一、政策背景
隨著人口老齡化進(jìn)程不斷加快，居民生活方式、生態(tài)環(huán)境等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病和死亡人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。據(jù)統(tǒng)計，我國慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%左右，導(dǎo)致的疾病費用負(fù)擔(dān)超過疾病總負(fù)擔(dān)的70%，社會各界對方便就醫(yī)配藥、減輕個人慢性病醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)的呼聲日趨強(qiáng)烈。2016年，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上，提出以人民為中心的“健康中國”建設(shè)理念，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)；對慢性病，要以高血壓、糖尿病等為突破口，加強(qiáng)綜合防控，強(qiáng)化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進(jìn)早診早治工作，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。鑒于大部分慢性病以門診治療為主，加強(qiáng)居民慢性病門診保障力度成為當(dāng)務(wù)之急。過去，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度重點保障的是居民大病住院。2009年開始，居民醫(yī)保保障范圍從住院向門診延伸，建立醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。但是，與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保門診保障水平仍然偏低，全省職工醫(yī)保門診平均報銷比例60%，居民醫(yī)保只有40%左右，區(qū)域之間差異較大，最高的達(dá)到70%，最低的只有10%。為此，不少參保居民選擇住院來解決醫(yī)保報銷問題，不但擠占了醫(yī)院住院床位，還造成了醫(yī)療資源的浪費。近年來，我省積極探索建立城鄉(xiāng)居民慢性病特殊（規(guī)定）病種門診保障政策。但是，各地做法不一致：一是慢病政策碎片化。部分市單建門診慢性病規(guī)定病種政策，部分市歸入門診特殊（規(guī)定）病種范圍。二是病種范圍不統(tǒng)一。各市門診特殊（規(guī)定）病種、慢性病病種數(shù)量、內(nèi)涵各不相同。三是藥店報銷不一致。部分市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員不能在藥店刷卡結(jié)算。四是治療范圍不健全，部分市設(shè)置了慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)保用藥范圍。為此，經(jīng)過多部門協(xié)商、組織專家論證、向社會廣泛征求意見，我們制定了建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度指導(dǎo)意見。
二、政策框架
（一）指導(dǎo)思想
高舉習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想偉大旗幟，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心，按照2019年國務(wù)院政府工作報告關(guān)于“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷”統(tǒng)一部署，落細(xì)落實省政府醫(yī)保領(lǐng)域相關(guān)民生實事要求，查補(bǔ)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診制度短板，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便城鄉(xiāng)居民慢性病患者配藥取藥，提升群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感、安全感。
（二）工作目標(biāo)
2019年，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度，慢性病病種數(shù)量不少于12種。城鄉(xiāng)居民參保人員可憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院電子處方到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定的醫(yī)保定點零售藥店刷卡購買慢性病病種相關(guān)藥品。全面建立和運行醫(yī)保慢性病藥品第三方配送服務(wù)機(jī)制。
（三）政策內(nèi)容
根據(jù)省政府民生實事要求，按照省市共建、同步推進(jìn)的思路，建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度，具體包括6個方面：
1.覆蓋范圍。
截止2019年4月底，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員3014萬人，職工醫(yī)保參保人員2297萬人。與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保門診保障水平偏低，區(qū)域之間差異較大。為此，慢性病門診保障制度主要覆蓋全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
2.病種范圍。
針對我省慢性病特點，確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種范圍，會同省衛(wèi)生健康委統(tǒng)一慢性病疾病內(nèi)涵、疾病名稱、疾病編碼。
（1）確定慢性病疾病范圍。采用“12+”模式，結(jié)合我省慢性病疾病譜，省里確定12種常見慢性??；各設(shè)區(qū)市在省定基礎(chǔ)上，可自行增補(bǔ)若干常見慢性病，報省局備案后實施。通過組織各設(shè)區(qū)市摸底調(diào)查，結(jié)合各地慢性病特點，上報20個常見病種。全省按照投票高低確定12種，包括：高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神?。?。
（2）統(tǒng)一慢性病疾病編碼。慢性病疾病編碼按照省衛(wèi)生健康委發(fā)布的疾病分類代碼執(zhí)行。為規(guī)范臨床診斷，省定12種慢性病疾病編碼范圍（診斷標(biāo)準(zhǔn)）由省衛(wèi)生健康委組織專家論證確定。各設(shè)區(qū)市自行增補(bǔ)慢性病的，可根據(jù)本地臨床診斷實際確定。
3.治療范圍。??
（1）按照基本醫(yī)保藥品目錄，確定全省統(tǒng)一的醫(yī)保慢性病常用藥品范圍。各設(shè)區(qū)市自行增補(bǔ)的慢性病病種相關(guān)藥品范圍，由各設(shè)區(qū)市自行確定，并報省里備案。
（2）鑒于目前部分市縣三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診城鄉(xiāng)居民不能報銷，群眾反響比較強(qiáng)烈。經(jīng)調(diào)研和征求意見，將慢性病門診治療擴(kuò)大到所有醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推進(jìn)慢性病門診保障制度與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，促進(jìn)“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”。
4.配藥管理。
（1）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方或浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺電子處方到當(dāng)?shù)刂付ǘc零售連鎖藥店購藥。省內(nèi)醫(yī)保定點的零售連鎖藥店，統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診服務(wù)指定藥店范圍。
（2）放寬慢性病門診配藥時限，根據(jù)病情需要，可將慢性病一次處方醫(yī)保用藥量從4周延長到12周。
（3）各設(shè)區(qū)市允許各級醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和指定藥店都可報銷城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診相關(guān)藥品費用。
（4）指定藥店購買相關(guān)慢性病藥品必須為省藥械采購平臺范圍內(nèi)醫(yī)保藥品，執(zhí)行省局統(tǒng)一確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
5.保障水平。
適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障待遇，合理設(shè)置門診起付線、報銷比例和封頂線，確保城鄉(xiāng)居民獲得感、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。
（1）為確保城鄉(xiāng)居民獲得感，在保證基金可承受前提下，適當(dāng)提高基層門診報銷比例?；鶎娱T診慢病醫(yī)療報銷比例不低于60%，其中，肺結(jié)核門診報銷比例不低于70%。基層設(shè)置起付線的，原則上不高于300元，實行按年累計計算（包括醫(yī)院和藥店）。二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢病門診待遇水平，由各設(shè)區(qū)市結(jié)合基金承受能力確定。
（2）考慮到目前已經(jīng)全面推開異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，經(jīng)調(diào)研和征求意見，這次政策調(diào)整明確城鄉(xiāng)居民長期異地居住人員慢性病可在居住地指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。同時，通過異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，加強(qiáng)長期異地居住人員門診費用監(jiān)管。
（3）指定藥店城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障待遇可參照二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。
6.藥品配送。
按照“保覆蓋、保供應(yīng)、保配送”的要求，通過公開談判，選擇若干家全省性醫(yī)藥連鎖藥店集團(tuán)作為第三方配送服務(wù)方。保覆蓋，要求每家集團(tuán)在每個縣市區(qū)至少有1個門店；保供應(yīng)，要求每家集團(tuán)在省集中采購平臺慢性病藥品范圍內(nèi)梳理出能提供覆蓋12種慢性病的常用藥品清單，并向社會公布，確保能提供清單范圍內(nèi)醫(yī)保慢性病藥品所有藥品；保配送，要求每家集團(tuán)在每個縣市區(qū)至少有1個門店能提供藥品配送上門服務(wù)。在“保覆蓋、保供應(yīng)、保配送”框架下，待文件出臺后，省局和各家集團(tuán)統(tǒng)一簽訂框架合作協(xié)議；各統(tǒng)籌區(qū)按照協(xié)議要求，對提供配送服務(wù)的門店開展患者滿意度、送藥時效性、配送安全、配送員資質(zhì)等方面監(jiān)管。