各市衛(wèi)生健康委：
??? 為指導(dǎo)各地做好慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，我委研究制定了《慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性化服務(wù)包參考目錄（2021版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就做好有關(guān)工作通知如下：
一、充分認(rèn)識重要意義。慢阻肺、冠心病、腦卒中等疾病發(fā)病率高、致死率高、致殘率高，嚴(yán)重影響人民群眾健康?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（2017—2025年）》提出減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾，并要求優(yōu)先把慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，積極推進(jìn)心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者分級診療?！督】抵袊袆?dòng)（2019-2030）》將慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動(dòng)、心腦血管疾病防治行動(dòng)作為重要內(nèi)容予以部署。開展好慢阻肺、冠心病、腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，對于提高人民群眾健康水平、落實(shí)分級診療制度、減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)具有重要意義。
二、大力推動(dòng)患者簽約。各地衛(wèi)生健康行政部門要高度重視，將慢阻肺、冠心病、腦卒中患者納入簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極開展患者簽約。實(shí)施基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查能力提升項(xiàng)目的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部開展慢阻肺患者簽約，“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要廣泛開展冠心病、腦卒中患者簽約，設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科或具備相應(yīng)康復(fù)醫(yī)療能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要積極開展腦卒中患者簽約，將上級醫(yī)院出院的腦卒中患者納入簽約服務(wù)范圍，重點(diǎn)提供居家康復(fù)醫(yī)療、日間康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。
三、積極用好參考目錄?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要結(jié)合當(dāng)?shù)丶彝メt(yī)生簽約服務(wù)支付水平和本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，科學(xué)設(shè)計(jì)慢阻肺、冠心病、腦卒中“菜單式”個(gè)性化簽約服務(wù)包，供患者自主選擇服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)自由組合式簽約。各地可參照“三高共管 六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理試點(diǎn)有關(guān)要求，依托慢阻肺、冠心病、腦卒中患者簽約服務(wù)，探索建立三級協(xié)同服務(wù)模式。
四、著力提升服務(wù)能力。各地衛(wèi)生健康行政部門要通過醫(yī)共體建設(shè)、三級協(xié)同管理、遠(yuǎn)程技術(shù)支持、強(qiáng)化教育培訓(xùn)等途徑，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢阻肺、冠心病、腦卒中的機(jī)會性篩查和干預(yù)能力，逐步完善功能評估、規(guī)范診療、長期管理、殘疾康復(fù)等服務(wù)，為患者提供防、治、康、管的全流程健康管理服務(wù)。要及時(shí)掌握工作進(jìn)展，做好工作推進(jìn)措施、進(jìn)展情況和工作成效等總結(jié)。
實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的問題和相關(guān)意見建議，請及時(shí)報(bào)省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處。省衛(wèi)生健康委將定期開展監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，了解各地工作進(jìn)展情況。
聯(lián)系人及聯(lián)系方式：張琳? 0531-51766173
附件：慢阻肺、冠心病、腦卒中患者隨訪記錄表（參考樣表）
山東省衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康處
2021年11月30日
慢阻肺患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性化服務(wù)包
參考目錄
|
序號
|
服務(wù)項(xiàng)目
|
服務(wù)內(nèi)容
|
建議服務(wù)頻次
|
|
一、基本簽約服務(wù)
|
|
1
|
建立電子健康檔案
|
按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范為患者建立電子健康檔案
|
按需更新
|
|
2
|
隨訪服務(wù)
|
隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征（體質(zhì)、證候）、功能障礙、生活方式、轉(zhuǎn)診檢查情況、藥物使用情況等
|
AB組患者每半年隨訪一次；CD組患者每1-3月隨訪一次。
|
|
3
|
合理用藥指導(dǎo)
|
通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導(dǎo)
|
按需提供
|
|
4
|
健康咨詢
|
利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務(wù)
|
按需提供
|
|
5
|
健康教育
|
從疾病預(yù)防、長期用藥、呼吸功能訓(xùn)練、保持心情愉快等方面進(jìn)行健康教育，提高患者自我管理意識
|
按需提供
|
|
6
|
長期處方服務(wù)
|
為符合條件的慢阻肺患者開具長期處方
|
按需提供
|
|
7
|
轉(zhuǎn)診服務(wù)
|
對癥狀控制不好，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或其他不能耐受治療、隨訪期間急性加重等情況、需要進(jìn)行合并癥檢查評估或有轉(zhuǎn)診需求的患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)
|
按需提供
|
|
二、基本醫(yī)療和輔助檢查
|
|
1
|
診斷分級
|
使用mMRC、CAT問卷等形式對患者進(jìn)行評估分級，劃分為ABCD四組。A組和B組患者為一級管理，C組和D組患者為二級管理。不同管理級別患者隨訪周期不同。
|
按需提供
|
|
2
|
血常規(guī)
|
了解患者有無肺部感染、貧血等情況
|
1次/年
|
|
3
|
胸部DR或CT
|
判斷患者有無肺部并發(fā)癥或其他疾病
|
1次/年
|
|
4
|
心電圖
|
了解患者心律、心率、心臟傳導(dǎo)功能，有無心肌缺血、心律失常等情況
|
1次/年
|
|
5
|
經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測
|
評估患者是否需要氧療
|
1次/年
|
|
6
|
肺通氣功能檢查（含支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）
|
有能力的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，評估患者氣流受限的嚴(yán)重程度，不具備能力的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院完成
|
1次/年
|
|
7
|
心肺功能運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)
|
了解患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能的情況
|
按需提供
|
|
8
|
霧化吸入
|
按照約定采取患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受，或醫(yī)護(hù)人員上門提供霧化吸入服務(wù)，緩解癥狀，減輕急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
|
|
三、康復(fù)指導(dǎo)
|
|
1
|
呼吸康復(fù)指導(dǎo)
|
進(jìn)行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等肺康復(fù)鍛煉指導(dǎo)
|
按需提供
|
|
2
|
峰流速儀使用指導(dǎo)
|
使用峰流速儀進(jìn)行肺功能監(jiān)測
|
按需提供
|
|
3
|
家庭氧療指導(dǎo)
|
進(jìn)行長期家庭氧療指導(dǎo)
|
按需提供
|
|
4
|
無創(chuàng)家用呼吸機(jī)使用指導(dǎo)
|
進(jìn)行無創(chuàng)家用呼吸機(jī)使用指導(dǎo)
|
按需提供
|
|
四、其他服務(wù)
|
|
1
|
年度綜合健康體檢和健康評估
|
對診斷明確、病情平穩(wěn)的患者進(jìn)行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整，體檢項(xiàng)目包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、肺通氣功能、心電圖等項(xiàng)目
|
1次/年
|
|
2
|
中醫(yī)藥服務(wù)
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務(wù)能力，按照患者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑）和/或中醫(yī)非藥物療法（含冬病夏治/冬病冬治穴位貼敷藥、拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）
|
按需提供
|
|
3
|
疫苗接種服務(wù)
|
提供流感、肺炎等疫苗接種服務(wù)。
|
1次/年
|
|
4
|
家庭氧療設(shè)備租售
|
氧氣袋、氧氣瓶、家用制氧機(jī)等設(shè)備租售
|
按需提供
|
冠心病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性化服務(wù)包
參考目錄
|
序號
|
服務(wù)項(xiàng)目
|
服務(wù)內(nèi)容
|
建議服務(wù)頻次
|
|
一、基本簽約服務(wù)
|
|
1
|
建立電子健康檔案
|
按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范為患者建立電子健康檔案
|
按需更新
|
|
2
|
隨訪服務(wù)
|
隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征（體質(zhì)、證候）、功能障礙、生活方式、轉(zhuǎn)診檢查情況、藥物使用情況等
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
|
|
3
|
合理用藥指導(dǎo)
|
通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導(dǎo)
|
按需提供
|
|
4
|
健康咨詢
|
利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務(wù)
|
按需提供
|
|
5
|
健康教育
|
從戒煙限酒、低脂低鹽低糖飲食、適當(dāng)體育鍛煉、控制體重、保持心情愉快、遵醫(yī)囑規(guī)范服藥等方面進(jìn)行健康教育，提高患者自我管理意識
|
按需提供
|
|
6
|
長期處方服務(wù)
|
為符合條件的冠心病患者開具長期處方
|
按需提供
|
|
7
|
轉(zhuǎn)診服務(wù)
|
對需要轉(zhuǎn)診或有轉(zhuǎn)診需求的患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)
|
按需提供
|
|
二、基本醫(yī)療和輔助檢查
|
|
1
|
體格檢查
|
身高、體重、腰圍、血壓、心界、心率、心律、心臟雜音、頸部血管雜音、雙下肢有無水腫等
|
隨訪時(shí)檢查
|
|
2
|
6分鐘步行試驗(yàn)評估心功能
|
進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果對患者心功能進(jìn)行評估，分層管理康復(fù)指導(dǎo)
|
1次/年
|
|
3
|
心電圖
|
了解患者心律、心率、心臟傳導(dǎo)，主要評價(jià)ST段抬高或者下移情況
|
1次/半年
|
|
4
|
血常規(guī)
|
了解有無感染及血液系統(tǒng)疾病如白血病、貧血等情況
|
1次/年
|
|
5
|
血脂
|
檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯等項(xiàng)目
|
1次/年
|
|
6
|
空腹血糖
|
測定血糖
|
1次/年
|
|
7
|
血生化
|
肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、電解質(zhì)、血尿酸等
|
1次/年
|
|
8
|
尿常規(guī)
|
了解有無泌尿系統(tǒng)感染或腎臟損傷等情況
|
1次/年
|
|
9
|
心肺功能運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)
|
了解患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能的情況
|
按需提供
|
|
10
|
超聲心動(dòng)圖
|
了解有無無癥狀性斑塊破裂等情況
|
按需提供
|
|
11
|
頸動(dòng)脈超聲
|
了解患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜有無增厚，有無斑塊形成或是狹窄情況
|
按需提供
|
|
12
|
心肌酶譜
|
了解患者心肌損傷程度
|
按需提供
|
|
13
|
其他病癥治療
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務(wù)能力，治療高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病
|
按需提供
|
|
三、其他服務(wù)
|
|
1
|
年度綜合健康體檢和健康評估
|
對診斷明確、病情平穩(wěn)的患者進(jìn)行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整，體檢項(xiàng)目包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、心電圖等項(xiàng)目
|
1次/年
|
|
2
|
中醫(yī)藥服務(wù)
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務(wù)能力，結(jié)合患者中醫(yī)辨證結(jié)果，制定治療方案
|
按需提供
|
腦卒中患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)個(gè)性化服務(wù)包
參考目錄
|
序號
|
服務(wù)項(xiàng)目
|
服務(wù)內(nèi)容
|
建議服務(wù)頻次
|
|
一、基本簽約服務(wù)
|
|
1
|
建立電子健康檔案
|
按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范為患者建立電子健康檔案
|
按需更新
|
|
2
|
隨訪服務(wù)
|
隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征（體質(zhì)、證候）、功能障礙、生活方式、轉(zhuǎn)診檢查情況、藥物使用情況等
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
|
|
3
|
合理用藥指導(dǎo)
|
通過面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供合理用藥指導(dǎo)
|
按需提供
|
|
4
|
健康咨詢
|
利用面訪、診間、電話、微信、APP等形式提供日常健康咨詢服務(wù)
|
按需提供
|
|
5
|
健康教育
|
從戒煙限酒、低脂低鹽低糖飲食、適當(dāng)體育鍛煉、控制體重、保持心情愉快等方面進(jìn)行健康教育，提高患者自我管理意識
|
按需提供
|
|
6
|
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務(wù)
|
對需要轉(zhuǎn)診或有轉(zhuǎn)診需求的患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，對有康復(fù)設(shè)備器械需求的患者提供轉(zhuǎn)介服務(wù)
|
按需提供
|
|
二、基本醫(yī)療和輔助檢查
|
|
1
|
體格檢查
|
身高、體重、腰圍、血壓、心率、心律、心臟雜音等
|
隨訪時(shí)檢查
|
|
2
|
血脂
|
檢測總膽固醇、低密度膽固醇、甘油三酯等項(xiàng)目
|
1次/年
|
|
3
|
空腹血糖
|
測定血糖
|
1次/年
|
|
4
|
血常規(guī)
|
了解有無感染及血液系統(tǒng)疾病如白血病、貧血等情況
|
1次/年
|
|
5
|
血生化
|
肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖（糖化血紅蛋白）、電解質(zhì)、血尿酸等
|
1次/年
|
|
6
|
尿常規(guī)
|
了解有無泌尿系統(tǒng)感染或腎臟損傷等情況
|
1次/年
|
|
7
|
心電圖
|
了解患者心律、心率、心臟傳導(dǎo)功能，有無心肌缺血、心律失常等情況
|
1次/年
|
|
8
|
開展腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估
|
通過查體結(jié)果分析、改良弗明漢量表再次評估腦卒中風(fēng)險(xiǎn)
|
1次/年
|
|
9
|
心肺功能運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)
|
了解患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能的情況
|
按需提供
|
|
10
|
頸動(dòng)脈超聲
|
了解患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜有無增厚，有無斑塊形成或狹窄情況
|
按需提供
|
|
11
|
頭顱CT
|
根據(jù)患者臨床表現(xiàn)按需檢查
|
按需提供
|
|
12
|
其他病癥治療
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務(wù)能力，治療高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病
|
按需提供
|
|
三、康復(fù)服務(wù)
|
|
1
|
康復(fù)（功能）評估
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務(wù)能力，對腦卒中后遺癥肢體殘疾患者進(jìn)行康復(fù)（功能）評估，并出具評估報(bào)告
|
按需提供
|
|
2
|
無障礙環(huán)境適應(yīng)
|
幫助腦卒中后遺癥肢體殘疾患者熟悉利用家庭和社區(qū)無障礙環(huán)境，指導(dǎo)安裝或使用無障礙設(shè)施
|
按需提供
|
|
3
|
生活指導(dǎo)
|
指導(dǎo)腦卒中后遺癥肢體殘疾患者基本的肢體功能訓(xùn)練；完成進(jìn)食、穿脫衣物、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)，提高其日常生活活動(dòng)和社會適應(yīng)能力
|
按需提供
|
|
4
|
輔助器具使用指導(dǎo)
|
協(xié)助腦卒中后遺癥肢體殘疾患者適配、購買使用日常生活類、個(gè)人移動(dòng)類、學(xué)習(xí)交流類、防壓瘡類輔助器具以及假肢與矯形器，定期檢查所用輔助器具的完好性、安全性和可靠性
|
按需提供
|
|
5
|
專業(yè)康復(fù)服務(wù)
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務(wù)能力，按照《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版）》提供運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療
|
根據(jù)健康狀況和雙方約定確定頻次
|
|
6
|
家屬照護(hù)指導(dǎo)
|
向患者家屬普及殘疾預(yù)防與康復(fù)知識，指導(dǎo)家屬進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉或活動(dòng)
|
按需提供
|
|
四、其他服務(wù)
|
|
1
|
年度綜合健康體檢和健康評估
|
對診斷明確、病情平穩(wěn)的患者進(jìn)行一次綜合體檢和健康評估，對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整，體檢項(xiàng)目包括身高、體重、血壓、血常規(guī)、心電圖等項(xiàng)目
|
1次/年
|
|
2
|
中醫(yī)藥服務(wù)
|
根據(jù)居民健康狀況、需求和基層服務(wù)能力，有針對性地選擇中醫(yī)藥及適宜技術(shù)：如中成藥、湯劑、膏方、針灸、推拿、拔罐、刮痧、等藥物或非藥物療法，適當(dāng)配合西醫(yī)物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等
|
按需提供
|
|
3
|
心理疏導(dǎo)
|
針對不同年齡段、不同致殘情況提供心理支持和幫助
|
按需提供
|
附件
慢阻肺患者隨訪記錄表（參考樣表）
姓名： 住址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會（村）
|
隨訪日期
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
|
隨訪方式
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
|
管理級別和組別1
|
|
|
|
|
|
癥狀
|
1無癥狀
2咳嗽
3咳痰
4胸悶
5口唇紫紺
6下肢水腫
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
|
7呼吸困難
|
□
1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短
2.快步走或上樓時(shí)感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日?；顒?dòng)感氣短
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
□
1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短
2.快步走或上樓時(shí)感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日?；顒?dòng)感氣短
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
□
1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短
2.快步走或上樓時(shí)感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日?；顒?dòng)感氣短
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
□
1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短
2.快步走或上樓時(shí)感氣短
3.平地正常行走感氣短
4.日常活動(dòng)感氣短
5.靜息狀態(tài)下感氣短
|
|
肺功能
|
肺功能檢查2
|
FEV1/FVC: ????%
FEV1: ????%
檢查日期：? 年? 月? 日?
□無條件檢查
|
FEV1/FVC: ????%
FEV1: ????%
檢查日期：? 年? 月? 日?
□無條件檢查
|
|
體征
|
身高(cm)
|
|
|
|
|
|
體重(Kg)
|
|
|
|
|
|
其他
|
|
|
|
|
|
生
活
方
式指導(dǎo)
|
日吸煙量(支)
|
|
|
|
|
|
日飲酒量(兩)
|
|
|
|
|
|
運(yùn)動(dòng)
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
|
呼吸鍛煉3
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
|
心理調(diào)整
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
遵醫(yī)行為
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
服藥依從性
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
|
藥物不良反應(yīng)
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
|
此次隨訪分類4
|
1控制滿意2控制不滿意
|
1控制滿意2控制不滿意
|
1控制滿意2控制不滿意
|
1控制滿意2控制不滿意
|
|
用藥情況
|
藥物名稱1
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱2
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱3
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
其他藥物
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
過去一年是否
因本病住院
|
□否? □是
住院次數(shù)：?次?
|
□否? □是
住院次數(shù)：?次
|
□否? □是
住院次數(shù)：?次
|
□否? □是
住院次數(shù)：?次
|
|
轉(zhuǎn)診
|
機(jī)構(gòu)及科別：
原因：
|
機(jī)構(gòu)及科別：
原因：
|
機(jī)構(gòu)及科別：
原因：
|
機(jī)構(gòu)及科別：
原因：
|
|
下次隨訪日期
|
|
|
|
|
|
隨訪醫(yī)生簽名
|
|
|
|
|
填表說明：
1.管理級別根據(jù)患者評估分級情況填寫一級A/B、二級C/D。
2.肺功能檢查：A/B組患者每年1次，C/D組患者每半年1次，本項(xiàng)目提供檢查或患者自行就醫(yī)檢查結(jié)果均可填寫，建議保留檢查結(jié)果原始憑證或復(fù)印件。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有條件開展檢查勾選“無條件檢查”選項(xiàng)。
3.呼吸鍛煉包括呼吸保健操、縮唇呼吸、腹式呼吸等方法。
4.綜合患者整體健康狀況及CAT評分進(jìn)行判斷?；颊呔C合情況較好、CAT評分≤上次評分，或評分≤20分則視為“滿意”。
冠心病患者隨訪記錄表（參考樣表）
姓名： 住址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會（村）
|
隨訪日期
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
|
隨訪方式
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
|
癥狀
|
1無癥狀
2心慌
3胸口悶痛
4心絞痛
5呼吸困難
6心悸胸悶
7憋喘
8不能平臥
9下肢水腫
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
|
體征
|
血壓(mmHg)
|
|
|
|
|
|
體重(Kg)
|
|
|
|
|
|
心率
|
|
|
|
|
|
其他
|
|
|
|
|
|
生
活
方
式指導(dǎo)
|
日吸煙量(支)
|
|
|
|
|
|
日飲酒量(兩)
|
|
|
|
|
|
運(yùn)動(dòng)
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
|
攝鹽情況(克/天)
|
|
|
|
|
|
心理調(diào)整
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
遵醫(yī)行為
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
服藥依從性
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
1規(guī)律2間斷3不服藥□
|
|
藥物不良反應(yīng)
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
1無?2有 □
|
|
此次隨訪分類
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
|
用藥情況
|
藥物名稱1
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱2
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱3
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
其他藥物
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
下次隨訪日期
|
|
|
|
|
|
隨訪醫(yī)生簽名
|
|
|
|
|
腦卒中患者隨訪記錄表（參考樣表）
姓名： 住址： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居委會（村）
|
隨訪日期
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
年? 月? 日
|
|
隨訪方式
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
1門診2家庭3電話□
|
|
癥狀
|
1無癥狀
2口眼歪斜
3語言障礙
4半身不遂
5智力障礙
6全身乏力
7肌肉萎縮
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
□/□/□/□/□/□/□/□
|
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
其他：
|
|
體征
|
血壓(mmHg)
|
|
|
|
|
|
體重(Kg)
|
|
|
|
|
|
體質(zhì)指數(shù)
|
|
|
|
|
|
心率
|
|
|
|
|
|
其他
|
|
|
|
|
|
生
活
方
式指導(dǎo)
|
日吸煙量(支)
|
|
|
|
|
|
日飲酒量(兩)
|
|
|
|
|
|
運(yùn)動(dòng)
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
次/周
分鐘/次
|
|
飲食情況
|
規(guī)律飲食? /
|
規(guī)律飲食? /
|
規(guī)律飲食? /
|
規(guī)律飲食? /
|
|
清淡飲食? /
|
清淡飲食? /
|
清淡飲食? /
|
清淡飲食? /
|
|
健康教育
|
|
|
|
|
|
心理調(diào)整
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
遵醫(yī)行為
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
1良好2一般3差 □
|
|
服藥依從性
|
1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
|
1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
|
1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
|
1規(guī)律?2間斷?3不服藥□
|
|
服藥不良反應(yīng)
|
1無2有
|
1無2有
|
1無2有
|
1無2有
|
|
此次隨訪分類
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4.并發(fā)癥? □
|
|
用藥情況
|
藥物名稱1
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱2
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
藥物名稱3
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
其他藥物
|
|
|
|
|
|
用法用量
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
每日 次
|
每次 mg
|
|
下次隨訪日期
|
|
|
|
|
|
隨訪醫(yī)生簽名
|
|
|
|
|