yī)療保障部門反饋定點醫(yī)藥機構。定點醫(yī)藥機構對其信用評價結果存在異議的，可在15個工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保障部門提出異議申請，說明理由并提供相關證明材料，逾期未提出異議
申請的視為無異議。
第二十一條??信用異議申訴可以向所屬醫(yī)療保障部門申請，申請材料包括：
（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據(jù)；
（二）有關證據(jù)材料。
第二十二條??各級醫(yī)療保障部門收到異議申請后，按規(guī)定對申訴進行調(diào)查核實，并于15個工作日內(nèi)告知申請人。情況復雜的，可適當延長，最長不超過30個工作日。
第六章??評價結果應用
第二十三條??醫(yī)療保障部門應按照守信激勵、失信懲戒的原則，根據(jù)信用評價結果，對定點醫(yī)藥機構進行分級分類監(jiān)督管理。
第二十四條??定點醫(yī)藥機構信用評價結果應用于定點醫(yī)藥機構的協(xié)議管理、日常監(jiān)管、基金預付、年度考核、聯(lián)合獎懲等方面。
（一）對信用等級評定為A+級的定點醫(yī)藥機構，按照下列規(guī)定進行管理：
1.年初預撥資金按上年度結付率的102%撥付；
2.降低日?，F(xiàn)場檢查頻次，除根據(jù)投訴舉報、大數(shù)據(jù)篩查、專項檢查部署等進行監(jiān)督檢查外，不另行對其開展檢查；
3.連續(xù)兩年評定為A+的，第二個評定為A+的年度可免于現(xiàn)
場檢查；
4.通過醫(yī)療保障官方網(wǎng)站等公開平臺或其他媒體進行宣傳表揚；
5.醫(yī)保評比表彰予以適當傾斜；
6.其他鼓勵性措施。
（二）對信用等級評定為A、B級的定點醫(yī)藥機構，按照下列規(guī)定進行管理：
1.年初預撥資金按上年度結付率的98%撥付；
2.采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監(jiān)督檢查。
（三）對信用等級評定為C、C-級的定點醫(yī)藥機構，按照下列規(guī)定進行管理：
1.年初預撥資金按上年度結付率的96%撥付；
2.采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開展監(jiān)督檢查。
（四）對信用等級評定為D、D-級的定點醫(yī)藥機構，按照下
列規(guī)定進行管理：
1.作為日常監(jiān)督檢查或者抽查的重點，增加監(jiān)督檢查頻次；
2.年初預撥資金按最低比例撥付；
3.連續(xù)兩年被評為D、D-級的，解除服務協(xié)議；
4.法律、法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第二十五條?醫(yī)療保障行政部門應當建立信息披露制度，在
每年信用評價結果評定后，將確定的定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用等級
在本部門或政府網(wǎng)站上公示。及時將評價結果及醫(yī)療保障領域的重點監(jiān)管對象推送至市信用信息平臺，并在信用中國（山東東營）網(wǎng)站向社會公開。
第七章??信用修復
第二十六條??醫(yī)療保障行政部門建立信用修復制度。信用修復僅適用于定點醫(yī)藥機構被認定且記入醫(yī)保信用信息數(shù)據(jù)庫的失信信息的信用修復活動，信用修復包括自然修復和依申請修復。
定點醫(yī)藥機構失信信息自認定之日起滿5年后不再公示，視為自然修復。
定點醫(yī)藥機構為積極改善自身信用狀況，按照規(guī)定的條件和程序，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出申請并被確認的，視為依申請修復。?
第二十七條??定點醫(yī)藥機構已主動糾正失信行為、消除不良影響、履行處理決定的，可向所屬醫(yī)療保障部門申請修改，申請材料包括:
（一）申請書，說明申請修改的理由、事實、依據(jù);
（二）有關證據(jù)材料。
第二十八條??醫(yī)療保障部門收到信用修復的申請后，按規(guī)定對申請進行調(diào)查核實，并于15個工作日內(nèi)給予回復，情況復雜的，可適當延長，最長不超過30個工作日。
第八章??附則
第二十九條??本辦法由東營市醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十條?本辦法自2023年5月1日起實施，有效期至2025年4月30日?！稏|營市醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈東營市醫(yī)療保障信用管理辦法〉的通知》（東醫(yī)保發(fā)〔2021〕21號）、《東營市醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈東營市醫(yī)療保障信用修復管理辦法（試行）〉的通知》（東醫(yī)保發(fā)〔2021〕25號）同步廢止。
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附件1
醫(yī)保信用等級分級
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信用等級
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分數(shù)參考區(qū)間
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A+級
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1050分及以上
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A級
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950-1049分
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B級
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900-949分
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C級
|
850-899分
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|
?C－級
|
720-849分
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D級
|
650-719分
|
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?D－級
|
650分以下
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